上消化道隆起性病變的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)——附464例分析

作者單位：528300 佛山，廣東佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

上消化道隆起性病變的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)——附464例分析

李國華翟英姬陳曉東杜國平

【摘要】目的探討上消化道隆起性病變的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)特點(diǎn)。方法對常規(guī)胃鏡發(fā)現(xiàn)的464例上消化道隆起性病灶，根據(jù)病灶特征，選擇不同掃查頻率進(jìn)行超聲內(nèi)鏡或者微型探頭掃查，并進(jìn)行歸納分析。結(jié)果464例上消化道隆起性病變中，食管病變145例(31.3%)、胃病變256例(55.2%)、十二指腸病變63例(13.6%)；超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示病變來源于黏膜層2例(0.4%)、黏膜肌層102例(22.0%)、黏膜下層118例(25.4%)、固有肌層186例(40.1%)、外壓56例(12.1%)；其中食管病變多位于食管上段、來源于黏膜肌層，胃病變多位于胃底、來源于固有肌層，十二指腸病變多位于降段、來源于黏膜下層。結(jié)論上消化道隆起性病變在不同部位分布的幾率不同，其來源層次及性質(zhì)各異，且存在多發(fā)表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】上消化道；隆起性病變；超聲內(nèi)鏡

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.05.013

收稿日期：(2015-02-27)

Endoscopic ultrasonographic characteristics of elevated lesions of upper digestive tractLiGuohua,ZhaiYingji,ChenXiaodong,DuGuoping.DepartmentofGastroenterology,theFirstPeople’sHospitalofShundeDistrict,Foshan528300,China

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the endoscopic ultrasonographic characteristics of elevated lesions of the upper digestive tract. MethodsIn total, 464 patients diagnosed with elevated lesions located at the upper digestive tract underwent endoscopic ultrasonography (EUS) or miniprobe endoscopic ultrasonography (mEUS) according to the lesional characteristics. ResultsAmong 464 cases of upper digestive tract lesions, 145 cases (31.3%) had esophageal lesions, 256 (55.2%) gastric lesions and 63 (13.6%) duodenal lesions. EUS revealed that the lesions originated from mucosa in 2 cases (0.4%), mucosal muscularis in 102 (22.0%), submucosa in 118 (25.4%), inherent muscularis in 186 (40.1%) and external pressure in 56 (12.1%). Esophageal lesions were mainly located in the upper esophagus and originated from mucosal muscularis. Gastric lesions were dominantly observed at the bottom of stomach and derived from inherent muscularis. Duodenal lesions mainly occurred in the descending segment and originated from submucosa. ConclusionsThe elevated lesions in the upper digestive tract differed in terms of distribution frequency, origin and characteristics. Multiple elevated lesions could be noted in the upper digestive tract.

【Key words】Upper digestive tract; Elevated lesion; Endoscopic ultrasonography

上消化道隆起性病變是指食管、胃和部分十二指腸突出于黏膜表面的隆起病變，主要包括壁內(nèi)病變及壁外病變[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的上消化道黏膜隆起性病變在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，而超聲內(nèi)鏡能準(zhǔn)確定位隆起病變所在的上消化道壁層次及其與壁的關(guān)系和病灶鄰近組織臟器的改變，并根據(jù)超聲圖像的特點(diǎn)判斷病變的性質(zhì)，被認(rèn)為是目前診斷上消化道隆起性病變的最佳方法[2]。近年來，我院內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡檢出上消化道黏膜隆起性病變共464例，均給予超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜隆起性病變分布的部位、層次及性質(zhì)具有一定的特點(diǎn)，為提高臨床對該類病變的診治水平，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、研究對象

2012年1月至2013年12月在我院內(nèi)鏡中心經(jīng)普通胃鏡診斷為上消化道隆起性病變，為進(jìn)一步明確診斷而行超聲內(nèi)鏡檢查的464例患者。男227例，女237例，年齡18～80歲，中位年齡54歲。普通胃鏡檢查前464例患者均有腹脹、腹痛、上腹部不適、呃逆等非特異消化道癥狀。檢查前均向患者告知檢查的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者均簽署超聲內(nèi)鏡檢查同意書。

