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      微創(chuàng)錐顱置管引流術(shù)中硬通道與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)關(guān)系的探討

      2016-04-25 06:17:07林友榆施清曉黃銀輝陳海默林智強(qiáng)林勝利陳秋杰沈一堅(jiān)吳培基
      中華老年多器官疾病雜志 2016年4期
      關(guān)鍵詞:錐顱管術(shù)穿刺針

      林友榆,施清曉,黃銀輝,陳海默,林智強(qiáng),林勝利,陳秋杰,沈一堅(jiān),吳培基

      (福建省晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,晉江 362200)

      腦出血是神經(jīng)內(nèi)科的常見急重癥之一,約占腦卒中總數(shù)的15%~20%,急性期病死率高達(dá)30%~50%,且>30%的存活者遺留神經(jīng)功能障礙[1]。微創(chuàng)錐顱置管術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、費(fèi)用低,使之成為治療腦出血的首選;該手術(shù)方法治療高血壓性腦出血已被列入國(guó)家腦血管病防治指南[2,3]。微創(chuàng)錐顱置管術(shù)根據(jù)使用的引流管和方法不同,主要分為軟通道和硬通道兩種。關(guān)于穿刺針是否能準(zhǔn)確置入血腫靶點(diǎn),引流管沿穿刺路徑置入及引流過程中是否會(huì)損傷腦動(dòng)脈血管網(wǎng)等問題,國(guó)內(nèi)外研究較少,且大多數(shù)為回顧性研究[3,4]。因此,本研究分析入住福建省晉江市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科并采用硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療的腦出血患者,來探討此手術(shù)方法治療腦出血后穿刺路徑與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)構(gòu)筑的關(guān)系及其安全性。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 研究對(duì)象

      連續(xù)收集2012年4月至2014年3月入住本院神經(jīng)內(nèi)科采用硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療的腦出血患者60例作為研究對(duì)象。凡符合入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的病例,收集患者一般臨床資料。患者腦缺血程度采用美國(guó)衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS),意識(shí)水平采用格拉斯哥昏迷量表評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)估。該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

      所有腦出血患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。入選標(biāo)準(zhǔn):首次發(fā)生的腦出血;頭顱CT證實(shí)為腦出血,出血量30~50ml;年齡<80歲;入院時(shí)間距離發(fā)病時(shí)間<72h。排除標(biāo)準(zhǔn):存在已知的凝血性疾病或系統(tǒng)性出血性疾??;因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤性卒中或腦外傷等引起的腦出血;頭顱CT提示血腫破入腦室系統(tǒng)呈腦室鑄型者;有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙等系統(tǒng)性疾??;病情進(jìn)展迅速,可能出現(xiàn)腦疝或腦疝已形成者。

      1.2 方法

      1.2.1 顱內(nèi)出血量計(jì)算 使用多田公式[2]進(jìn)行血腫量的評(píng)估。

      1.2.2 手術(shù)方法 患者頭部備皮后標(biāo)出矢狀線及眶耳線,利用CT片上的標(biāo)尺測(cè)量出血腫最大層面,再以該層面血腫正中心矢狀線至頭皮的焦點(diǎn)距離為穿刺針的進(jìn)針深度,用直角篩板定位尺找準(zhǔn)位置,并在頭皮上標(biāo)定穿刺點(diǎn),在此點(diǎn)行經(jīng)頭皮快速錐顱。選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針(針鉆一體式),安裝限位器,接手槍式可變速充電電鉆,常規(guī)消毒后穿刺方向始終朝向血腫中心點(diǎn),有明顯突破感后停止,取下限位器,剪斷針托部塑料卡環(huán)后去除電鉆及針芯,插入圓鈍頭塑料針芯將針緩慢刺入血腫中心,拔出圓鈍頭塑料針芯后蓋緊塑料帽,側(cè)孔接引流短管,用5ml注射器緩慢抽吸。首次抽吸血量視血腫量控制在出血量的1/3~2/3,而后插入粉碎針用生理鹽水反復(fù)沖洗至顏色變淡為止,注入血腫液化劑3ml(尿激酶3×104U加生理鹽水至3ml),閉管3~4h后,再行閉式引流。之后沖吸與注入液化劑1~3次/d,留置引流時(shí)間3~5d,個(gè)別病例7d后拔針。

      1.2.3 腦血管造影 待患者術(shù)后血腫引流>90%時(shí),拔管前行CT(GE公司,美國(guó))掃描,行腦血管造影成像(computed tomography angiography,CTA),以了解硬通道穿刺路徑及血腫穿刺路徑與腦動(dòng)脈血管網(wǎng)構(gòu)筑的關(guān)系。

      1.2.4 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 采用格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分(Glasgow Outcome Scale,GOS)進(jìn)行預(yù)后分級(jí)[6]。5級(jí),恢復(fù)良好,盡管有輕度缺陷,但恢復(fù)正常生活;4級(jí),輕度殘疾,可獨(dú)立生活,能在保護(hù)下工作;3級(jí),重度殘疾,清醒,日常生活需要照料;2級(jí),植物生存,僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠—清醒周期,眼睛能睜開);1級(jí),死亡。由兩位接受過專門培訓(xùn)但不參與手術(shù)和治療觀察的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定。GOS預(yù)后評(píng)分4~5級(jí)表示患者預(yù)后良好,1~3級(jí)表示預(yù)后差。

