吳雪松1，柯陽2，張成2，施智甜2，孫德云3，孫峰2，王琳2，魏東2

(1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)；2. 肝膽胰外科二病區(qū)，云南 昆明　650101；3.曲靖市第二人民醫(yī)院普通外科，云南 曲靖　655000)

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罕見腹腔多發(fā)副脾1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳雪松1，柯陽2，張成2，施智甜2，孫德云3，孫峰2，王琳2，魏東2

(1. 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科一病區(qū)；2. 肝膽胰外科二病區(qū)，云南 昆明650101；3.曲靖市第二人民醫(yī)院普通外科，云南 曲靖655000)

【摘要】目的：探討腹腔多發(fā)副脾(accessory spleen, AS)的臨床影像特點(diǎn)，提高對(duì)AS的認(rèn)識(shí)，降低其誤診率。方法：分析昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的1例腹腔多發(fā)AS患者的臨床資料。結(jié)果：患者因反復(fù)右上腹疼痛6年入院，MRI示膽囊頸占位病變性質(zhì)待查(考慮腺瘤可能)；左肝外葉、左腎前占位病變。經(jīng)腹腔鏡探查切除膽囊及占位病變，術(shù)后診斷為腹腔多發(fā)AS，患者治愈出院。結(jié)論：醫(yī)生應(yīng)從臨床及影像方面提高對(duì)AS的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)體腔難以確診的占位病變時(shí)應(yīng)與AS相鑒別，以免進(jìn)行不必要的手術(shù)；有癥狀的、病理性的AS應(yīng)手術(shù)治療；體腔內(nèi)原因不明的包塊，在排除不了AS的可能性時(shí)，應(yīng)使用腹腔鏡探查作為診療手段。

【關(guān)鍵詞】副脾；影像診斷；腹腔鏡

副脾(accessoryspleen,AS)是指在正常脾臟以外存在的，與脾臟結(jié)構(gòu)相似且功能相同的組織，多無臨床癥狀。部分患者在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，有的患者在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床上容易誤診。腹腔多發(fā)AS目前鮮有報(bào)道，2012年我科收治1例腹腔多發(fā)AS患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，42 歲， 因反復(fù)右上腹疼痛6年入院，近半年體重下降6kg，無黃疸史。既往病史：患者于20年前有外傷性脾切除手術(shù)史，否認(rèn)傳染病史及家族遺傳性疾病史。體檢：皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見異常，上腹部見陳舊性手術(shù)疤痕，右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部未觸及包塊， 其余無其它陽性體征發(fā)現(xiàn)。入院行MRI及MRCP示：膽囊小、膽囊頸占位病變性質(zhì)待查(考慮腺瘤可能)；脾切除術(shù)后，左肝外葉、左腎前占位病變(圖1、圖2、圖3)。行腫瘤相關(guān)抗原檢查發(fā)現(xiàn)CEA:0.35ng/mL；AFP:22ng/mL；CA125:38u/mL；CA153: 21u/mL；CA199: 8u/mL；CA50: 1.2u/mL；CA724: 2.8u/mL；TSGF:60u/mL。其余檢查無異常。臨床診斷：膽囊頸占位病變性質(zhì)待診(膽囊腺瘤可能)，左肝外葉、左腎前占位病變性質(zhì)待診。術(shù)前討論：患者腹腔多發(fā)占位病變，反復(fù)右上腹疼痛，查體右上腹膽囊區(qū)輕壓痛，AFP:22ng/mL，CA125:38u/mL輕度升高，考慮腹痛為膽囊頸占位病變壓迫膽囊引起，占位病變性質(zhì)不能排除惡性腫瘤可能，決定行手術(shù)探查，術(shù)中聯(lián)系病理冰凍切片，左肝外葉、左腎前占位病變根據(jù)術(shù)中病理切片結(jié)果再定治療方案。在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見膽囊約5cm×4cm×3cm大小，膽囊頸與胃竇部之間有一約6cm×5cm×4cm大小的包塊，表面充血，呈結(jié)節(jié)狀，可見清晰的滋養(yǎng)血管，包塊壓迫膽囊頸并與之連為一體難以分開，膽總管輕度擴(kuò)張，直徑約9mm，膽囊底腺肌癥樣改變(圖4)。探查左肝及左腎前腹腔表面未見包塊，其余未見異常表現(xiàn)。術(shù)中切下膽囊頸小片包塊組織送冰凍病理檢查報(bào)告為淋巴組織樣結(jié)構(gòu)，未見惡性細(xì)胞，考慮膽囊頸淋巴樣組織占位壓迫膽囊及膽囊有腺肌癥樣表現(xiàn)，患者有臨床癥狀，遂用超聲刀將包塊和膽囊一并切除。結(jié)合MRI及MRCP顯示左肝及左腎前占位病變信號(hào)和膽囊頸病變大體一致，無周圍壓迫及臨床癥狀，未進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)探查。切除標(biāo)本術(shù)后病理報(bào)告示：膽囊頸AS，慢性膽囊炎，膽囊腺肌癥(圖5、圖6)。患者于術(shù)后5d后康復(fù)出院。

