作者單位：100120 北京，北京市肛腸醫(yī)院(二龍路醫(yī)院)肛腸外科外三病區(qū)

兩種轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇

于錦利段宏巖王凱蔡姮婧孫磊郝鵬

【摘要】目的評價及比較2種轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇的療效。方法96例骶尾部藏毛竇患者分別接受改良Limberg皮瓣成形術(shù)(Limberg組，28例)和改良Karydakis 皮瓣成形術(shù)(Karydakis組，68例)治療。記錄和觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)后皮瓣壞死情況、傷口愈合情況、住院時間，術(shù)后隨訪至少3個月，觀察復(fù)發(fā)情況。對2組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。結(jié)果Limberg 組手術(shù)時間較Karydakis組長[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為110(3.75)min vs. 90(40)min]，皮瓣水泡、表皮壞死發(fā)生率較Karydakis組高(25% vs.0)，傷口一期愈合率低于Karydakis組(46% vs.71%)，住院時間長于Karydakis組[中位數(shù)(四分位數(shù)間距)為20(4.75)d vs. 17(9)d](P均<0.05)。隨訪3～49(23.5)個月，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論改良Limberg皮瓣成形術(shù)及改良Karydakis皮瓣成形術(shù)均是治療骶尾部藏毛竇的有效方法，改良Karydakis皮瓣成形術(shù)的療效更好。

【關(guān)鍵詞】藏毛竇；轉(zhuǎn)移皮瓣；手術(shù)；療效

DOI:10.3969/g.issn.0253-9802.2015.03.006

收稿日期：(2014-09-15)

Application of two types of flap transposition plasty in treatment of sacrococcygeal pilonidal sinusYuJinli,DuanHongyan，WangKai，CaiHengjing,SunLei，HaoPeng.DepartmentofAnorectalSurgery,Ward3，BeijingAnorectalHospital(BeijingErlongRoadHospital),Beijing100120,China

Abstract【】ObjectiveTo compare the clinical efficacy of two types of flap transposition plasty in the treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus. MethodsA total of 96 patients with sacrococcygeal pilonidal sinus were divided into the modified Limberg flap plasty (Limberg group, n=28) and modified Karydakis flap plasty groups (Karydakis group, n=68). The operation time, postoperative flap necrosis and wound healing, length of hospital stay were observed and recorded. Postoperative follow-up endured for ≥ 3 months. The recurrence rate of sacrococcygeal pilonidal sinus was observed. All these parameters were statistically compared between two groups. ResultsIn the Limberg group, the operation time(median: interquartile range) was 110(3.75) min, significantly longer than 90(40) min in the Karydakis group. The incidence of flap blister and epidermal necrosis was 25%, significantly higher compared with 0% in the Karydakis group. The percentage of patients with stage I wound healing was 46%, significantly less than 71% in the Karydakis group, and the length of hospital stay(median: interquartile range) was 20 (4.75) d which was significantly longer compared with 17 (9) d in the Karydakis group (all P<0.05). Time of follow-up ranged from 3 to 49 months (23.5 month on average). The recurrence rate did not significantly differ between two groups (P>0.05). ConclusionsAlbeit both modified Limberg and Karydakis flap plasty are efficacious treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus, the clinical efficacy of the modified Karydakis flap plasty yields better clinical efficacy compared with the modified Limberg flap plasty.

【Key words】Pilonidal sinus; Flap transposition; Surgery; Efficacy

骶尾部藏毛疾病是原發(fā)于臀溝并向上蔓延的骶尾部慢性皮下感染, 常反復(fù)破潰而形成竇道即藏毛竇。本病好發(fā)于青春期，多見于肥胖、毛發(fā)厚重者。國內(nèi)多采用切開引流術(shù)，易造成此病的反復(fù)復(fù)發(fā)，國外多采用轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)，并推薦其為復(fù)發(fā)性藏毛竇或病灶廣泛者的首選治療方法。我院收治的骶尾部藏毛竇患者多為外院手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者,如果切除病灶后敞開創(chuàng)口, 則愈合時間會很長，我們采用了2種改良轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療本病患者, 現(xiàn)將結(jié)果報告如下，以供臨床參考。

