作者單位：518112 深圳，深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(曠文佳，董晨)；510700 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院(陳愛月，劉俊)

子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)危險因素分析

曠文佳陳愛月董晨劉俊

【摘要】目的探討子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素。方法收集同期行腹腔鏡或開腹子宮肌瘤剔除術(shù)并定期隨診408例患者的臨床資料，記錄其一般情況、肌瘤特征、手術(shù)方式、術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)情況，采用logistic 回歸分析術(shù)后肌瘤殘留危險因素，采用Cox回歸模型分析術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素。結(jié)果腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)后殘留率、累積復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué) (P均>0.05)。肌瘤數(shù)目是子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)及復(fù)發(fā)(RR=1.189，95%CI：1.065～1.246，P=0.034)的危險因素；肌瘤類型(肌壁間肌瘤)是術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素(RR=4.654，95%CI: 3.865～5.984，P=0.026)；年齡(年齡≥35歲)是術(shù)后復(fù)發(fā)危險因素(RR=2.976，95%CI：2.213～4.509，P= 0.013)。結(jié)論腹腔鏡和開腹子宮肌瘤剔除術(shù)均是保留子宮的安全、有效的治療方式，腹腔鏡并不增加肌瘤剔除術(shù)后的殘留及復(fù)發(fā)危險，肌瘤數(shù)目≥4個是子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留的主要危險因素，肌瘤數(shù)目≥4個、肌壁間肌癌、患者年齡≥35歲是子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險因素。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；肌瘤剔除術(shù)；殘留；復(fù)發(fā)

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.010

通訊作者，曠文佳，E-mail:1460466013@qq.com

收稿日期：(2015-01-18)

Analysis of the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyomaKuangWenjia，ChenAiyue，DongChen，LiuJun.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondPeople’sHospitalofLonggang,Shenzhen518112,China

Correspondingauthor,KuangWenjia，E-mail:1460466013@qq.com

Abstract【s】ObjectiveTo discuss the risk factors for postoperative residue and recurrence in patients with leiomyoma. MethodsClinical data including demographic information, leiomyoma characteristics, surgical approach, postoperative residue and recurrence were recorded from 408 women undergoing laparoscopic (LM) or transabdominal myomectomy (TAM) and regular follow-up. The risk factors for postoperative residue of leiomyoma were assessed by logistic regression analysis, and those for postoperative recurrence were evaluated by Cox regression analysis. ResultsThere were no statistical differences in rates of postoperative residual and cumulative recurrence between LM and TAM (P>0.05).The number of leiomyoma was a risk factor for postoperative residue and recurrence of leiomyoma. The rate of postoperative residue was increased by 0.215 times (OR=1.215, 95%CI: 1.145～1.278, P=0.023) and that of postoperative recurrence was elevated by 0.189 times (OR=1.189, 95%CI:1.065～1.246, P=0.034) when the number of leiomyoma was increased by one. The type of leiomyoma (intramural leiomyoma) (RR=4.654,95%CI:3.865～5.984, P=0.026) and age (≥35 years) (RR=2.976,95%CI:2.213～4.509, P=0.013) were risk factors for postoperative recurrence of leiomyoma. ConclusionsBoth LM and TAM are safe and effective surgical approaches for retaining the uterus of patients with leiomyoma. LM would not increase the rates of postoperative residue or recurrence. The number of leiomyoma is the main risk factor for postoperative residue. The number and type of leiomyoma and patients’ age serve as major risk factors for postoperative recurrence.

【Key words】Uterine myoma; Myomectomy; Residue; Recurrence

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，在育齡婦女中的發(fā)病率為20%～25%，隨現(xiàn)今生活方式及環(huán)境的改變，其實(shí)際發(fā)病率更高。最近研究表明，長期暴露于PM 2.5可能是子宮肌瘤的危險因素之一[1]。手術(shù)是子宮肌瘤的主要治療方式，大多數(shù)子宮肌瘤可經(jīng)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)或經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)治療。然而，肌瘤剔除術(shù)后的殘留及其復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。有關(guān)肌瘤剔除術(shù)后殘留及其復(fù)發(fā)的危險因素仍存在爭議，LM術(shù)后的肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率是否高于TAM，仍有待考證。本研究回顧性分析深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院近年行肌瘤剔除術(shù)患者的臨床資料，以期探討肌瘤剔除術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2009年1月至2011年12月在深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院及中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東院同期行子宮肌瘤剔除術(shù)并有完整隨訪臨床資料的408例患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤48歲，最大肌瘤直徑≥3 cm，定期隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有子宮肌瘤剔除術(shù)史者；有黏膜下子宮肌瘤者；術(shù)后病理結(jié)果為子宮腺肌瘤或子宮惡性腫瘤者；隨訪時間不足6個月。本研究共納入408例患者，所有納入研究患者均簽署知情同意書，并定期隨診。其中LM 298例，TAM 110例。單發(fā)肌瘤，LM 215例(72%，215/298)，TAM 60例(55%，60/110)；多發(fā)肌瘤，LM 83例(28%，83/298)，TAM 50例(45%，50/110)。LM和TAM患者的年齡分別為(35.3±4.2)歲、(36.9±5.5)歲，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.427)。

