王文++隋輝++陳偉偉

1 背景

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，控制高血壓是心腦血管病預(yù)防的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。為適應(yīng)新醫(yī)改的需求，為高血壓基層管理提供技術(shù)支持，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司支持下，國(guó)家心血管病中心和中國(guó)高血壓聯(lián)盟對(duì)2009年基層版高血壓指南進(jìn)行修訂，并更名為《中國(guó)高血壓基層管理指南（2014修訂版）》（簡(jiǎn)稱指南）。指南修訂根據(jù)我國(guó)國(guó)情和高血壓的特點(diǎn)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合的方針，遵循證據(jù)與實(shí)踐相結(jié)合的原則，力求簡(jiǎn)明扼要，便于基層操作。

2 指南特點(diǎn)

2014年修訂版指南有以下特點(diǎn)：

2.1 體現(xiàn)政府部門和專業(yè)團(tuán)體共同主辦的特點(diǎn).衛(wèi)計(jì)委疾病預(yù)防控制局和基層衛(wèi)生司、國(guó)家心血管病中心和高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）聯(lián)合主辦，體現(xiàn)政府對(duì)基層高血壓管理的主導(dǎo)作用和專業(yè)團(tuán)體對(duì)高血壓防治的重視。政府和專業(yè)團(tuán)體聯(lián)合修訂和發(fā)布，有利于指南的推廣和執(zhí)行。

2.2 突出國(guó)情特點(diǎn)：我國(guó)是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療資源不平衡。高血壓的檢查項(xiàng)目和治療藥物的推薦不搞一刀切。如高血壓藥物治療中推薦范圍寬，有幾分錢一片的降壓藥，也有幾元錢一片的，根據(jù)患者病情和意愿，選擇適合患者的降壓藥。

2.3 明確我國(guó)腦卒中高發(fā)的特點(diǎn)：根據(jù)CHIEF研究數(shù)據(jù)分析，目前我國(guó)高血壓患者發(fā)生腦卒中和心肌梗死人數(shù)的比值仍是5：1，而西方國(guó)家的比值是1：1。明確我國(guó)高血壓治療的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中。對(duì)預(yù)防卒中而言，重要的是降低高血壓患者的血壓水平。我們不能盲目照搬西方國(guó)家的指南，應(yīng)執(zhí)行中國(guó)自己的指南。

2.4 采用中國(guó)高血壓的證據(jù)：1987年以來(lái)，我國(guó)進(jìn)行了一系列抗高血壓臨床試驗(yàn)，并獲得良好的結(jié)果，為指南的修訂提供了有力的證據(jù)。如Syst-China、STONE、CINT等證實(shí)鈣拮抗劑治療高血壓患者，可明顯減少腦卒中等事件；FEVER研究表明鈣拮抗劑聯(lián)合利尿劑，比利尿劑進(jìn)一步降低腦卒中事件；CHIEF研究證實(shí)，初始用小劑量聯(lián)合治療可顯著改善血壓控制率CSPPT試驗(yàn)提示依那普利/葉酸比單用依那普利可降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)；PATS研究表明吲達(dá)帕胺治療，可明顯減少腦血管病后患者的卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3 《中國(guó)高血壓基層管理指南》更新和強(qiáng)調(diào)的要點(diǎn)如下

3.1 高血壓的檢出加強(qiáng)血壓測(cè)量，把高血壓患者從人群中檢測(cè)出來(lái)，提高高血壓知曉率。

高血壓的檢出是提高人群高血壓知曉率、治療率和控制率（“三率”）的第一步；高血壓通常無(wú)自覺(jué)癥狀，但可以使患者發(fā)生心、腦、腎等器官損害，導(dǎo)致腦卒中或心肌梗死事件，甚至死亡，故俗稱“無(wú)聲殺手”；只有檢出高血壓，早期預(yù)防與治療，才能保護(hù)心腦腎靶器官，降低心血管事件的發(fā)生。因此，高血壓的檢出非常重要。對(duì)普通人群，尤其是易患人群應(yīng)加強(qiáng)高血壓篩查。

