韓雅玲

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老年冠心病患者的介入治療

韓雅玲

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽(yáng) 110016）

冠心病是目前中國(guó)老年人心臟病住院和死亡的第一位原因。由于年齡因素及合并其他慢性疾病，老年冠心病患者的治療往往更加困難。隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，越來(lái)越多的老年患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，且取得了很好的療效。本期專(zhuān)欄所刊登的文章重點(diǎn)向大家介紹了我國(guó)老年急性心肌梗死和慢性完全閉塞病變等危重冠心病患者介入治療方面的進(jìn)展，以及血管內(nèi)超聲在老年冠心病患者介入診治中的應(yīng)用。因此，老年危重冠心病患者可以從介入治療中受益。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；老年人；冠心??；急性心肌梗死；慢性完全閉塞；血管內(nèi)超聲

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，人們的平均壽命在延長(zhǎng)。目前，我國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多的國(guó)家，也是人口老齡化發(fā)展速度最快的國(guó)家之一。在影響老年人健康的要素中，心血管疾病以其居高不下的發(fā)病率、排名第一的高死亡率成為不可忽視的重要原因。其中，冠心病是老年患者致死和致殘的主要原因，冠心病致死的患者中＞65歲的老年人占80%，而＞85歲的老年人中50%死于冠心病[1]。

老年冠心病患者癥狀不典型、診斷延誤、常合并其他心血管（如心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜疾病等）或非心臟疾病、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重、手術(shù)難度大、并發(fā)癥和病死率高，故傳統(tǒng)方法多運(yùn)用藥物來(lái)進(jìn)行保守治療。近10余年來(lái)隨著操作技術(shù)的發(fā)展與經(jīng)驗(yàn)的積累，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）已經(jīng)成為對(duì)老年冠心病患者進(jìn)行治療較為有效的方法之一，從改善冠狀動(dòng)脈供血及心泵功能的需要出發(fā)，老年人可以從PCI中受益更多[2,3]。但是，既往多數(shù)關(guān)于PCI的臨床研究均將＞80歲及合并多種疾病、冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜的老年患者排除在外，因此，收集并總結(jié)“真實(shí)世界”臨床實(shí)踐中老年冠心病患者PCI的相關(guān)數(shù)據(jù)，將對(duì)其治療策略的選擇及預(yù)后的判斷具有重要意義。

1 老年急性心肌梗死患者的介入治療

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）在老年患者中的病死率明顯提高，與≤45歲的中青年患者相比，＞65歲老年AMI患者的死亡率升高5～15倍[4]。China PEACE研究顯示，我國(guó)老年AMI的死亡率具有性別差異，與同年齡段的男性患者相比，＜60、60～69、70～79和≥80歲的女性患者的死亡率分別是其2.20、2.21、1.37和1.15倍[5]，表明老年AMI患者死亡率性別分布與非老年人不一致，具有隨年齡增長(zhǎng)死亡率的性別差異逐步縮小的特點(diǎn)。國(guó)內(nèi)既往研究多著重于男性冠心病患者的臨床表現(xiàn)及PCI術(shù)特點(diǎn)，但是缺乏不同年齡階段女性患者的相關(guān)研究報(bào)道。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院周鶴等[6]為探討ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）行急診PCI的老年女性患者臨床及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)，回顧分析了2006年至2012年連續(xù)收入該中心的首次診斷為STEMI并接受急診PCI術(shù)的女性患者366例，分析結(jié)果顯示，與非老年組女性患者相比，老年女性組患者糖尿病發(fā)生率和空腹血糖值均顯著升高，吸煙者的比例和腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）顯著降低，冠狀動(dòng)脈三支病變發(fā)生率顯著增加（分別為27.7%和38.4%，＝0.043），靶血管為左前降支的概率顯著降低，說(shuō)明不同年齡階段的女性STEMI患者具有不同的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)，老年女性STEMI患者較非老年女性患者冠狀動(dòng)脈病變更為復(fù)雜、合并糖尿病和腎功能不全的比率更高。由此提醒臨床醫(yī)師對(duì)老年女性患者完成介入治療時(shí)要更加注意控制對(duì)比劑的用量，防止對(duì)比劑誘發(fā)的急性腎損傷（contrast-induced acute kindey disease，CIAKI）發(fā)生。該組STEMI病例總的住院病死率為2.19%，其中老年女性與非老年女性分別為2.37%和1.94%（＞0.05），與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的男性STEMI接受急診PCI患者的住院死亡率相似，說(shuō)明在技術(shù)成熟的心臟中心，女性老年STEMI患者經(jīng)過(guò)PCI術(shù)可取得較好的近期效果。