對象與方法

一、研究對象

2010 年9月至2014年7月我院采用改良轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇患者共96例，其中58 例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)者，24例曾行2次以上手術(shù)。所有患者均符合2009或2011年版美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(ASCRS)指南中的骶尾部藏毛竇診斷標(biāo)準(zhǔn)，即均有骶尾部反復(fù)破潰病史及中線處皮膚小凹，術(shù)前均行骶尾部MRI確定病變范圍及深度, 同時排除骶尾骨疾病。按就診順序，于2010年9月至2011年10月就診的28例患者接受改良Limberg 皮瓣成形術(shù)治療(Limberg組)，于2011年11月至2014年7月就診的68例患者接受改良Karydakis皮瓣成形術(shù)治療(Karydakis組)。Limberg組男27例、女1例，年齡14～37歲、中位年齡23歲，中線處皮膚小凹距骶尾部破潰處3～7 cm、中位數(shù)4 cm；Karydakis組男58例、女10例，年齡15～49歲、中位年齡23歲，中線處皮膚小凹距骶尾部破潰處3～8 cm、中位數(shù)4 cm，2組性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

二、治療

1.術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前，臀溝、骶尾部手術(shù)區(qū)常規(guī)備皮。手術(shù)前1 d口服復(fù)方聚乙二醇4 000口服溶液用粉(4袋，將袋內(nèi)散劑溶于2 000 ml水中服用)，徹底排空腸道。手術(shù)當(dāng)日早晨禁水、禁食。設(shè)計、標(biāo)記切除區(qū)與皮瓣區(qū)。

2.手術(shù)方法

采取連續(xù)性硬膜外阻滯或全身麻醉, 麻醉后患者取俯臥位, 兩腿輕微外展, 臀部用膠帶左右分開。完整切除包括竇道在內(nèi)的所有受累組織及中線處皮膚小凹，保留正常皮下組織, 電灼止血，沖洗傷口。按照預(yù)設(shè)計標(biāo)記線,游離改良Limberg 皮瓣或改良Karydakis 皮瓣。Limberg組采用改良Limberg皮瓣即菱形皮瓣，根據(jù)病變位置確定菱形切除范圍，底角需偏離臀溝中線2 cm，切除范圍包括骶尾部病灶及中線處皮膚小凹，切除深度為只需將病變整塊切除的深度，無需深達(dá)骨膜[1]。Karydakis組根據(jù)病變位置在偏離臀溝中線一側(cè)2 cm行橢圓形切口，切除范圍包塊骶尾部病灶及中線處皮膚小凹，無需切除正常組織至骨膜，在對側(cè)切緣游離改良Karydakis皮瓣[2-3]。將皮瓣無張力地覆蓋缺損，逐層縫合切口，于皮瓣下放置負(fù)壓引流管, 用彈力腹帶加壓包扎傷口。切除標(biāo)本送病理檢查。

3.術(shù)后處理

術(shù)后，要求患者采用側(cè)臥或俯臥位休息，避免平躺壓迫傷口。患者口服蛋白粉，控制飲食，1周內(nèi)避免下床活動及排大便。用廣譜抗生素6 d預(yù)防感染。每日換藥時觀察傷口生長情況，臀溝處用紗布墊高，用彈力腹帶加壓包扎傷口。術(shù)后2～3 d若引流無新鮮血液且全日引流量少于5 ml則可拔除引流管。術(shù)后10～14 d拆線。出院后每周回院復(fù)查，隨訪至少3個月，指導(dǎo)患者脫毛，范圍由肛門后方經(jīng)臀溝至后背平坦處，傷口未完全愈合時用小鑷子拔除傷口周圍毛發(fā)，防止毛發(fā)落入傷口，傷口完全愈合后采用脫毛膏或行激光脫毛。同時觀察骶尾部藏毛竇有否復(fù)發(fā)。

三、觀察指標(biāo)