目前，仍以診室血壓作為高血壓診斷的依據(jù)。有條件的應(yīng)同時(shí)積極采用家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓。家庭血壓≥135/85mmHg；動(dòng)態(tài)血壓白天≥135/85mmHg，或24小時(shí)平均值≥130/80mmHg為高血壓診斷的閾值。因汞會(huì)對(duì)環(huán)境造成污染，故應(yīng)積極推薦使用經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動(dòng)（電子）血壓計(jì)。

3.2 高血壓的治療：

3.2.1 高血壓是一種心血管綜合征，對(duì)患者要進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)心血管危險(xiǎn)度來(lái)決定治療措施。對(duì)初診患者通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查及各項(xiàng)輔助檢查，找出影響預(yù)后的因素；根據(jù)患者血壓水平、并存的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、伴發(fā)的臨床疾患進(jìn)行危險(xiǎn)分層。在強(qiáng)調(diào)降壓的同時(shí)，考慮患者總體心血管危險(xiǎn)，綜合干預(yù)其它危險(xiǎn)因素和臨床疾患，尤其對(duì)吸煙、高膽固醇血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)；對(duì)高血壓伴糖尿病、冠心病、腦血管病、腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)治療地要關(guān)注高血壓患者心率增快對(duì)心血管事件的影響。

3.2.2 降壓目標(biāo)：高血壓治療基本目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡總危險(xiǎn)。目標(biāo)血壓.一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（≥65歲）高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以再適當(dāng)降低。血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間在患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。治療2～4周，評(píng)估血壓是否達(dá)標(biāo)，如達(dá)標(biāo)，則維持治療加未達(dá)標(biāo)，及時(shí)調(diào)整用藥方案。對(duì)治療耐受性差或高齡老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.2.3 長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改善是高血壓治療的基石，合理使用降壓藥是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，兩者缺一不可；高血壓確診后，應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物治療（生活方式干預(yù)），消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到控制高血壓以及減少其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。非藥物治療有明確的輕度降壓效果，如肥胖者體重減輕lOkg收縮壓可下降5～20mmHg；膳食限鹽（食鹽<6克/日），收縮壓可下降2～8mmHg；規(guī)律運(yùn)動(dòng)和限制飲酒均可使血壓下降。限鹽是預(yù)防治療高血壓重要而有效的措施。

3.2.4 高血壓的藥物治療：高血壓初步診斷后，所有患者均立即采取治療性生活方式干預(yù)，根據(jù)危險(xiǎn)分層啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)。高?；颊邞?yīng)立即啟動(dòng)降壓藥治療沖危、低?；颊呖煞謩e隨訪1個(gè)月、3個(gè)月，多次測(cè)量血壓仍≥140和/或≥90mmHg，啟動(dòng)降壓藥治療。根據(jù)患者血壓水平和危險(xiǎn)程度，確定治療方案。

五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇，醫(yī)生要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)患者的具體情況選藥；降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。

常用的降壓藥物主要有以下五類：鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、噻嗪類利尿藥（D）、β-受體阻滯劑（BB）。5類降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物[9]。如有必要，還可以選擇a-受體阻滯劑和其它降壓藥。根據(jù)國(guó)家基本藥物制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)治療的原則。

①CCB：二氫吡啶類鈣拮抗劑無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件放推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑。適用于大多數(shù)類型的高血壓，尤對(duì)老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其它4類藥聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)伴有心力衰竭或心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，少數(shù)患者可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等副作用。

②ACEI：降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等副作用，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

③ARB釋壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；適用于1～2級(jí)高血壓，尤對(duì)高血壓合并左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于ACEI引起的咳嗽而不能耐受者。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。

