作者單位：510630 廣州,中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕科[張萍萍(在讀博士生)，古潔若]，兒科(張萍萍，牟一坤)

幼年期與成人期起病的強直性脊柱炎臨床特點比較

張萍萍牟一坤古潔若

【摘要】目的分析幼年期起病的強直性脊柱炎(JAS)與成人期起病的強直性脊柱炎(AAS)在起病方式、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)上的異同。方法收集576例強直性脊柱炎(AS)患者(其中JAS 165例，AAS 411例)的臨床資料，比較2種AS患者在起病方式、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)上的異同。結(jié)果與AAS相比，JAS多以外周關(guān)節(jié)癥狀起病，而AAS多以腰骶部癥狀起病；JAS髖關(guān)節(jié)受累的比率(69.1%)明顯高于AAS(30.9%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)； JAS脊柱受累比率(37.0%)明顯低于AAS (64.2%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。JAS患者眼炎的發(fā)生率(4.9%)明顯低于AAS(11.4%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨密度檢查示JAS髖骨骨密度明顯低于AAS，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論AS 多以外周關(guān)節(jié)起病，髖關(guān)節(jié)受累常見，而AAS多以腰骶部癥狀起病，脊柱受累多見；JAS髖骨骨密度減低較AAS重，而并發(fā)眼炎的發(fā)生率低于AAS，臨床醫(yī)生需關(guān)注JAS和AAS的不同，以便早期診斷、積極處理和預(yù)防并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】強直性脊柱炎；兒童；成人；臨床表現(xiàn)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.006

基金項目：中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究5010計劃項目(2007023)

通訊作者，古潔若

收稿日期：(2014-12-20)

Comparison of clinical characteristics between patients with juvenile and adult ankylosing spondylitisZhangPingping,MouYikun,GuJieruo.DepartmentofRheumatology,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,China

Correspondingauthor,GuJieruo

Abstract【】ObjectiveTo compare the type of onset, clinical presentation and imaging manifestations between Chinese Han patients with juvenile ankylosing spondylitis (JAS) and adult ankylosing spondylitis (AAS) from southern China. MethodsClinical data of 576 patients diagnosed with ankylosing spondylitis (AS), including 165 JAS and 411 AAS, were obtained. The type of onset, clinical presentation and imaging manifestations were statistically compared between JAS and AAS patients. ResultsCompared with AAS patients, most JAS individuals presented with peripheral arthritis as type of onset, whereas most AAS counterparts had lumbosacral pain as initial symptoms. JAS patients had a significantly higher rate of hip joint involvement (69.1%) than AAS counterparts (30.9%) (P<0.01). The incidence of spinal involvement in the JAS patients (37.0%) was significantly lower compared with 64.2% in the AAS counterparts (P<0.01). The incidence of ophthalmia in the AAS group (4.9%) was significantly lower than 11.4% in the AAS group (P<0.05). Bone mineral density (BMD) test revealed that the BMD at the hip in the JAS patients was significantly lower compared with that in the AAS counterparts (P<0.05). ConclusionsJAS patients were mainly characterized with peripheral arthritis as type of onset and hip joint involvement. AAS patients mainly presented with lumbosacral pain as initial symptoms and spinal involvement. The BMD of hip in the JAS patients was more significantly reduced compared with that in the AAS counterparts, whereas the incidence of ophthalmia in the JAS group was considerably lower than that in the AAS group. Clinicians should emphasize upon different manifestations between JAS and AAS patients to make early diagnosis, take active measures and prevent the incidence of complications.

