王汝佳，沈桂權(quán)，高波

近年來(lái)，隨著我國(guó)生活水平的提高和生活環(huán)境的改善，卒中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，卒中具有高發(fā)病率、高致死率的特點(diǎn)。排尿障礙是卒中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，卒中后排尿障礙是指卒中后有尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留改變，患者不能正確訴說(shuō)尿意，不能等到使用如廁器具，在社會(huì)可接受的范圍內(nèi)排尿的現(xiàn)象[1]。排尿障礙包括機(jī)械性排尿障礙和阻塞性排尿障礙兩大類。排尿障礙表現(xiàn)主要包括排尿困難、尿失禁和尿潴留[2]。其中尤以尿失禁與卒中的關(guān)系較為密切，且出血性卒中略高于缺血性卒中。

1 卒中后導(dǎo)致排尿功能障礙的發(fā)病原因

卒中后尿失禁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，經(jīng)大量的研究表明可能與以下幾方面的原因有關(guān)：①排尿反射亢進(jìn)，主要以逼尿肌反射亢進(jìn)為主，膀胱順應(yīng)性下降，尿道外括約肌多為松弛狀態(tài)。②排尿反射減弱，由于藥物的使用，導(dǎo)致膀胱低張力，從而形成充盈性尿失禁。③膀胱逼尿肌和尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusorsphincter dyssynergia，DSD），肌電圖顯示當(dāng)排尿時(shí)逼尿肌收縮而正常應(yīng)松弛的尿道外括約肌卻表現(xiàn)為收縮，引起膀胱、膀胱頸和尿道的高壓，繼而產(chǎn)生尿失禁[3]。④排尿初級(jí)中樞與大腦皮層聯(lián)系通路遭到破壞，支配尿道外括約肌收縮的陰部神經(jīng)失去控制。⑤排尿的高位中樞、額葉前部功能遭到損壞，使患者缺乏主動(dòng)性或忽略自己存在的環(huán)境[4]。

此外，還有許多因素導(dǎo)致卒中后尿失禁，包括年齡、性別、病灶大小及位置、精神障礙、失語(yǔ)等[5]。Patel等[6]認(rèn)為年齡＞75歲的患者出現(xiàn)尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)為＜50歲患者的15.9倍。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究表明：年齡增加，卒中后排尿障礙的比例也增加[7]。失語(yǔ)是判定卒中嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，失語(yǔ)的患者容易出現(xiàn)尿失禁[8]。有研究表明：出血性卒中后尿失禁主要是因?yàn)楸颇蚣』顒?dòng)低下，而在缺血性卒中后尿失禁中逼尿肌過(guò)度活動(dòng)占主要因素[9]。

2 目前評(píng)價(jià)卒中后排尿障礙的影像學(xué)檢查技術(shù)及表現(xiàn)

2.1 影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（video-urodynamic study，VUD） 采用尿動(dòng)力學(xué)檢查儀，按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）標(biāo)準(zhǔn)體外調(diào)零，記錄膀胱壓力（Pves）、直腸壓力（Pabd）、逼尿肌壓力（Pdet）、尿流率（Q）等參數(shù)。VUD通過(guò)壓力-流率曲線與同步影像結(jié)合分析，能夠?yàn)楦黝愊履蚵放拍蛘系K的疾病提供診斷的依據(jù)[10]（圖1）。

壓力-流率曲線呈高壓-低流的梗阻性曲線；影像顯示：排尿期45°斜坐位膀胱頸未開放，遠(yuǎn)端尿道未顯影（圖片引文獻(xiàn)[10]）。有研究結(jié)果表明：腦血管病患者與胸椎脊髓損傷的患者比較，腦血管病患者外括約肌是松弛的，而脊髓損傷患者外括約肌呈失痙攣狀態(tài)，大部分表現(xiàn)為DSD。兩者均是由于骶上神經(jīng)損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱，但是腦血管疾病患者的脊髓排尿中樞與腦橋連接通路相對(duì)完整，外括約肌并沒(méi)有失去排尿中樞的控制，大部分逼尿肌反射是亢進(jìn)的[3]。有報(bào)道指出，逼尿肌反射亢進(jìn)在卒中占37%～82%[11]。Sakakibara[11]也證實(shí)了逼尿肌反射亢進(jìn)在急性腦干卒中的患病因素中占很大比重。

最近有研究發(fā)現(xiàn)：在多通道尿動(dòng)力學(xué)檢查中，中段尿道移動(dòng)性和最大尿道壓是壓力性尿失禁的主要預(yù)后因素[12]。同時(shí)，也有報(bào)道指出危重癥多發(fā)性神經(jīng)?。╟ritical illness polyneuropathy，CIP）主要影響著由感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路控制的下尿路的功能[13]，最終有可能會(huì)導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。CIP在1986年首次被Bolton和他的同事所報(bào)道，是一種在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care units，ICU）常見的危重病的并發(fā)癥，引起CIP的病因主要是敗血癥和多器官功能衰竭。

