賀星星，馬曉靜，周 健

（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海市糖尿病臨床醫(yī)學中心，上海市代謝性疾病臨床醫(yī)學中心，上海市糖尿病研究所，上海市糖尿病重點實驗室，上海 200233）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以肝實質(zhì)細胞內(nèi)脂肪沉積和肝酶持續(xù)異常為特征的慢性肝臟疾病，是包括從單純脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化的一種臨床病理綜合征。近年來，NAFLD的發(fā)病率逐漸上升，已成為目前最常見的慢性肝臟疾病。NAFLD常與肥胖、高血壓、高血糖、血脂異常等代謝綜合征組分共存，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。已有研究證實，NAFLD可影響心血管疾病的發(fā)生，且獨立于傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素[1,2]。

動脈硬化，即動脈管壁彈性下降和僵硬度增加，是多種心血管疾病危險因素對血管壁早期損害的表現(xiàn)，在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中有著重要作用。因此，早期檢測動脈硬化對預防心血管疾病有重要的臨床意義。作為檢測動脈硬化的早期敏感指標之一，脈搏波傳導速度（pulse wave velocity，PWV）的測量簡便、無創(chuàng)，已逐漸應(yīng)用于臨床。本文就近年來PWV與NAFLD及代謝綜合征的研究進展作一綜述。

1 PWV概述

1.1 測量原理及方法

心動周期中左心室收縮將血液射入主動脈，擴張動脈壁產(chǎn)生脈搏波，脈搏波沿動脈壁傳播的速度即為PWV，其大小主要取決于動脈壁的順應(yīng)性及彈性狀態(tài)。PWV是通過測量兩個動脈搏動點之間的體表距離（distance，D）和記錄脈搏波在這兩點間的傳導時間（time，T）而求得，為：PWV＝D/T。因此，PWV能反映測量兩點間動脈壁的彈性及順應(yīng)性大小，其數(shù)值越大，說明動脈的彈性越差、僵硬度越高；反之，數(shù)值越小，說明動脈的彈性越好、僵硬度越低。

根據(jù)測定部位不同，PWV的測量方法有：頸?股動脈PWV（carotid-femoral pulse wave velocity，cf-PWV）、臂?踝動脈PWV（brachial-ankle pulse wave velocity，ba-PWV）、頸?橈動脈PWV（carotid-radial pulse wave velocity，cr-PWV）、心臟?頸動脈PWV（heart-carotid pulse wave velocity，hc-PWV）等。目前臨床上最常用的為cf-PWV和ba-PWV。其中cf-PWV能直接反映中央大動脈的僵硬度，與動脈硬化關(guān)系密切，但其測量需要暴露腹股溝部位，且對傳感器放置位置的精確度要求高；ba-PWV因其測量范圍包含了部分周圍肌型動脈，測定數(shù)值比cf-PWV略高，但操作較cf-PWV簡單快速，適合在大規(guī)模人群中應(yīng)用[3]。

1.2 臨床價值

評估心血管疾病的傳統(tǒng)方法有血管超聲、磁共振血管造影及數(shù)字減影血管造影等，這些方法能發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)粥樣斑塊或管壁厚度增加、管腔狹窄等血管結(jié)構(gòu)性改變，是評估動脈硬化的有效檢查手段[4]。其中血管超聲測得的動脈內(nèi)膜中層厚度（intima-media thickness，IMT）可以定量評價動脈硬化的嚴重程度，是評估動脈硬化的經(jīng)典指標，臨床上已將其作為心血管疾病的預測因子之一[5]。與IMT不同的是，PWV反映的是動脈彈性和僵硬度等功能性改變，而血管功能性改變才是心血管系統(tǒng)早期病變的表現(xiàn)[6]。因此，檢測PWV有利于動脈硬化的早期篩查。有研究表明，PWV與IMT聯(lián)合可有效預測心血管事件的發(fā)生情況。2013年，Nagai等[7]對274名老年受試者進行平均41個月的隨訪研究，隨訪期間有42人發(fā)生了心血管事件。Cox比例風險分析顯示IMT與ba-PWV都是心血管事件的獨立預測因子，兩者聯(lián)合應(yīng)用時預測效果更佳。