AMI患者常合并心功能不全，此類(lèi)患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及低血壓狀態(tài)，極易導(dǎo)致腎血流灌注不良，從而會(huì)增加CIAKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[7]。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院王雅等[8]為探討不同年齡對(duì)AMI患者急診PCI術(shù)后發(fā)生CIAKI的影響，回顧分析2006年2月至2012年9月期間在該中心住院的AMI且急診行PCI的患者1 685例，發(fā)現(xiàn)≥60歲組患者CIAKI發(fā)病率高于＜60歲組患者；年齡、既往心肌梗死病史和對(duì)比劑應(yīng)用劑量是CIAKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素；術(shù)后3年隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，≥60歲組患者的累計(jì)全因死亡率和心源性死亡率均明顯高于＜60歲組患者，提示臨床醫(yī)師應(yīng)慎重判定高齡AMI患者PCI的適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估患者心、腎功能，術(shù)中盡量減少對(duì)比劑使用劑量，以預(yù)防高齡AMI患者CIAKI的發(fā)生。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intra aortic balloon pump，IABP）作為改善左心室功能的重要輔助方式，在AMI合并心源性休克救治等方面已得到廣泛應(yīng)用[9]，但應(yīng)用新型直接凝血酶抑制劑比伐盧定作為術(shù)中抗凝劑的情況下，IABP聯(lián)合PCI的AMI患者是否獲益至今尚無(wú)定論。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院張艷等[10]回顧分析了2013年1月至2015年9月在該中心接受IABP聯(lián)合PCI的老年AMI患者92例，發(fā)現(xiàn)比伐盧定組患者住院期間血小板數(shù)量下降幅度較肝素組明顯降低，出血事件發(fā)生率有降低趨勢(shì)，30d和1年隨訪(fǎng)時(shí)兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率無(wú)差異，說(shuō)明老年AMI患者PCI術(shù)中應(yīng)用比伐盧定作為抗凝劑，對(duì)IABP輔助下AMI患者是安全有效的。

2 老年慢性完全閉塞病變冠心病患者的介入治療

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是PCI最難攻克的堡壘。老年CTO患者由于存在的冠心病危險(xiǎn)因素較多、病史較長(zhǎng)，以及慢性反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)建立，CTO病變表現(xiàn)更為復(fù)雜，增加了PCI的難度[11]。有關(guān)我國(guó)老年CTO患者的臨床、CTO病變特點(diǎn)以及PCI的報(bào)道較少。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院張劍等[12]為探討老年CTO患者的臨床和PCI特點(diǎn)，回顧性分析該中心15年間的連續(xù)CTO病變行PCI術(shù)的病例3 957例，發(fā)現(xiàn)臨床特點(diǎn)上老年CTO患者中女性患者、高血壓和心力衰竭比例，以及CCU住院天數(shù)和總住院天數(shù)均高于非老年CTO病變對(duì)照組；病變特點(diǎn)上老年CTO患者多支病變和左主干、回旋支CTO比例、絕對(duì)性CTO、刀切狀CTO、長(zhǎng)度≥15mm、直徑≤2.5mm及橋側(cè)支CTO病變的比例均高于對(duì)照組；治療結(jié)果上老年組CTO靶血管PCI成功率和完全血運(yùn)重建的比例均低于對(duì)照組，提示老年CTO病變患者存在臨床高風(fēng)險(xiǎn)、且病變復(fù)雜程度高的特點(diǎn)，增加了介入治療的難度，應(yīng)引起PCI術(shù)者的高度重視。

正如上述研究所示，老年CTO患者病變復(fù)雜程度高，通常并存重要器官衰竭等情況，對(duì)外科開(kāi)胸搭橋手術(shù)耐受性差。隨著新器械的研發(fā)和技術(shù)的不斷提高，尤其是逆向介入治療技術(shù)的出現(xiàn)，使得老年人CTO病變的PCI成功率得到了較大幅度的提高[13]。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院董海等[14]為探討老年CTO患者逆向介入的安全性和有效性，回顧分析了該中心2004年1月至2015年5月收治、并接受逆向介入治療的老年CTO患者119例，老年組和非老年對(duì)照組實(shí)施逆向PCI的成功率、以及急性冠狀動(dòng)脈閉塞、支架脫落等圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況間均無(wú)差異，說(shuō)明對(duì)老年CTO患者行逆向介入治療安全、有效，為老年CTO患者的PCI提供了一種理想的選擇方法，值得臨床推廣。