圖1 女性膀胱頸梗阻患者影像尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

2.2 尿道膀胱鏡 神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害引起的膀胱及尿道功能障礙的一種臨床疾病。引起神經(jīng)源性膀胱的常見原因有卒中、糖尿病、內(nèi)源性或外傷所致的脊髓損傷等[14]。所有可能累及有關(guān)儲(chǔ)尿和（或）排尿生理調(diào)節(jié)過(guò)程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和（或）尿道功能[15]。大部分神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)外傷及卒中所導(dǎo)致的后遺癥改變。此外，神經(jīng)性戈謝?。∟euronopathic Gaucher disease，GD）也可引發(fā)神經(jīng)源性膀胱[16]，但較少見。神經(jīng)性戈謝病是一種常染色體顯性遺傳疾病，又稱為葡萄糖神經(jīng)酰胺貯積病，首先由Gaucher醫(yī)生報(bào)道而得名。神經(jīng)性戈謝病包括一系列的臨床癥狀，貧血、血小板減少、肝脾腫大，還有神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥。尿道膀胱鏡在初始評(píng)價(jià)卒中后引發(fā)的神經(jīng)源性膀胱時(shí)不是十分必要的，但是尿道膀胱鏡在整體的下尿路檢查中通過(guò)排除膀胱內(nèi)或者尿道內(nèi)異常解剖結(jié)構(gòu)，可以提供關(guān)于患者診斷和治療的重要信息。主要的尿道損傷可以通過(guò)膀胱鏡觀察到，比如尿道狹窄和假通道的形成，這對(duì)于患者是否需要進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿來(lái)說(shuō)，是十分重要的。如果能看到擴(kuò)大的膀胱頸，暗示患者的交感神經(jīng)高度興奮。而且，由于男性良性前列腺增生和膀胱頸攣縮所導(dǎo)致的膀胱頸梗阻程度，這些通過(guò)膀胱鏡都可以觀察到。另外，隨著時(shí)間的推移，一些并發(fā)癥，比如小梁形成，憩室、尿道口的形態(tài)都可以清晰地看到[17]。也可以通過(guò)利用膀胱尿道圖進(jìn)行非侵入性的測(cè)量尿道的壓力，這對(duì)于膀胱出口梗阻情況以及下尿路功能障礙的判斷也是有幫助的[18]。

2.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查 通過(guò)大量的外科研究發(fā)現(xiàn)，血管造影法和尸檢的結(jié)果顯示出額葉，尤其是前額葉在排尿控制方面起重要作用。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）使得這些早期的發(fā)現(xiàn)成為可能，并且拓展了這方面的研究領(lǐng)域[19]。神經(jīng)源性膀胱在CT影像上有一些特殊表現(xiàn)：膀胱體積縮小，可呈“寶塔狀改變”（圖2、圖3）[20]。多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）尿路成像（MSCTU）在對(duì)比劑聚集于泌尿系形成對(duì)比的情況下，可以直觀顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)。有部分研究表明，神經(jīng)源性膀胱也可以引發(fā)氣腫性膀胱炎，CT影像在診斷和評(píng)估這一疾病上扮演著重要的角色[21]。有少數(shù)報(bào)道中提及卒中后會(huì)引發(fā)自發(fā)性的膀胱破裂，但這一現(xiàn)象較少見[22]。

圖2 神經(jīng)源性膀胱計(jì)算機(jī)斷層掃描表現(xiàn)

2.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查 MRI檢查在壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）中評(píng)估尿道的過(guò)度活動(dòng)和括約肌功能障礙方面是有很重要的作用的。由于MRI具有較高的軟組織分辨力，因此從MRI能夠清晰地觀察到尿道及其支持結(jié)構(gòu)，尤其是在多通道MRI檢查中。可測(cè)量的指標(biāo)有：①尿道角；②膀胱頸下降程度；③尿道周圍韌帶的情況；④尿道中段的尿道括約肌完整性、長(zhǎng)度及厚度；⑤恥骨直腸?。╬uborectalis muscle，PRM）的狀況；⑥恥骨-陰道的距離（pubo-vaginal distance，PVD）[23]（圖4）。

動(dòng)態(tài)MRI可以觀察骨盆底的形態(tài)和功能的異常，可以明顯地觀察到恥骨直腸肌肉撕脫。恥骨直腸肌肉撕脫為盆腔臟器脫垂的危險(xiǎn)因素[24]。同時(shí)，也有利用磁共振尿路造影技術(shù)（magnetic resonance urography，MRU）對(duì)在神經(jīng)源性膀胱中上尿路擴(kuò)張（upper urinary tract dilation，UUTD）進(jìn)行分級(jí)，稱之為MRUUUTD分級(jí)系統(tǒng)[25]。

3 總結(jié)

圖3 神經(jīng)源性膀胱計(jì)算機(jī)斷層掃描表現(xiàn)

圖4 尿道及其支持結(jié)構(gòu)磁共振成像影像表現(xiàn)

排尿障礙中的尿失禁在卒中后遺癥的發(fā)病率中居首位[1]，是卒中嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志，也是影響患者生活自理能力的主要因素，可用于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后，指導(dǎo)患者的康復(fù)理療。通過(guò)影像學(xué)方法，包括尿動(dòng)力學(xué)、尿道膀胱鏡、CT及MRI檢查，能夠?yàn)樽渲泻笈拍蛘系K患者提供更好的診斷及治療方案。有研究指出，性別、年齡、膀胱類型、膀胱區(qū)理療等因素與神經(jīng)源性膀胱患者康復(fù)期尿路感染的發(fā)生無(wú)明顯相關(guān)性?？咕幬锏氖褂脤?duì)尿路感染的發(fā)生關(guān)系不大[26]。目前采用的有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）和骶神經(jīng)電刺激治療（sacral neuromodulation，SNM）方法[27]，這兩種治療方法可以顯著提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。當(dāng)然最為主要的還是積極治療原發(fā)病，尤其是在卒中早期[28]。

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