【Key words】Ankylosing spondylitis; Children; Adult; Clinical manifestations

脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)是一種累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的慢性進展性炎癥性風(fēng)濕性疾病，包括強直性脊柱炎(AS)、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(ReA)、銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎(AIBD)、未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。作為SpA原型的AS起病的高峰年齡在20～30歲，但也可以在兒童期起病，起病年齡在16歲及以下稱為幼年型AS(JAS)，起病年齡在16歲以上的稱為成年型AS(AAS)。有報道，JAS患者大概占了全部AS患者的13%左右，故JAS并不少見。此外，盡管JAS大多會遷延至成人期，且JAS與AAS最終都有共同的影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的特征性改變，然而JAS與AAS在臨床表現(xiàn)、早期X線表現(xiàn)及預(yù)后方面都存在明顯的差異。因此，JAS患者按照AAS的分類標(biāo)準(zhǔn)難以得到早期診斷和治療，而一旦延誤診治則會嚴(yán)重影響JAS患者的預(yù)后和成年后的生活質(zhì)量，本研究回顧性分析了AS患者這2種臨床類型的異同，擬為JAS的早期診斷和治療提供思路，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2012年至2013年在我院風(fēng)濕科住院及門診就診，并確診為AS的576例患者，其中起病年齡≤16歲的JAS患者165例(28.7%)，起病年齡>16歲的AAS患者411例(71.3%)。所有納入的患者均符合1984年修訂的AS紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除其他原因引起的嚴(yán)重肝、腎疾病和血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者，各種傳染性疾病者。

二、研究方法

收集576例AS患者的病歷及隨訪資料，分為JAS組和AAS組，詳細(xì)記錄其性別、起病年齡、家族史、首發(fā)癥狀、病程中受累的關(guān)節(jié)、有無眼炎/附著點炎、從出現(xiàn)癥狀到最終確診的時間(延誤診斷時間)、實驗室和放射學(xué)檢查結(jié)果以及隨訪情況。對于非中軸關(guān)節(jié)癥狀起病的患者，記錄其從首發(fā)癥狀到出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累癥狀的時間。采用雙能X射線吸收法(DEXA)，檢測股骨頸、髖骨和腰椎3個部位的骨密度。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、2組AS患者的性別、家族史及HLA-B27陽性率比較

JAS組的男性患者比率高于AAS組(P<0.01)，2組AS患者的有家族史者比率及HLA-B27的陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、2組AS患者的延誤診斷時間比較

JAS組患者從出現(xiàn)首發(fā)癥狀到最終確診的時間明顯長于AAS組患者(P<0.01)；對于JAS組非中軸關(guān)節(jié)癥狀起病患者從首發(fā)癥狀到出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累癥狀的時間明顯長于AAS組患者(P<0.001)，見表1。

三、 2組AS患者的首發(fā)癥狀及病程中受累部位比較

在首發(fā)癥狀上，JAS多以外周關(guān)節(jié)癥狀起病，而AAS多以中軸關(guān)節(jié)癥狀起??；JAS組患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)受累的幾率及肌腱端炎的發(fā)生率明顯高于AAS(P<0.001)，而脊柱/骶髂關(guān)節(jié)、頸椎受累及眼炎的發(fā)生率明顯低于AAS組(P<0.05)；在臘樣指(趾)的發(fā)生率上，2組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

四、2組AS患者的骨密度及影像學(xué)特征比較

JAS患者的股骨頸骨密度低程度較AAS組重，而腰椎和髖骨部位的骨密度的降低程度與AAS組相近(P>0.05)，見表1。在影像學(xué)方面， JAS脊柱受累(21例，65.6%)多表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、椎小關(guān)節(jié)模糊，而AAS(63例，71.6%)多表現(xiàn)為脊柱骨質(zhì)硬化及骨贅增生形成骨橋、骨量減少和骨質(zhì)疏松。