二、超聲內(nèi)鏡檢查方法

囑患者在檢查前空腹4～6 h。采用Olympus GF-UE260型超聲內(nèi)鏡或UM-DP12-25R微探頭，頻率為5.0、7.5、10.0、12.0 MHz，根據(jù)患者情況調(diào)整頻率。術(shù)前給予患者口服去泡劑(二甲硅油及利多卡因膠漿)及含服鹽酸丁卡因局部麻醉咽部，對位于胃竇及十二指腸的病變在術(shù)前注射山莨菪堿或阿托品減少蠕動(dòng)以獲得較為準(zhǔn)確的影像；根據(jù)普通胃鏡發(fā)現(xiàn)隆起性病變的不同部位及大小選用標(biāo)準(zhǔn)鏡或微探頭，采用水囊直接接觸法或水囊法加脫氣水直接充盈法顯示，并且根據(jù)不同部位囑患者采取不同體位，如檢查靠近賁門的腫物時(shí)囑患者平臥或前傾位、檢查胃竇黏膜下腫物時(shí)囑患者右側(cè)臥位，以減少注水及檢查時(shí)間，避免反流導(dǎo)致誤吸發(fā)生。

三、研究方法

收集464例患者的超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果，總結(jié)病變的分布部位、來源層次及回聲等超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)。

結(jié)果

一、病變分布部位

464例經(jīng)普通胃鏡發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜隆起性病變，在食管、胃及十二指腸不同部位的構(gòu)成比有所不同，其中食管145例，占31.3%，胃256例，占55.2%，十二指腸63例，占13.6%，來源于胃黏膜下隆起最多，其次是食管。

二、超聲檢查結(jié)果

1100例患者中,605例男,495例女;年齡最大為76歲,最小為56歲,年齡均值為(62.3±5.9)歲;979例在婚,121例離異或喪偶;88例在職,1012例退休;132例大專及以上文化程度,968例高中及以下文化程度。

對464例經(jīng)普通胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜隆起性病變，均行超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示：病變來源于黏膜層2例(0.4%)，黏膜肌層102例(22.0%)，黏膜下層118例(25.4%)，固有肌層186例(40.1%)，外壓56例(12.1%)。具體分布情況及診斷為：①食管隆起性病變有2例來源于食管黏膜層，考慮為黏膜炎癥及息肉各1例，89例來源于黏膜肌層，均考慮為平滑肌瘤，30例來源于黏膜下層，為血管瘤或囊腫，6例來源于固有肌層，考慮為平滑肌瘤，臟器外壓18例；②胃隆起性病變有13例來源于黏膜肌層，考慮為平滑肌瘤，47例來源于黏膜下層，考慮為異位胰腺和平滑肌瘤，174例來源于固有肌層，考慮為間質(zhì)瘤和平滑肌瘤，外壓23例；③十二指腸隆起性病變有41例來源于黏膜下層，考慮為囊腫、脂肪瘤以及血管瘤，8例來源于固有肌層，考慮為間質(zhì)瘤，外壓14例。具體分布見表1。胃多發(fā)間質(zhì)瘤3例，胃多發(fā)平滑肌瘤2例，食管平滑肌瘤并胃底平滑肌瘤1例，如食管囊腫并異位胰腺1例，胃竇異位胰腺并十二指腸囊腫1例。

表1

464例上消化道黏膜隆起型病變的超聲內(nèi)鏡結(jié)果　例(%)

三、各類型上消化道隆起性病變的超聲內(nèi)鏡影像學(xué)特點(diǎn)

來源于黏膜層的2例為黏膜炎癥及息肉，超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為與黏膜層回聲一致的高回聲改變，邊界清，質(zhì)地均勻。來源于黏膜肌層的病變多表現(xiàn)為質(zhì)地均勻的低回聲改變，邊界清晰,考慮為平滑肌瘤。來源于黏膜下層的病變種類較多，不同的病變有不同的表現(xiàn)，主要有：①無回聲改變、邊界清晰的，多考慮為囊腫或血管瘤；②不均質(zhì)混合回聲改變、邊界欠清晰的多考慮為異位胰腺；③均質(zhì)高回聲改變、邊界清晰的考慮為脂肪瘤；④來源于固有肌層的病變多表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲改變、邊界清晰，考慮為平滑肌瘤或間質(zhì)瘤；⑤壁外壓迫病變的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為5層管壁結(jié)構(gòu)回聲完整、連續(xù)，層次清楚，漿膜層完整，可見壁外臟器壓迫管壁向腔內(nèi)突出。典型病例的超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1。

圖1　上消化道隆起性病變的典型病例超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)

A：來源于黏膜下層的無回聲改變，呈分房狀(血管瘤)；B：來源于黏膜下層的不均質(zhì)高回聲改變，邊界欠清晰，異位胰腺；C：來源于固有肌層的均質(zhì)低回聲改變，邊界清晰(平滑肌瘤)；D：來源于黏膜下層的均質(zhì)高回聲改變，邊界清晰(脂肪瘤)；E：外壓性改變，無回聲、邊界清晰的壁外腫物(脾囊腫)