二、 方法

所有患者術(shù)前均行經(jīng)陰道和(或)經(jīng)腹B超檢查，以確定肌瘤的數(shù)目、大小、類型。收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的所有患者的臨床資料，包括患者的年齡、BMI、孕產(chǎn)次及術(shù)中肌瘤特點(diǎn)(肌瘤數(shù)目、最大直徑、類型)。術(shù)后隨訪方法：患者分別于術(shù)后3、6個月，以及此后每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括月經(jīng)情況、婦科檢查及盆腔超聲檢查。本研究隨診截止時間為2014年6月31日，平均隨訪29個月，最長隨訪54個月，最短隨訪6個月。

三、評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的評價標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3個月盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)的肌瘤定義為子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留；②術(shù)后3個月盆腔超聲檢查未見異常，而術(shù)后6個月盆腔超聲檢查發(fā)現(xiàn)的肌瘤定位為子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、子宮肌瘤的臨床特點(diǎn)對術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率的影響

1. 肌瘤數(shù)目

肌瘤剔除數(shù)目>4個者術(shù)后殘留率為25%(20/80)，肌瘤剔除數(shù)目<4個者術(shù)后殘留率為7%(23/321)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.28，P<0.001)。Kaplan-Meier法提示，兩者術(shù)后第12、24、36累積復(fù)發(fā)率分別為38.2%、19.7%， 50.3%、32.5%，57.7%、36.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.02，P=0.023)。

2. 肌瘤最大直徑

剔除肌瘤最大直徑≥5 cm者術(shù)后殘留率為7.2%(18/253)，剔除肌瘤最大直徑<5 cm者術(shù)后殘留率為5.8%(9/155)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.266，P=0.606)。Kaplan-Meier法提示，兩者術(shù)后第12、24、36個月累積復(fù)發(fā)率分別為22.4%、19.7%，28.9%、24.6%，35.7%、29.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.840，P>0.05)。

3. 肌瘤類型

分為漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤。漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤剔除術(shù)后殘留率分別為5.7%(6/105)、6.3%(15/238)、7.7%(6/65)，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.83，P=0.660)。Kaplan-Meier法提示，漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤術(shù)后第12、24、36個月累積復(fù)發(fā)率分別為20.0%、24.8%、21.5%，23.8%、34.5%、27.7%，33.3%、38.7%、35.4%，肌壁間肌瘤累積復(fù)發(fā)率與漿膜下肌瘤及漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.991，P=0.046)。

4. 患者年齡因素

年齡≥35歲的患者及年齡<35歲患者肌瘤剔除術(shù)后殘留率分別是8.9%(27/302)、8.5%(9/106)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.020, P=0.888)。Kaplan-Meier法提示，兩者術(shù)后第12、24、36個月累積復(fù)發(fā)率分別為28.7%、23.1%，35.4、26.8%，48.5%、35.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.880, P=0.005)。

二、不同手術(shù)方式對術(shù)后殘留率、復(fù)發(fā)率的影響

LM與TAM比較，術(shù)后肌瘤殘留率分別為8.4%(25/298)、7.3%(8/110)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.135, P=0.714)。Kaplan-Meier法提示，兩者術(shù)后第12、24、36個月的累積復(fù)發(fā)率分別為25.7%、20.4%， 47.8%、40.4%，52.3%、45.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.322, P=0.250)。

三、 影響術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的危險因素

術(shù)后殘留的危險因素分析(logistic 回歸)結(jié)果顯示：患者的年齡、初潮年齡、孕產(chǎn)次、BMI、最大肌瘤直徑、肌瘤類型、手術(shù)方式均不是增加術(shù)后殘留的影響因素(P均>0.05)；肌瘤數(shù)目是術(shù)后殘留的影響因素(OR=1.215，95%CI：1.145～1.278，P=0.023)；肌瘤數(shù)目≥4個時，OR=3.764，95%CI：2.579～5.387，P=0.012。

術(shù)后復(fù)發(fā)率危險因素分析(Cox回歸)結(jié)果顯示，患者的初潮年齡、孕產(chǎn)次、BMI、肌瘤最大直徑、手術(shù)方式均不是術(shù)后復(fù)發(fā)率增加的影響因素(P>0.05)；肌瘤數(shù)目≥4個、肌壁間肌瘤、年齡≥35歲是子宮肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，見表1。

表1影響子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率的危險因素

項(xiàng) 目RR值95%CIP值肌瘤數(shù)目1.1891.065～1.2460.034肌瘤數(shù)目≥4個3.0762.354～3.5090.028肌瘤類型肌壁間肌瘤4.6543.865～5.9840.026患者年齡≥35歲2.9762.213～4.5090.013