討論

幼年型脊柱關(guān)節(jié)病(JSpA)，屬風(fēng)濕性疾病中的一大類，指以中軸、外周關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織慢性進展性炎癥為主要表現(xiàn)的一組疾病，起病年齡不超過16歲，由一組表現(xiàn)各異的疾病或綜合征組成，與HLA-B27相關(guān)。JSpA分為未分化型和已分化型，后者包括JAS、幼年P(guān)sA、幼年ReA、幼年AIBD、幼年賴特綜合征等，而前者是指僅具備脊柱關(guān)節(jié)病的一個或幾個狀況，但不符合任何一種肯定的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例[1]。JAS約占兒童已分化脊柱關(guān)節(jié)病的14.1%～16.8%，而JSpA中有50%～75% 在出現(xiàn)癥狀5～11年后進展為AS。JAS是JSpA的主要部分，盡管AS的典型癥狀出現(xiàn)在青春期末或青壯年時期，但起病于16歲以前，在后期進展為影像學(xué)表現(xiàn)的骶髂關(guān)節(jié)炎者, 均可定義為JAS。JAS發(fā)病率的調(diào)查結(jié)果在不同國家、地區(qū)和種族存在著一些差異，Burgos-Vargas(1996年)報道，白種人JAS發(fā)病率占全部AS的9%～21%，而墨西哥混血兒及韓國曾報道達40%。我國施桂英(1999年)報道在262例AS中, JAS占29.8%，故JAS并不少見。盡管JAS大多會遷延至成人期，且JAS與AAS最終都有共同的影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎的特征性改變，然而在臨床表現(xiàn)及功能預(yù)后方面兩者存在許多差異。JAS的癥狀錯綜復(fù)雜，臨床表現(xiàn)有4種：①外周關(guān)節(jié)炎, 表現(xiàn)為下肢非對稱性單關(guān)節(jié)或寡關(guān)節(jié)炎；②外周肌腱端炎；③中軸受累；④關(guān)節(jié)外表現(xiàn), 如體質(zhì)量下降、貧血、前葡萄膜炎、心血管及肺部疾病和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。JAS臨床表現(xiàn)的個體差異大，癥狀錯綜復(fù)雜，這4種癥狀可有多種不同的組合。此外，JAS多以外周關(guān)節(jié)起病，而且一般在數(shù)年后甚至數(shù)十年后才累及脊柱或骶髂關(guān)節(jié)，而AAS多以中軸關(guān)節(jié)癥狀起病，很快即出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累的證據(jù)。然而由于JAS的診斷臨床上尚欠缺統(tǒng)一的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上仍然延用的是成人診斷標(biāo)準(zhǔn)，作為診斷AS必備的骶髂關(guān)節(jié)受累的放射學(xué)證據(jù)往往在這些JAS患者起病時并不明顯(一般認(rèn)為12歲以上才發(fā)生)，再加上兒童骶髂關(guān)節(jié)正處于發(fā)育階段，影像學(xué)診斷受限制，這就延誤了JAS的診斷甚至造成了誤診，進而影響了這部分患者的預(yù)后和成年后的生活質(zhì)量，Stone等[2]及Garcia-Morteo 等(1983年)的研究也顯示JAS患者比AAS患者的預(yù)后更差。關(guān)于JAS和AAS的臨床表現(xiàn)的異同及與起病年齡有關(guān)的功能預(yù)后的差異盡管在一些種族中已經(jīng)見到散在的報道[3-4]。然而，筆者至今尚未見到這2種AS臨床類型在中國漢族人群中的對比研究。

表1

JAS和AAS 患者在起病方式、臨床表現(xiàn)的比較

注：a指非中軸關(guān)節(jié)癥狀起病患者，其中JAS組120例，AAS組129例

本研究納入的576例AS患者中，JAS 165例，占全部AS患者的28.7%，這與之前施桂英(1999年)報道的29.8%的結(jié)果相近；2組患者的家族史及HLA-B27陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本課題組前期的研究結(jié)果一致[5]。本研究還顯示，JAS組患者中男性比例更高，這可能受中國重男輕女的傳統(tǒng)以及男性癥狀較女性嚴(yán)重從而早就診等就診偏倚的影響。另外，本研究中從患者出現(xiàn)癥狀到最終確診的平均時間在JAS組為10.3年，而AAS組為6.8年，可見JAS容易誤、漏診。對于那些非中軸關(guān)節(jié)癥狀起病的JAS患者，從首發(fā)癥狀到出現(xiàn)中軸關(guān)節(jié)受累癥狀的平均時間為7.8年，而非中軸關(guān)節(jié)癥狀起病的AAS患者則為3.6年?？梢?，JAS患者中軸受累癥狀出現(xiàn)較遲應(yīng)該是造成其延誤診斷的主要原因。