記錄和觀察患者的手術(shù)時間、術(shù)后皮瓣壞死情況、傷口愈合情況、住院時間，術(shù)后隨訪至少3個月，觀察復(fù)發(fā)情況。對2組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，組間比較用秩和檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般情況

96例患者術(shù)程均順利，出血量少，術(shù)后61例(64%)傷口一期愈合，住院時間15～23(18)d。Limberg組圖例見圖1A～C，Karydakis組圖例見圖1D～F。Limberg組15例術(shù)后傷口部分裂開，經(jīng)換藥后二期愈合，1例術(shù)后皮瓣下方出現(xiàn)血腫需行二次手術(shù)止血。Karydakis組20例術(shù)后傷口部分裂開，經(jīng)換藥后二期愈合；1例術(shù)后傷口出現(xiàn)化膿性感染需行二次手術(shù)切開引流。

二、Limberg組與Karydakis組各觀察指標(biāo)的比較

Limberg組手術(shù)時間較Karydakis組長，皮瓣水泡、表皮壞死發(fā)生率較Karydakis組高，傷口一期愈合率低于Karydakis組，住院時間長于Karydakis組(P均<0.05)，見表1。

三、隨訪情況

所有患者隨訪3～49(中位數(shù)23.5)個月，Limberg組1例(3.57%)術(shù)后3年傷口下方腫脹復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)切開治療；Karydakis組1例(1.47%)術(shù)后1個月傷口下方腫脹復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)切開治療，2組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.500)。其余患者隨訪情況良好。

表1

Limberg 組與Karydakis組各觀察指標(biāo)的比較

圖1　Limberg組及Karydakis組轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)手術(shù)圖例

A～C：Limberg組術(shù)前臀溝病灶、術(shù)中切除區(qū)、術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)移處恢復(fù)情況；D～F: Karydakis組術(shù)前臀溝病灶、術(shù)中切除區(qū)、術(shù)后皮瓣轉(zhuǎn)移處恢復(fù)情況

討論

藏毛竇的形成有先天性和后天性2種學(xué)說。Karydakis[2]認(rèn)為骶尾部藏毛竇是由臀溝處毛發(fā)刺入引起的，且松散的毛發(fā)可來自身體其他部位。松散的毛發(fā)、臀溝摩擦產(chǎn)生的力和臀中線皮膚的易損性是毛發(fā)刺入的3個主要因素。Bascom等[3]認(rèn)為臀溝中線處的小凹為增大擴(kuò)張的毛囊，毛發(fā)由此進(jìn)入，潮濕、缺氧、毛發(fā)和細(xì)菌造成的表皮和深部組織破壞加速藏毛竇的形成。目前，藏毛竇的后天性形成學(xué)說已逐漸被大家所接受，檢查患者可發(fā)現(xiàn)其臀溝中線的小凹，即原發(fā)口，本研究中96例患者均存在中線處皮膚小凹。

一、骶尾部藏毛竇切除縫合的手術(shù)原則

為了改善臀溝處皮膚的易損性，避免毛發(fā)刺入，Karydakis和Bascom分別設(shè)計了采用皮瓣覆蓋創(chuàng)面的手術(shù)方法，有效地降低了患者的復(fù)發(fā)率，其后，此2種手術(shù)方法被多位學(xué)者采用并進(jìn)行了改良，取得了良好的療效[2-6]。2種手術(shù)方法的共同原則為：①完全切除中線處皮膚小凹；②通過皮瓣抬高臀溝；③避免出現(xiàn)中線縫合傷口；④減少縫合張力，促進(jìn)傷口愈合。2種手術(shù)方法不同之處是，Karydakis完整切除病灶，深達(dá)骨膜，而Bascom認(rèn)為不需要切除深部組織，而且不必切除繼發(fā)病灶，僅切除中線處皮膚小凹、游離皮膚皮瓣覆蓋創(chuàng)面即可。有學(xué)者報道，Limberg皮瓣成形術(shù)及其改良術(shù)式亦能達(dá)到完全切除中線處皮膚小凹、抬高臀溝、避免出現(xiàn)中線縫合傷口的目的，而且能減少張力、提高一期愈合率、縮短愈合時間[7-16]。我們發(fā)現(xiàn)，固定皮瓣角度及切除病灶深達(dá)骶骨筋膜并不適合所有患者，因此我們根據(jù)患者病灶情況適當(dāng)調(diào)整皮瓣角度及切除深度，采用改良Limberg 皮瓣成形術(shù)和改良Karydakis皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇，術(shù)后64%患者的傷口一期愈合，提示轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)是治療骶尾部藏毛竇的有效方法。