討論

癥狀性子宮肌瘤的手術(shù)治療包括全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)及子宮肌瘤剔除術(shù)。全子宮切除術(shù)雖可解決術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的問題，但患者喪失生育能力及失去器官完整性，因此并不適用于所有患者。而LM及TAM可彌補(bǔ)全子宮切除術(shù)的不足，但術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)卻是最受關(guān)注的臨床問題。

本研究提示，肌瘤數(shù)目是影響LM及TAM術(shù)后子宮肌瘤殘留的因素，肌瘤數(shù)目、肌瘤類型(肌壁間肌瘤)、年齡是影響復(fù)發(fā)的因素，而肌瘤大小不是影響術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率的因素。Radosa等[2]研究認(rèn)為，多發(fā)性肌瘤、年齡30～40歲是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素。Obed等[3]研究認(rèn)為，多發(fā)性子宮肌瘤、子宮肌瘤家族史是術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的危險因素，而妊娠及口服避孕藥是肌瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。田玉翠等[4]研究認(rèn)為肌瘤數(shù)目是影響術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的因素，肌壁間肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率高于漿膜下肌瘤。不同的研究中，肌瘤殘留、復(fù)發(fā)危險因素不盡相同，但以上的研究均認(rèn)為肌瘤數(shù)目是影響肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的因素。多發(fā)性子宮肌瘤剔除時可能因肌瘤數(shù)目多，手術(shù)時可能遺留極微小肌瘤，術(shù)后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)肌瘤殘留，或者術(shù)后復(fù)查時未能發(fā)現(xiàn)，以后逐漸長大，被認(rèn)為是肌瘤復(fù)發(fā)。也可能是多發(fā)性子宮肌瘤患者，因自身體質(zhì)問題比單發(fā)子宮肌瘤患者更容易發(fā)生子宮肌瘤，因此，肌瘤剔除后，復(fù)發(fā)肌瘤概率高于單發(fā)者。本研究提示，年齡≥35歲是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，可能是因?yàn)殡S年齡增長，子宮受激素作用的累積時間增加，且妊娠機(jī)會下降，因此肌瘤殘留及復(fù)發(fā)機(jī)會增多。

LM及TAM均具有不同的手術(shù)學(xué)優(yōu)勢：LM對單發(fā)、漿膜下、前壁、較為表淺的肌壁間肌瘤，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后盆腔黏連少，恢復(fù)快等優(yōu)勢；TAM操作簡單，對后壁肌瘤及嵌入較深的肌壁間肌瘤具有明顯的優(yōu)勢。單發(fā)及漿膜下子宮肌瘤應(yīng)以LM為首選治療方式，而多發(fā)肌瘤及嵌入較深的肌壁間肌瘤應(yīng)在術(shù)前充分評估手術(shù)難度及術(shù)者的手術(shù)水平后，考慮是否選擇LM[5]。目前，隨著腹腔鏡的普及，腹腔鏡下縫合技術(shù)的提高，LM的適應(yīng)證正在不斷擴(kuò)大。

目前，關(guān)于LM術(shù)后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率是否高于TAM仍存在爭議。田玉翠、閆莉、Chang等[4,6-7]認(rèn)為，LM與TAM比較，術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Desai等[8]報道，LM術(shù)后復(fù)發(fā)率高于TAM。李孟慧等[9]報道LM與TAM術(shù)后復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但其術(shù)后殘留率高于TAM。一般認(rèn)為，腹腔鏡較開腹手術(shù)缺乏觸感，術(shù)中容易殘留位置較深的肌壁間小肌瘤，因此增加了術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究中，LM與TAM術(shù)后殘留率、復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c術(shù)者對手術(shù)指征的嚴(yán)格把握，對手術(shù)方式的恰當(dāng)選擇，熟練的手術(shù)技巧及術(shù)前B超準(zhǔn)確評估有關(guān)。但是，本研究中TAM中多發(fā)肌瘤者比例較高，從另一方面說明肌瘤數(shù)目越多，選擇TAM的機(jī)會越大，選擇上存在一定的偏倚，這種偏倚可能會造成LM與TAM術(shù)后殘留率、復(fù)發(fā)率差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義的假象。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術(shù)后的殘留及復(fù)發(fā)是常見的臨床問題，其影響因素較多，在術(shù)前準(zhǔn)確的超聲檢查，手術(shù)指征的嚴(yán)格把握及術(shù)者熟練的腔鏡技術(shù)前提下，LM與TAM相比，并不增加肌瘤的殘留率及復(fù)發(fā)率，且可減少創(chuàng)傷。因此，合理選擇手術(shù)方式，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，對肌瘤殘留、復(fù)發(fā)的診斷、治療及預(yù)防具有重要意義。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著