JAS患者多以外周大關(guān)節(jié)不對稱性破壞所致的反復(fù)發(fā)作性腫痛癥狀起病，受累的外周關(guān)節(jié)主要為下肢關(guān)節(jié)，如髖、膝、踝關(guān)節(jié)及足跟，其次是上肢關(guān)節(jié)，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)，早期很少出現(xiàn)腰骶痛的中軸癥狀，大多在病程中發(fā)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)累及甚至累及骶髂關(guān)節(jié)后才最終被診斷為AS[6]。AAS多以腰背部及骶髂關(guān)節(jié)痛癥狀起病，起病緩慢隱襲，一般為慢性下腰部鈍痛，常常感覺在臀部或骶髂區(qū)深部，也可只表現(xiàn)為背部晨僵，活動后減輕，也有部分AAS患者從外周關(guān)節(jié)起病，最多見于髖、肩、膝關(guān)節(jié)，其次可有踝、肘及手足小關(guān)節(jié)等；本研究中，同AAS相比，JAS肌腱端炎的發(fā)生率是明顯增高的，而脊柱/骶髂關(guān)節(jié)、頸椎受累及眼炎的發(fā)生率較AAS組低，2組患者臘樣指(趾)的發(fā)生率相近。研究結(jié)果顯示，JAS 髖關(guān)節(jié)受累比AAS更多見。Amor等(1994年)報道出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累者，其預(yù)后不良的危險性較未受累者增加23倍。髖關(guān)節(jié)受累與預(yù)后差緊密相關(guān)[7]。因此，在JAS的早期診治中，髖關(guān)節(jié)的檢測和全身炎癥控制對改善預(yù)后有重要意義。

此外，在骨密度的檢查中，我們采用DEXA檢測了股骨頸、髖骨和腰椎3個部位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的髖骨骨密度T值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而股骨頸和腰椎部位的骨密度T值在2組患者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示JAS患者髖骨骨密度降低更明顯，檢測的敏感性好于股骨頸和腰椎，但具體機制目前還不是很明確。2組AS患者在影像學(xué)特征方面也存在著差異，JAS骶髂關(guān)節(jié)損害出現(xiàn)得晚，再加上兒童骶髂關(guān)節(jié)正處于發(fā)育階段，存在骨骺、軟骨，骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，影像學(xué)難以確定是否存在病變，診斷受到限制。而AAS骶髂關(guān)節(jié)損害出現(xiàn)早，放射學(xué)檢查容易發(fā)現(xiàn)病變。此外在脊柱受累的病例中JAS多表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松、椎小關(guān)節(jié)模糊，而AAS多表現(xiàn)為脊柱骨質(zhì)硬化及骨贅增生形成骨橋、骨量減少和骨質(zhì)疏松。

綜上所述，JAS男性性別比率更高，JAS 多以外周關(guān)節(jié)起病，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)受累常見，病程中累及中軸關(guān)節(jié)(骶髂、脊柱、頸椎)相對比AAS少；而AAS多以腰骶部癥狀起病，中軸關(guān)節(jié)受累多見；此外，JAS并發(fā)眼炎的發(fā)生率低于AAS，而合并肌腱端炎的發(fā)生率高于AAS，對髖骨骨密度降低較AAS重，臨床醫(yī)生需關(guān)注JAS和AAS臨床表現(xiàn)的不同，以便早期診斷、積極處理和預(yù)防并發(fā)癥。

參考文獻

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著