討論

上消化道隆起性病變越來越被內(nèi)鏡醫(yī)師所關(guān)注，這是一種常見的形態(tài)學(xué)改變。本研究中，從上消化道隆起性病變的分布可以看出，其在不同部位發(fā)生的頻率依次為胃、食管、十二指腸，這與蘇燕波等[1]的報(bào)道一致。在食管，發(fā)生在上段相對較多，占總數(shù)的12.5% (58/464)，中、下段相差不大，分別為8.8%、9.9%，且主要以平滑肌瘤為主，這與陳立剛等[3]提到的食管平滑肌瘤以中下段為主有所不同，考慮原因主要為無痛胃鏡開展后，對食管上段的觀察可以更加充分和自如，避免出現(xiàn)患者劇烈嘔吐等不能耐受胃鏡檢查所致的漏診，這提示內(nèi)鏡醫(yī)師在退鏡觀察時(shí)不要疏忽了對食管上段的觀察。在胃內(nèi)，病變較多發(fā)生部位在胃底，占總數(shù)的33.4%，其次是胃竇、胃體，分別占13.8%、7.9%。依據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，在行胃鏡檢查時(shí)，可以通過充分注氣、倒鏡對胃底及賁門仔細(xì)觀察、使用病理活組織檢查(活檢)鉗對隆起部位進(jìn)行觸碰，觀察病變是否滑動(dòng)，同時(shí)通過反復(fù)吸氣、注氣觀察隆起是否消失等方法，判斷隆起是來源于壁內(nèi)還是壁外壓迫。十二指腸降段黏膜下腫物發(fā)生率比十二指腸球部高，球部較為直觀，操作時(shí)主要是在球部及球降交界前壁注意鑒別外壓所致黏膜隆起。由于胃鏡為前視鏡、且球降交界存在一定角度、降段腸管有環(huán)形皺襞、十二指腸乳頭及副乳頭結(jié)構(gòu)等易致誤判為黏膜下腫物等原因，故對于球降交界及降段的黏膜下腫物的觀察有一定的局限性，也應(yīng)緩慢退鏡、反復(fù)吸氣、注氣及用活檢鉗觸碰等方法加以判別。胃鏡檢查對消化道黏膜隆起性病變的診斷及分布特點(diǎn)有一定的價(jià)值，但難以判斷上消化道隆起性病變的來源與性質(zhì)，超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)可以很好地解決這一問題[4]。據(jù)報(bào)道，超聲定位準(zhǔn)確度可達(dá)95.86%，但其診斷準(zhǔn)確度與操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系[5-6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，食管、胃及十二指腸黏膜下病變發(fā)生的層次及性質(zhì)各具特點(diǎn)，在食管黏膜下隆起性病變145例中，來源層次以黏膜肌層居多，主要表現(xiàn)為低回聲改變，質(zhì)地均勻，邊界清晰，多為平滑肌瘤，但其中有2例來源于黏膜肌層的腫物通過病理診斷為顆粒細(xì)胞瘤；其次為黏膜下層，表現(xiàn)為無回聲改變，多為血管瘤或是囊腫，由于食管腔空間的限制，對于小的病灶多數(shù)選擇高頻微探頭進(jìn)行超聲掃查，這對于近距離的小病灶可以獲得較為清晰的圖像，但是對于囊腫及血管瘤無法判別，我們可以通過是否呈分房改變而加以判別。固有肌層的病變相對較少，多表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲改變，邊界清晰，多為平滑肌瘤，其中有2例在超聲提示來源于黏膜肌層，而經(jīng)黏膜下剝離切除該腫物時(shí)發(fā)現(xiàn)來源于固有肌層。這可能與超聲內(nèi)鏡在清醒狀態(tài)下操作，由于呼吸難以聚焦，超聲圖像中黏膜肌層難以識(shí)別，從而將黏膜層、黏膜肌層及黏膜下層誤為黏膜層有關(guān)，這提示在行超聲內(nèi)鏡檢查時(shí)，應(yīng)結(jié)合內(nèi)鏡下直觀觀察以減少誤差。在食管中有18例外壓，大部分來自于食管上段，為脊柱、胸主動(dòng)脈或是甲狀腺壓迫所致。結(jié)果提示，對于食管上段的黏膜隆起性病變應(yīng)仔細(xì)觀察，盡量在胃鏡下區(qū)別外壓和黏膜下病變以避免過度檢查。胃黏膜下隆起性病變256例中，來源層次以固有肌層最多，主要表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲改變，而在直徑超過3 cm病變中，回聲多呈不均質(zhì)改變，并可見無回聲暗區(qū)，伴或不伴有血流；其次是來源于黏膜下層，多為異位胰腺，表現(xiàn)為稍高回聲、混合回聲，有的伴有無回聲腺管改變，超聲下可見異位胰腺不僅來源于黏膜下層，有的與鄰近的黏膜肌層或是固有肌層分界欠清，這也是異位胰腺特有的表現(xiàn)；來源于黏膜肌層的較少，多為平滑肌瘤或異位胰腺，表現(xiàn)為均質(zhì)低回聲或不均質(zhì)混合回聲改變，外壓24例，只占胃黏膜下隆起性病變總病例數(shù)的7.8%，這可能與內(nèi)鏡醫(yī)師在胃鏡下對黏膜下腫物的判別能力的提高有關(guān)，胃底外壓多發(fā)生在胃底大彎側(cè)、前壁和胃竇前壁，后經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)合B超或上腹部CT提示其中2例為脾囊腫，1例為部分脾切除術(shù)后異位脾臟，1例為胃底靜脈曲張，3例為肝囊腫，其余均為胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的一過性隆起，說明如能在胃鏡下全面、仔細(xì)觀察及辨別隆起部位與相鄰臟器關(guān)系，部分病例可免行超聲內(nèi)鏡檢查。十二指腸黏膜下隆起性病變大多發(fā)生在黏膜下層，其性質(zhì)呈多樣性表現(xiàn)，與孫曉濱等[8]報(bào)道一致。其中以囊腫最為常見，其次是脂肪瘤、血管瘤、異位胰腺、類癌，再次是來源于固有肌層，考慮為間質(zhì)瘤。孫曉濱等認(rèn)為息肉是十二指腸黏膜下隆起的第3大原因，本組無該類病例，考慮是因?yàn)闊o痛胃鏡的廣泛開展及內(nèi)鏡清晰度的提高令操作者能對隆起黏膜進(jìn)行更仔細(xì)的判別。另外，超聲內(nèi)鏡能通過胃腸道近距離地對消化道周圍鄰近臟器進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲檢查，在胰腺、膽總管、壺腹部及肝臟疾病的診斷上凸顯出其優(yōu)勢，同時(shí)可以為外壓性病變的診斷提供依據(jù)[9-10]。