      1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s 表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié) 果

      2.1 一般資料

      符合標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共60例,其中男28例(46.67%);年齡(62.93±14.23)歲?;坠?jié)區(qū)腦出血39例,出血量30~40ml 22例,41~50ml 17例;丘腦出血9例,出血量30~36ml 8例,36~50ml 1例;腦葉出血12例,出血量30~40ml 8例,41~50ml 4例。其中16例合并高脂血癥,46例合并高血壓。13例合并糖尿病。

      2.2 患者療效評(píng)價(jià)

      術(shù)前NIHSS(13.42±4.98)分,術(shù)后(7.01±3.08)分,術(shù)后NIHSS低于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.536,P=0.002)。術(shù)前GCS(8.34±2.62)分,術(shù)后GCS(12.56±3.12)分,術(shù)后GCS高于術(shù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.157,P=0.013)。

      2.3 患者預(yù)后和術(shù)后安全性評(píng)價(jià)

      60例患者術(shù)后再出血2例,死亡1例,其余患者均無(wú)再次出血和死亡。術(shù)后隨訪3個(gè)月,所有患者根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分,5級(jí)18例,4級(jí)19例,3級(jí)20例,2級(jí)2例,1級(jí)1例。術(shù)后隨訪3個(gè)月,預(yù)后良好患者所占百分率為61.67%(37/60)。

      對(duì)60例患者微創(chuàng)錐顱置管術(shù)后的CTA結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈,穿刺針位置準(zhǔn)確,引流效果好,未見置管及引流過程中穿刺針明顯損傷重要相關(guān)腦動(dòng)脈血管,術(shù)后恢復(fù)快(圖1)。

      圖1 CTA顯示的腦動(dòng)脈與穿磁針的位置關(guān)系Figure 1 Positional relationship between cerebral arteries and the puncture needle shown by CTAA:the view from right to left in sagittal plane;B:the view from behind to front in coronal plane;C:the view from top to bottom in shaft position;D:the view from top to bottom in shaft position.CTA:computed tomography angiography

      3 討 論

      隨著人口老齡化的發(fā)展,卒中已成為我國(guó)人口死亡的首要原因[7],其中出血性卒中(即腦出血)患者約占所有腦卒中患者的30%~50%[8]。本研究顯示,治療后隨訪3個(gè)月,硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療腦出血死亡率為1.67%,明顯低于內(nèi)科保守治療的死亡率(約40%~70%)[3,9,10];預(yù)后良好率達(dá)到61.67%,這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致[11,12]。本研究證實(shí)硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)治療腦出血療效確切。此外,本研究中60例行微創(chuàng)錐顱置管術(shù)患者術(shù)后CTA檢查發(fā)現(xiàn),穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈,穿刺針位置準(zhǔn)確,未見置管及引流過程中穿刺針明顯損傷重要相關(guān)腦動(dòng)脈血管,引流效果好,術(shù)后恢復(fù)快。僅有2例患者發(fā)生術(shù)后出血,但與穿刺無(wú)關(guān),這得到國(guó)內(nèi)外先前研究結(jié)果的支持[11,12]。我們研究認(rèn)為這可能與以下因素有關(guān)。首先,顱內(nèi)血管在穿刺導(dǎo)管或穿刺針潛行過程中的“躲避機(jī)制”可以規(guī)避自身破裂出血[4]。本研究中,患者均在發(fā)病后72h內(nèi)手術(shù)(時(shí)間早),且大部分是老年患者(有代償空間),出血量<50ml,腦中線偏移不嚴(yán)重,顱內(nèi)壓升高不嚴(yán)重,手術(shù)引流后腦組織的移位不足以導(dǎo)致血管破裂。而且,首次血腫引流均在總引流血量的40%~45%之間,血腫引流導(dǎo)致的顱內(nèi)壓下降與腦組織水腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓上升能夠達(dá)到某種“平衡”,阻止了腦組織的快速移動(dòng),避免了血管破裂。

      然而,也有研究認(rèn)為硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)由于高速鉆顱置入并固定于顱骨而不能隨腦組織搏動(dòng)而擺動(dòng),硬管置人端也較銳利[13]。因此,腦組織及相關(guān)血管搏動(dòng)時(shí)很容易損傷腦組織及穿刺路徑相鄰的腦動(dòng)脈血管,從而導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后甚至拔管時(shí)發(fā)生再出血。因該研究是單盲、單中心的回顧性研究,樣本取材區(qū)域小,病例數(shù)太少,有待多中心、大規(guī)模、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

      綜上所述,研究認(rèn)為硬通道微創(chuàng)錐顱置管術(shù)中穿刺針進(jìn)入及引流過程中不易損傷腦動(dòng)脈血管網(wǎng),穿刺針在穿刺血腫靶點(diǎn)路徑中均可安全滑過相關(guān)顱腦動(dòng)脈,值得在臨床上進(jìn)行推廣使用。

      【參考文獻(xiàn)】

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