④D：降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1～2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤對(duì)老年高血壓、心力衰竭患者有益。是難治性高血壓治療的基礎(chǔ)藥物。可與ACEI或ARB、鈣拮抗劑合用。小劑量噻嗪類利尿劑基本不影響糖脂代謝。大劑量利尿劑對(duì)血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意定期檢查血鉀、血糖及尿酸。痛風(fēng)為禁忌證。

⑤β-受體阻滯劑：降壓作用明確，小劑量適用于高血壓伴心肌梗死后、冠心病心絞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率80次/分及以上）的1～2級(jí)高血壓。對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用。可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。對(duì)哮喘及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺氣腫、糖耐量異常者或運(yùn)動(dòng)員。大劑量長(zhǎng)期使用對(duì)糖脂代謝的影響，高選擇性β-受體阻滯劑對(duì)糖脂代謝影響不大。注意支氣管痙攣、心動(dòng)過(guò)緩等副作用；不要突然停藥，以免發(fā)生撤藥綜合征。

⑥固定低劑量復(fù)方制劑：為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性。我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，可作為基層（尤其對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)）降壓藥的一種選擇，復(fù)方制劑有復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等。使用固定復(fù)方制劑時(shí)，要掌握其組成成分的禁忌證和可能的不良反應(yīng)。

血壓達(dá)標(biāo)的主要措施盡量使用長(zhǎng)效藥盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。

①建議血壓水平<160/lOOmmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；

②對(duì)血壓水平≥160/lOOmmHg，或血壓水平高于目標(biāo)血壓20/lOmmHg的高?；颊?，可起始用小劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。

優(yōu)先推薦以下6種聯(lián)合方案：a、二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI；b、二氫吡啶鈣拮抗劑和ARB；c、A-CEI和小劑量噻嗪類利尿劑；d、ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；e、二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量噻嗪類利尿劑；f二氫吡啶鈣拮抗劑和小劑量β受體阻滯劑；

降壓藥聯(lián)合是指不同種類藥物的組合，避免同種類降壓藥的聯(lián)合。推薦的三種藥聯(lián)合方案為：二氫吡啶鈣拮抗劑和ACEI（或ARB）和小劑量噻嗪類利尿劑。一般不主張ACEI與ARB聯(lián)合使用治療普通高血壓。

3.3 隨訪管理；長(zhǎng)期隨訪，了解降壓效果和不良反應(yīng)。根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)確定隨訪管理級(jí)別，推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化管理。血壓達(dá)標(biāo)者每3個(gè)月隨訪1次，未達(dá)標(biāo)者每2～4周隨訪一次血壓未達(dá)標(biāo)的，及時(shí)調(diào)整治療措施，可增加原用藥的劑量，或加用小劑量其它種類降壓藥，或開(kāi)始聯(lián)合治療或復(fù)方制劑。高血壓基層管理流程詳見(jiàn)圖1。該流程既考慮到高血壓患者的總心血管風(fēng)險(xiǎn)，有綜合評(píng)估、綜合干預(yù)的理念，又考慮到血壓達(dá)標(biāo)是治療的基本目標(biāo)，簡(jiǎn)化了隨訪程序?？傮w上有利于基層醫(yī)生對(duì)高血壓的管理。

3.4 加強(qiáng)高血壓患者教育，強(qiáng)調(diào)高血壓患者的自我管理，鼓勵(lì)開(kāi)展家庭自測(cè)血壓，提高治療的依從性。對(duì)公眾、高血壓易患人群進(jìn)行健康教育，預(yù)防、延緩高血壓的發(fā)生。

總之，高血壓防控是社會(huì)系統(tǒng)工程，需要政府、學(xué)會(huì)（專家）、基層共同努力。廣大基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，提高高血壓“三率”的關(guān)鍵在基層。指南發(fā)布后，主辦單位計(jì)劃2015年～2017年在社區(qū)和農(nóng)村開(kāi)展第二屆燎原計(jì)劃，推廣落實(shí)指南。