畢振云++李寶棟++劉景峰++齊策

[摘要] 目的觀察急性期甲潑尼龍結合緩解期IFN-β治療復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥（RRMS）的療效。方法84例RRMS患者，隨機分為觀察組及對照組，每組各42例。觀察組在急性期采用甲潑尼龍沖擊療法（MPPT）治療，緩解期采用IFNβ-lb治療；對照組在急性期采用MPPT治療，緩解期注射0.9%氯化鈉溶液。觀察兩組急性期療效、不同時期的復發(fā)率、Kurtzke擴展殘疾狀況量表（EDSS）評分、磁共振（MRI）腦部病灶數(shù)量和體積及IFNβ-lb的不良反應。結果急性期MPPI，治療的84例患者，總有效率達97.62%。觀察組兩年總復發(fā)率（31.71%）低于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）；觀察組第2年復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且觀察組第2年復發(fā)率低于第1年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。第2年末_初始EDSS評分，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。O～12個月和0～24個月，觀察組MRI頭部病灶數(shù)量和體積均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論對于RRMS患者，采用急性期MPPT結合緩解期IFN-β治療可取得較好的療效。

[關鍵詞] 甲潑尼龍；干擾素β；復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥

中圖分類號：R543.5；R977.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2015）03-0180-03

多發(fā)性硬化（MS）是最常見的一種中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病。本病急性活動期中樞神經(jīng)白質有多發(fā)性炎性脫髓鞘斑，陳舊性病變則由于膠質纖維增生而形成鈣化斑，以多發(fā)病灶及緩解與復發(fā)交替為特點，好發(fā)于視神經(jīng)、脊髓和腦干。復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（RRMS）是MS80 010 MS的最常見病程類型，80%MS患者發(fā)病初期為本類型，常有緩解和復發(fā)交替，不留或僅留下輕微后遺癥。MS反復發(fā)作后易造成神經(jīng)功能缺失，已成為青壯年致殘的重要原因。目前，MS尚不能完全治愈，其治療主要分為急性期大劑量激素沖擊治療和緩解期疾病修正治療（DMT）兩個部分，其中，DMT藥物的臨床使用均有一定的不良反應。本文以急性期應用甲潑尼龍結合緩解期應用干擾素-β（IFN-β）治療復發(fā)緩解型多發(fā)性硬化癥觀察臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2010年6月至2012年6月收治的84例RRMS患者，隨機分為觀察組及對照組，每組各42例。納入研究對象根據(jù)McDonald等報道的診斷標準確診，患者治療前均進行磁共振（MRI）檢查。觀察組男16例，女26例，年齡21～58歲，平均（33.61+8.32）歲，治療前Kurtzke擴展殘疾狀態(tài)量表評分為（4.25+1.52）分；對照組男17例，女25例，年齡19～55歹，平均（32.58±8.01）歲，治療前Kurtzke擴展殘疾狀態(tài)量表評分為（4.21+1.57）分。參加研究的兩組患者均簽署了知情同意書。兩組患者在年齡、性別、病程和殘疾狀態(tài)量表評分（EDSS）上差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

1.2 方法：對照組：急性期采用甲潑尼龍lg/d，加入0.9%氯化鈉溶液500ml中緩慢靜脈滴注，3～4h完成，連用3d，然后改為口服500、240、120、60、15mg，每天一次，每個劑量服用3d，最后減到5mg/d，28天為一個療程。如果第一次大劑量沖擊治療3～5d后緩解不滿意，可再次沖擊治療。緩解期注射0.9%氯化鈉溶液500ml，隔日一次。觀察組：急性期采用甲潑尼龍沖擊療法（MPPT）治療，方法同對照組。在急性期癥狀消失15～30d起，緩解期給予IFNβ-lb肌內(nèi)注射，250μg/次，隔日一次，治療兩年。門診.及電話定期

兩組RRMS患者隨訪時間9～22個月不等，觀察兩組RRMS患者急性期甲潑尼龍療效，統(tǒng)計兩組RRMS患者的復發(fā)率、Kurtzke擴展殘疾狀況量表（EDSS）評分及磁共振（MRI）腦部病灶數(shù)量和體積，并觀察IFNβ-lb相關的藥物不良反應。

急性期療效判定標準：速效：臨床癥狀3～5d內(nèi)迅速恢復者；顯效：主要臨床癥狀6～15d內(nèi)恢復者；有效：主要臨床癥狀16～30d內(nèi)恢復者；無效：30d內(nèi)主要臨床癥狀無明顯恢復者?？傆行б凰傩?顯效+有效。

1.3 統(tǒng)計學處理：應用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，各組計量資料用（ ±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用X2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急性期MPPT療效：急性期MPPT治療的84例患者中速效49例（58.33%）；顯效19例（22.62%）；有效14例（16.67%）；無效2例（2.38%）。急性期治療總有效率為80.95%。