2 NAFLD與代謝綜合征

代謝綜合征是以糖代謝異常、高血壓、血脂異常、腹型肥胖等多種代謝危險因素在個體聚集為特征的一組臨床癥候群。NAFLD常與代謝綜合征組分緊密伴隨[8]，而這些代謝異常都是心血管疾病的危險因素，因此NAFLD、代謝綜合征與心血管疾病密切相關(guān)。臨床上NAFLD與代謝綜合征可在同一個體中存在，有研究者認為NAFLD是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)[9]，胰島素抵抗可能是將兩者聯(lián)系起來的關(guān)鍵因素[10]。但是否將NAFLD納入代謝綜合征的診斷范圍目前還存在爭議。有研究認為NAFLD不僅是一種肝臟疾病，也是反映機體代謝紊亂的早期表現(xiàn)。2011年，F(xiàn)u等[11]對861名肥胖兒童進行的1項研究顯示，NAFLD和代謝綜合征的患病率分別為68.18%和25.67%；NAFLD患者中代謝綜合征的患病率為37.64%，遠遠高于非NAFLD者；代謝綜合征患者中NAFLD的患病率為84.61%，顯著高于高血壓（54.76%）、糖代謝異常（22.62%）的患病率，接近血脂異常的患病率（89.14%）。也有研究認為，代謝綜合征和其代謝組分一樣，是NAFLD發(fā)生的危險因素。2013年，Wang等[12]的1項研究表明，代謝綜合征患者發(fā)生NAFLD的風險是代謝正常者的3.17倍，即使只含有代謝綜合征的1個組分，NAFLD的患病風險也將增加＞2.6倍。

3 PWV與NAFLD

NAFLD以肝實質(zhì)細胞內(nèi)脂肪沉積和肝酶異常為特征，通過脂代謝紊亂、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、慢性炎癥等機制與動脈硬化等心血管疾病相關(guān)聯(lián)[13,14]。PWV是檢測動脈硬化的指標。近年來，有多項研究對PWV與NAFLD的關(guān)系進行分析。2012年，Lee等[15]對韓國1442例體檢者進行研究，多元回歸分析發(fā)現(xiàn)不論是男性還是女性，NAFLD與ba-PWV均獨立相關(guān)；且在校正年齡、吸煙、體重指數(shù)、血壓、空腹血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇等危險因素后，NAFLD仍與ba-PWV四分位數(shù)呈分級獨立關(guān)聯(lián)。Huang等[16]對上海嘉定區(qū)年齡≥40歲的8632例受試者進行的1項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD的患病率為30.0%，NAFLD患者ba-PWV和頸動脈IMT明顯高于非NAFLD者，即NAFLD患者中患有心血管疾病的比例比非NAFLD者要高；校正年齡和性別后，進一步分析組間關(guān)系發(fā)現(xiàn)NAFLD合并代謝綜合征組的ba-PWV和頸動脈IMT均明顯高于單純NAFLD組、單純代謝綜合征組和對照組，另外，代謝綜合征組的ba-PWV高于NAFLD組；進一步校正代謝綜合征各組分和傳統(tǒng)的危險因素，NAFLD與ba-PWV和頸動脈IMT仍顯著相關(guān)。該研究結(jié)果提示NAFLD與動脈硬化相關(guān)，且獨立于代謝綜合征和傳統(tǒng)的心血管危險因素，NAFLD與代謝綜合征對動脈硬化的作用并不完全重疊。2014年，Yu等[17]對1296例糖耐量正常、非肥胖、非高血壓的中青年體檢者進行了1項橫斷面研究，結(jié)果顯示NAFLD組的ba-PWV顯著高于非NAFLD組；以ba-PWV值進行分組比較，ba-PWV升高組NAFLD的患病率顯著高于正常組；進一步將ba-PWV值按四分位數(shù)進行分組，分析發(fā)現(xiàn)NAFLD的患病率隨ba-PWV值的增加而相應(yīng)增加；研究表明NAFLD與ba-PWV獨立相關(guān)。

以上研究表明，NAFLD與PWV相關(guān)，是PWV增快的獨立危險因素。因此，對NAFLD患者進行PWV檢測是十分必要的，有助于早期發(fā)現(xiàn)心血管病變并進行干預和治療，以降低NAFLD患者心血管疾病的發(fā)病率，提高患者生活質(zhì)量，減少因嚴重心血管事件引發(fā)的病殘率及死亡率。