二、2種皮瓣的比較

改良Limberg皮瓣為旋轉(zhuǎn)皮瓣，需增加額外切口，為了防止旋轉(zhuǎn)成角，緩解張力，需切除及游離更多的皮下組織。改良Karydakis皮瓣僅游離病灶對側(cè)的切緣皮膚，無需增加額外切口[3]。從我們的研究可以看出，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Karydakis組療效更好。我們分析Limberg組術(shù)后皮瓣水泡、表皮壞死發(fā)生率較高的原因可能有：①改良Limberg皮瓣游離組織范圍大，切口長；②縫合改良Limberg皮瓣后會形成傷口側(cè)方及縱向張力，側(cè)方張力可通過彈力腹帶緩解，但縱向張力不能完全緩解；③改良Limberg皮瓣縫合造成傷口多處成角，不利于傷口對合。有研究結(jié)果顯示，改良Karydakis皮瓣成形術(shù)與改良Limberg皮瓣成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無差異，但Karydakis皮瓣成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛程度、手術(shù)時間均優(yōu)于Limberg皮瓣成形術(shù)，患者滿意度更高[17-20]。我們的研究結(jié)果也顯示Karydakis皮瓣成形術(shù)療效更好。然而也有研究結(jié)果顯示改良Limberg皮瓣成形術(shù)較改良Karydakis皮瓣成形術(shù)的療效好[21-23]。有學(xué)者的的系統(tǒng)綜述及薈萃分析顯示中線縫合術(shù)后傷口感染及裂開發(fā)生率明顯高于偏離中線縫合，但比較Karydakis皮瓣與Limberg 皮瓣，兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率及傷口并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[24-26]。因此，選擇何種皮瓣才能達(dá)到最佳治療效果，仍應(yīng)進(jìn)行更大樣本的隨機(jī)對照研究來證實。

三、圍手術(shù)期處理

適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理對避免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。術(shù)前排空腸道，術(shù)后控制排大便及避免活動可有效減少傷口污染及切口移位，我們觀察到，轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)后臀溝處傷口愈合欠佳多與患者過早排大便及活動有關(guān)，因此，我們建議患者術(shù)后口服蛋白粉，控制飲食，1周內(nèi)盡量避免下床活動及排大便，但仍有部分患者依從性較差。有學(xué)者提出，Karydakis皮瓣成形術(shù)后可不放置引流管[27]。我們觀察到1例患者引流管過早脫落后出現(xiàn)皮瓣下方血腫，需再次接受手術(shù)治療，因此我們建議常規(guī)放置負(fù)壓引流管[1]。術(shù)后患者應(yīng)采用側(cè)臥或俯臥位，避免平躺，用彈力腹帶加壓包扎傷口可有效緩解傷口張力，這些做法均有助于避免切口周圍產(chǎn)生張力性水泡繼而造成表皮壞死，本研究中Limberg組有7例出現(xiàn)皮瓣水泡、表皮壞死，考慮與在年份較早時進(jìn)行的手術(shù)沒注意叮囑患者術(shù)后采用側(cè)臥或俯臥位及采用彈力腹帶加壓包扎有關(guān)。

四、總結(jié)

改良Limberg皮瓣成形術(shù)及改良Karydakis皮瓣成形術(shù)均是治療骶尾部藏毛竇的有效方法，改良Karydakis皮瓣手術(shù)簡單、療效更好，但仍有部分患者術(shù)后會出現(xiàn)傷口裂開，因此，如何提高傷口一期愈合率還有待我們行更大樣本的研究。

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(本文編輯：洪悅民)

臨床研究論著