本組病例中還發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜下隆起有的呈多發(fā)表現(xiàn)，提示黏膜下病變在不同部位可同時(shí)存在，其性質(zhì)可相同或不同，這些多發(fā)病變大部分在胃鏡檢查時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，也有部分病例是在進(jìn)一步超聲掃描中發(fā)現(xiàn)，這提示我們在行胃鏡檢查時(shí)仔細(xì)觀察，行超聲掃描時(shí)還需調(diào)換頻率，動(dòng)態(tài)多部位觀察，以防漏診。

隨著臨床內(nèi)鏡操作技能的提高，上消化道黏膜隆起性病變越來越多及越來越早被發(fā)現(xiàn)，而且在不同的部位的發(fā)生幾率不同，在不同部位來源的層次及性質(zhì)也各有其特點(diǎn)，了解了這些特點(diǎn)，有利于我們在行胃鏡檢查時(shí)有的放矢地進(jìn)行觀察，比如注意食管上段、胃底等黏膜下腫物多發(fā)部位，避免漏診；注意首先在白光下運(yùn)用各種方法判別是來源于黏膜下還是胃外壓迫，及結(jié)合該處黏膜下腫物通常的性質(zhì)特點(diǎn)作出初步的判別。然后再通過超聲內(nèi)鏡檢查進(jìn)一步明確腫物大致性質(zhì)，超聲內(nèi)鏡依據(jù)病變起源層次、大小和生長狀況等影像特征來判斷病變性質(zhì)，從而指導(dǎo)我們下一步的治療[11]。在檢查過程中不要一元論，需仔細(xì)觀察。對于異位胰腺、脂肪瘤、囊腫、血管瘤等，可結(jié)合胃鏡下的表象及超聲內(nèi)鏡下的層次及回聲，性質(zhì)基本可以明確，但是平滑肌瘤和間質(zhì)瘤難以鑒別，畢竟其僅是一種影像學(xué)診斷方法，確診尚需有組織病理學(xué)依據(jù)[12-13]。最終應(yīng)通過病理如免疫組織化學(xué)檢測CD117、CD34及SMA方可確診。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著