3 血管內(nèi)超聲在老年冠心病患者中的應(yīng)用

血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）是近年誕生的一種新的冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像診斷方法，可根據(jù)斑塊的性質(zhì)指導(dǎo)介入治療，并對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療效果進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)，大大提高了冠心病診斷的準(zhǔn)確率及療效[15]。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院白延平等[16]收集了2010年1月至2013年12月在該中心經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)且行PCI的冠心病患者140例（平均年齡60歲），根據(jù)IVUS斑塊回聲強(qiáng)弱分為衰減斑塊組、鈣化斑塊組和纖維斑塊組，通過(guò)對(duì)其斑塊特點(diǎn)、PCI特點(diǎn)以及隨訪(fǎng)情況比較分析發(fā)現(xiàn)，與鈣化斑塊組及纖維斑塊組相比，吸煙、既往心肌梗死或CABG史與衰減斑塊的發(fā)生有關(guān)，衰減斑塊組具有較大的斑塊負(fù)荷。通常認(rèn)為回聲衰減是斑塊不穩(wěn)定的一種表現(xiàn)，病理本質(zhì)大多提示為晚期的、成熟的、富含膽固醇結(jié)晶和（或）壞死組織的粥樣硬化斑塊俗稱(chēng)“軟斑塊”。但是，成功實(shí)施PCI后各組患者1年死亡、心肌梗死和再次血運(yùn)重建無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，初步提示PCI對(duì)IVUS證實(shí)的不穩(wěn)定斑塊具有較好的治療效果。

4 小 結(jié)

老年患者是冠心病人群中的一個(gè)特殊群體，與中青年相比，老年冠心病患者危險(xiǎn)因素更多，冠狀動(dòng)脈病變更復(fù)雜，往往合并其他基礎(chǔ)疾病且病程更長(zhǎng)。但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)成熟、技術(shù)提高和器械改善，對(duì)AMI和CTO等老年危重冠心病患者PCI術(shù)的成功率明顯提高，手術(shù)并發(fā)癥明顯降低。因此目前技術(shù)水平下患者的年齡、性別不應(yīng)該成為影響PCI術(shù)及其成功率的唯一決定因素。

由于老年患者的病變及臨床特點(diǎn)，治療策略的選擇對(duì)患者的治療安全及遠(yuǎn)期療效更為重要。我們?cè)谧⒅乩夏耆斯谛牟€(gè)體化治療的同時(shí)，還應(yīng)針對(duì)不同年齡層次、臨床與病變特征設(shè)計(jì)更多的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究，增加老年人在臨床試驗(yàn)中的分析權(quán)重，以便更加精確地平衡老年冠心病患者PCI的療效和安全性，使老年冠心病患者從介入治療中更大獲益。

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（編輯: 王雪萍）

Percutaneous coronary intervention in elderly patients with coronary heart disease

HAN Ya-Ling

(Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

Coronary heart disease (CHD) is one of the leading causes of hospitalization and the most common cause of death in older adults with heart disease. Management of CHD in the elderly is frequently more difficult in virtue of chronic comorbid conditions and aging-intrinsic dynamics. With the development of technology and the accumulation of experience, the number of elderly patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) is increasing. Clinical success with PCI in the elderly has also been improved. The solicited articles in this issue has focused on PCI in critically-ill elderly patients with CHD, including acute myocardial infarction and chronic total occlusion, as well as application of intravascular unltrasound in the treatment of such diseases. In conclusion, critically ill elderly patients with CHD benefits from interventional therapy.

percutaneous coronary intervention; aged; coronary heart disease; acute myocardial infarction; chronic total occlusion; intravascular unltrasound

(2011BAI11B07)(2012ZX09303016-002).

R541

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.020

2016?01?25

國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃課題（2011BAI11B07）；國(guó)家新藥創(chuàng)制（創(chuàng)新藥物研究開(kāi)發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)）（2012ZX09303016-002）

韓雅玲, E-mail: hanyaling@263.net