2.2 不良反應：觀察組42例患者在兩年的IFNβ-lb治療過程中，其中l(wèi)例患者出現(xiàn)較嚴重的上呼吸道感染癥狀，于用藥后5個月放棄治療。3例患者注射部位出現(xiàn)輕微的發(fā)紅、腫脹、疼痛等局部反應，但均為輕度反應，隨著用藥時間的延長，癥狀自動緩解，未影響繼續(xù)治療。

2.3 患者的復發(fā)率比較：兩組第1年復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組兩年總復發(fā)率（31.71%）低于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）；觀察組第2年復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；且觀察組第2年復發(fā)率低于第1年，差異有統(tǒng)計學意義（x²=4.56，P<0.05）。

2.4 患者的EDSS評分比較：觀察組EDSS評分與對照組比較，增長趨勢明顯降低。初始、第1年末一初始，兩組EDSS評分差異無統(tǒng)計學意義（t=0.12，0.09，P>0.05）；第2年末初始觀察組EDSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.93，P<0.01）。見表2。endprint

2.5 兩組復發(fā)患者的頭部MRI比較：復發(fā)人群中，觀察組頭部病灶數(shù)量和體積與對照組比較，下降趨勢更明顯。0～12個月和0～24個月，觀察組頭部病灶數(shù)量和體積均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

MS是發(fā)生在人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種自身免疫疾病，主要由T細胞介導，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質脫髓鞘病變?yōu)樘卣?。RRMS疋MS的最常見類型，多次復發(fā)后出現(xiàn)不可逆性功能障礙進展。RRMS主要的治療方法是急性期大劑量激素沖擊治療，縮短MS急性期的持續(xù)時間，促進病情恢復。緩解期DMT治療，以降低疾病復發(fā)率、減少腦和脊髓新增病灶數(shù)目、減緩疾病進展及改善患者的遠期預后。目前對MS的治療，臨床上對急性期患者多采用大劑量甲潑尼龍沖擊療法，靜脈注射甲潑尼龍目前被作為A級推薦進行治療。本文顯示，急性期MPPT治療的84例患者，總有效率達80.95%。

甲潑尼龍沖擊治療主要用于急性發(fā)作期的癥狀緩解，但不能有效地防止復發(fā)和阻止MS的進展。IFNβ免疫抑制劑可以在一定程度上減少MS復發(fā)和防止進展。IFNβ包括兩種：IFNβ-la和IFNβ-lb，兩者均屬于基因重組產(chǎn)品。IFNβ-lb治療RRMS的機制主要與抑制IFN-γ表達從而下調(diào)自身免疫應答相關，包括：（1）抑制抗原呈遞作用，減輕炎性反應；（2）促使Thl、Th2細胞恢復平衡，減少促炎細胞因子分泌，從而抑制炎性反應；（3）減輕血腦屏障的破壞；（4）直接誘導T細胞凋亡。本文顯示，觀察組兩年總復發(fā)率（31.71%）低于對照組（71.43%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；觀察組第2年復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），說明IFNβ-lb干預可減少MS復發(fā)。觀察組第2年復發(fā)率低于第1年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明隨著治療時間的延長療效更明顯。

在臨床評價指標中，MRI檢查具有客觀反映病灶數(shù)量和體積的特點，是MS臨床診斷和療效判斷的金指標，同時對治療效果的敏感性明顯高于其他評價指標。本文觀察MRI腦部病灶數(shù)量和體積發(fā)現(xiàn)，復發(fā)人群中，觀察組腦部病灶體積與數(shù)量下降趨勢明顯。0～12個月和0～24個月，觀察組腦部病灶體積和數(shù)量均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時RRMS患者的EDSS評分顯示，第2年末 初始觀察組EDSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。提示IFNβ-lb對頭部病灶的抑制作用較明顯，減少患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶數(shù)量并防止原有病灶的擴大，同時延緩MS引起的功能障礙的惡化。所有研究都不同程度地報道了IFNβ治療過程中出現(xiàn)的不良反應，多發(fā)生在療程早期。其中流感樣癥狀及注射部位的反應最為常見，注射部位反應的發(fā)生以皮下注射更為常見，均較輕微，患者均能耐受，沒有注射部位壞死的報告，并不影響藥物的應用。本文發(fā)現(xiàn)，觀察組42例患者在兩年的IFNβ-lb治療過程中，1例患者因出現(xiàn)較嚴重上呼吸道感染癥狀，于用藥后5個月退出治療。3例患者注射部位出現(xiàn)輕度局部反應，隨著用藥時間的延長，癥狀自動緩解，未影響繼續(xù)治療。

綜上所述，IFNβ-lb可降低MS復發(fā)率，減少患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶數(shù)量并防止原有病灶的擴大，延緩MS引起的功能障礙的進展等。對于RRMS，在急性發(fā)作時采用MPPT療法，緩解期采用IFNβ-lb預防復發(fā)，是較好的治療方案。endprint