郭美群

[關(guān)鍵詞]擴(kuò)張型心肌?。恍牧λソ撸慌R床分析

中圖分類號：R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1009-816X（2015）03-0229-02

擴(kuò)張型心肌?。╠ilated cardionyopathy，DCM）是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該病較為常見，常并發(fā)心律失常，預(yù)后差，確診后5年死亡率達(dá)50%，故早期確診，盡早合理的干預(yù)治療，預(yù)防病情惡化及預(yù)防猝死至關(guān)重要。為提高對本病的認(rèn)識，現(xiàn)將本院收治的31例DCM患者的臨床特點(diǎn)及療效總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選本院2011年1月至2013年12月期間收治的31例DCM患者，其中男20例，女11例，年齡39～62歲，平均（44.32±11.52）歹，病程3～30個(gè)月。所有患者中無心力衰竭臨床癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)確診為6例（19.35%），有心力衰竭臨床癥狀而確診為25例（80.65%）。參照1999年全國心肌炎心肌病專題研討會(huì)共識確立納入標(biāo)準(zhǔn)，診斷DCM依據(jù)：①有心力衰竭臨床表現(xiàn)，如氣急，甚至端坐呼吸、水腫或肝臟大，奔馬律等；②心臟擴(kuò)大、心室收縮功能減低，射血分?jǐn)?shù)≤40%；③心臟擴(kuò)大：心胸比值>0.5，超聲心動(dòng)圖示全心擴(kuò)大，左心室擴(kuò)大明顯，左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；④入選前未給予系統(tǒng)的抗心力衰竭治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種病因明確的器質(zhì)性心臟病，如病毒性心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、先天性心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退性心臟病、肺源性心臟病和惡性腫瘤等。其中并發(fā)高血壓病10例，并發(fā)糖尿病為6例，并發(fā)心房顫動(dòng)14例，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于35%有12例（38.71%），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）>60mm有15例（48.39%）。

1.2 方法：采用PHILIPS系列iE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，用美國雅培公司AXSYM全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀及其試劑檢測血漿B型尿鈉肽（BNP）。入選患者曾有心力衰竭臨床癥狀者均給予利尿劑、硝酸酯類治療。排除禁忌證者均給于ACEI、β-受體阻滯劑治療，經(jīng)上述治療后心力衰竭癥狀仍無法緩解者，給予強(qiáng)心藥物治療，根據(jù)心力衰竭癥狀、血壓、體重、胸腔積液、浮腫等調(diào)整治療方案。適于心臟再同步治療（CRT）、心臟再同步化并植入心臟復(fù)律除顫器（CRT-D）治療建議相應(yīng)治療。隨訪6至24個(gè)月后，復(fù)查超聲心電圖、血BNP、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù)，進(jìn)行治療前后對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用（ ±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者給予利尿劑、ACEI、β-受體阻滯劑、硝酸脂類或強(qiáng)心藥治療，大部分患者心力衰竭臨床癥狀均能很快得到緩解，并維持長期治療有效。治療6～24個(gè)月后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可見LVEF、心功能分級、血BNP、心率、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，P<0.01）。LVEDD有所改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。另14例心房顫動(dòng)患者接受華法林抗凝為11例，控制INR在2.0～3.0。符合CRT適應(yīng)證者有5例，其中2例置入CRT治療，其中2例同時(shí)符合ICD適應(yīng)證則置入CRT-D。有2例在隨訪期間發(fā)生心跳驟停搶就無效死亡。

3 討論

DCM是一個(gè)排除性診斷，即排除其他特異性原因造成的心臟擴(kuò)大，心功能不全，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可做出診斷。擴(kuò)張型心肌病預(yù)后差，確診后5年死亡率達(dá)50%，故早期確診，及時(shí)干預(yù)治療，預(yù)防病情惡化及預(yù)防猝死至關(guān)重要。

本文提示，DCM患者經(jīng)合理藥物治療6～24個(gè)月后，可見LVEF、心功能分級、血BNP、心率、6分鐘步行試驗(yàn)等參數(shù)明顯改善。LVEDD改善不明顯，考慮與心肌細(xì)胞外基質(zhì)重塑、心肌纖維化、心室心肌細(xì)胞已發(fā)生重構(gòu)等因素有關(guān)，但治療療程尚短，可進(jìn)一步跟蹤觀察。

DCM，臺(tái)療原則是保護(hù)心肌代償能力、糾正心力衰竭、控制心律失常和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，阻止或延緩病情進(jìn)展、提高生存率。其中對緩解心力衰竭癥狀及改善預(yù)后最為關(guān)鍵。依據(jù)本文31例DCM患者觀察分析，有如下體會(huì)：（1）保持正常休息，適當(dāng)活動(dòng)，避免呼吸道感染，心力衰竭時(shí)低鹽飲食，控制輸液量。（2）糾正心力衰竭和控制心律失常。有心力衰竭癥狀者，終身服用利尿劑。所有患者若無禁忌證，均應(yīng)使用ACEI、β-受體阻滯劑藥物，有效拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素‘血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)，藥物需要小劑量，逐漸遞增，緩慢達(dá)到目標(biāo)劑量。上述治療后仍有癥狀者，可加用強(qiáng)心藥。（3）有心房顫動(dòng)、附壁血栓形成或栓塞史者需要抗凝治療。（4）對于經(jīng)充分藥物治療后NYHA心功能分級為Ⅲ或非臥床Ⅳ級的患者，寬QRS波患者需要CRT，其治療適應(yīng)證LVEF≤35%；左束支阻滯QRS波≥120ms，非左束支阻滯QRS波≥150ms；預(yù)期有質(zhì)量的壽命在1年以上。目前隨著起搏器技術(shù)的不斷進(jìn)展，對于規(guī)范藥物治療效果仍欠佳的患者，CRT/D是非藥物治療的主要手段，近幾年以來多個(gè)循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)，對于中重度心力衰竭患者CRT/D治療可減少因心力衰竭再次住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，減少死亡率。本文中植入CRT/D有4例，占12.9%，比例較高，顯示了目前器械治療的地位。2013年歐洲最新CRT指南可見植入CRT適應(yīng)證較前放寬，心功能Ⅱ級亦歸入適應(yīng)證里，器械治療重要性及有效性得到進(jìn)一步公認(rèn)。（5）嚴(yán)重心力衰竭內(nèi)科治療無效的患者可考慮心臟移植。endprint