4 PWV與代謝綜合征

糖代謝異常、高血壓、血脂異常、肥胖等代謝綜合征組分均為心血管疾病的危險因素，且代謝組分及數(shù)量不同，對心血管疾病的影響程度亦有差異。Hwang等[18]以頸動脈IMT作為反映頸動脈損傷的指標，以ba-PWV作為反映動脈僵硬度的指標，對1132名體檢者的研究結(jié)果顯示代謝綜合征的患病率為25%（依據(jù)2005年美國心臟協(xié)會關(guān)于代謝綜合征的定義），頸動脈損傷和動脈硬化程度隨著代謝綜合征組分的增加而增加，且在調(diào)整年齡、性別、生活方式等混雜因素后，這種關(guān)系仍然十分顯著。研究結(jié)果表明血壓升高和動脈硬化的關(guān)系最密切，中心性肥胖和空腹血糖受損與頸動脈粥樣硬化具有相似關(guān)聯(lián)。2015年，Chen等[19]對8599例體檢者研究代謝綜合征及其組分與ba-PWV的關(guān)系時，發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者的ba-PWV顯著高于非代謝綜合征者（依據(jù)2009年國際糖尿病聯(lián)盟關(guān)于代謝綜合征的定義）；另外，ba-PWV隨著年齡和代謝組分的增加而增加，且這種關(guān)系在女性中更明顯。上述研究表明，代謝綜合征與ba-PWV密切相關(guān)，且ba-PWV隨著代謝綜合征組分的增加而增加。同時研究發(fā)現(xiàn)，年齡和血壓較其他因素與PWV相關(guān)更密切。隨著年齡的增長，血管結(jié)構(gòu)和功能開始變化，血管彈性減退會導致動脈硬化發(fā)生的風險增加，ba-PWV值增加。已有研究證實，年齡是動脈硬化發(fā)生的獨立危險因素[20]。因此，在臨床研究中，尤其對于中老年患者，需充分考慮到年齡對ba-PWV檢測結(jié)果帶來的影響。

由于代謝綜合征與ba-PWV密切相關(guān)，且ba-PWV的檢測具有簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點，因此有學者對ba-PWV應(yīng)用于代謝綜合征早期識別的價值及最佳臨界值進行了探討。2014年，Li等[21]以社區(qū)人群為基礎(chǔ)，對上海地區(qū)2191名居民進行研究，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線表明ba-PWV可作為中老年群體代謝綜合征的篩查指標，最佳臨界值為1350 cm/s。該研究同時也表明了ba-PWV臨界值在不同性別中的診斷效率有差異：男性中為1358.5cm/s，曲線下面積（area under curve，AUC）為0.602；女性中為1350cm/s，AUC為0.709。因此，在女性中用ba-PWV臨界值預測代謝綜合征的價值可能更大。2015年，Wang等[22]對上海地區(qū)1914名中老年居民進行研究，結(jié)果顯示ba-PWV與代謝綜合征所有的組分均相關(guān)，ROC曲線表明ba-PWV預測代謝綜合征的最佳臨界值為1435cm/s。

由于研究人群有限，不同研究中ba-PWV篩查代謝綜合征的最佳臨界值尚存在差異，可能與各地區(qū)飲食習慣、人群特征、測量誤差等因素有關(guān)，目前尚需要更多的研究來對其進行進一步分析。

5 小 結(jié)

代謝性疾病與心血管疾病的關(guān)系已得到研究證實。動脈彈性及僵硬度改變作為心血管疾病的早期表現(xiàn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師和患者的重視。ba-PWV作為無創(chuàng)、簡便的檢測指標，對于早期發(fā)現(xiàn)與干預NAFLD和代謝綜合征患者動脈硬化等心血管疾病有重要意義。同時，應(yīng)用ba-PWV對代謝綜合征進行早期識別也具有潛在的臨床應(yīng)用價值，但由于目前研究人群局限，其最佳診斷臨界值、篩查的靈敏度、經(jīng)濟效益還需進一步的多中心大樣本研究來證實。

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