2討論

2.1　副脾的生理解剖與臨床

文獻(xiàn)報(bào)道AS的發(fā)生率約為10%～30%[1]。小的AS僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)，大的可達(dá)9cm，平均大小約1cm左右。副脾的發(fā)生可為單發(fā)或多發(fā)，有報(bào)道[2]稱602例AS單個(gè)占80%，2個(gè)占11%，3個(gè)占1%。副脾的發(fā)生部位大多在其正常解剖部位周圍，70%的AS位于脾門、胰體、尾，其它多見部位為大網(wǎng)膜、脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶、脾動(dòng)靜脈周圍，也有副脾發(fā)生于胸腔的報(bào)道[3-5]。副脾可隨年齡增長(zhǎng)而退化[6]，所以在青少年副脾較成人多見。本例出現(xiàn)膽囊頸、左肝、左腎前腹腔多發(fā)性副脾實(shí)屬罕見，可能與患者20年前外傷后脾臟切除有關(guān)。

大多數(shù)AS血供來自脾動(dòng)脈，也有來自非脾動(dòng)脈供血的AS，此類副脾行CT或MRI增強(qiáng)檢查可發(fā)現(xiàn)其與正常脾臟強(qiáng)化不一致[7]。脾臟屬于外周淋巴器官，其功能主要是免疫功能和儲(chǔ)血功能，人體切除脾臟后其免疫功能將受影響，主要危險(xiǎn)因素為爆發(fā)性感染，AS的組織結(jié)構(gòu)與脾臟相似，與脾臟具有相同的功能。脾切除術(shù)后，保留副脾對(duì)維持人體免疫力方面具有代償作用[8-9]。

2.2　如何減少副脾的誤診率

因副脾的診斷不具典型性，臨床上有時(shí)會(huì)誤診為腫瘤進(jìn)行手術(shù)切除，造成患者的巨大痛苦，所以減少副脾的誤診率非常重要。臨床上在行病理性脾臟切除時(shí)，應(yīng)明確是否在其它部位存在副脾，以免遺留造成不必要的二次手術(shù)。在發(fā)現(xiàn)不明原因的體腔占位病變時(shí)需鑒別是否為副脾，以免誤診，增加患者的痛苦。因AS的組織結(jié)構(gòu)與正常脾臟的組織結(jié)構(gòu)相同，所以會(huì)發(fā)生正常脾臟可能發(fā)生的一切病變，如果AS發(fā)生扭轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)缺血、壞死；在受到外力打擊的情況下可能出現(xiàn)副脾破裂出血，臨床可表現(xiàn)為急腹癥，在診斷此類急腹癥時(shí)應(yīng)考慮到AS病變的可能。理論上，AS可以發(fā)生正常脾臟產(chǎn)生的各種病變，包括轉(zhuǎn)移瘤[2]。大的AS如果位于肝門以及膽囊附近時(shí)可引起壓迫癥狀，甚至出現(xiàn)黃疸。當(dāng)AS與腸壁融合時(shí)可引起腸梗阻、腸套疊等[10]。AS還容易誤診為淋巴組織，本病例在切除膽囊頸占位病變后冰凍病理報(bào)告為淋巴樣組織，證明其與淋巴組織在病理檢查上也有相似性。

在特殊部位或有特殊血供的AS易造成誤診，但在CT及MRI檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)孤立的結(jié)節(jié)或腫塊，且和脾臟有相同的CT或者的MRI信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)具有與正常脾臟相同的增強(qiáng)表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮到AS的可能。Coquia等[11]報(bào)道CT增強(qiáng)能很好的區(qū)分胰腺內(nèi)副脾。CTA有助于顯示AS供血脈管情況。在AS的診斷過程中，還應(yīng)該注意與胰尾部腫瘤、肝臟腫瘤、卵巢腫瘤的鑒別診斷。對(duì)位于不典型部位的AS、脾切除以后代償增生的AS及伴發(fā)梗死的AS更容易發(fā)生誤診。重視病史的采集及臨床體格檢查，完善超聲檢查，重視CT三維重建、MRI甚至核素掃描并結(jié)合臨床表現(xiàn)，熟悉AS可能出現(xiàn)的少見解剖部位，結(jié)合腫瘤標(biāo)記物等檢查結(jié)果，認(rèn)真分析并進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，可以減少AS的誤診率，提高術(shù)前正確診斷率。

總之，由于各種輔助檢查均存在一定誤診率，術(shù)前確診較困難。本例患者有腹痛癥狀，2項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物輕度升高，體重下降，MRI難以明確診斷，增加了臨床診治難度。我們認(rèn)為熟練掌握副脾的解剖特點(diǎn)、影像學(xué)表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)可以降低誤診率，必要時(shí)手術(shù)探查。手術(shù)通常采用腹腔鏡技術(shù)，術(shù)中快速冰凍活檢明確診斷后再?zèng)Q定手術(shù)方案[12]。

通過本例手術(shù)，我們認(rèn)為在術(shù)前難以確診的體腔占位病變行腹腔鏡探查在該疾病的診療中優(yōu)勢(shì)是明顯的，術(shù)中包塊清晰可見，手術(shù)創(chuàng)傷小，必要時(shí)還可中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，在手術(shù)診治過程中靈活性較大。在診治過程中，使患者的創(chuàng)傷降低到最小，最大限度的減輕了患者的痛苦，術(shù)后恢復(fù)快，縮短了住院時(shí)間，值得臨床推廣。

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(學(xué)術(shù)編輯：魏壽江)

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通訊作者：杜國(guó)波， E-mail：duguobo@yeah.net

作者簡(jiǎn)介：李婷(1990-)，女，四川宜賓人，碩士研究生，主要從事腫瘤方面的研究。

收稿日期：2014-11-26

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.40

【中圖分類號(hào)】

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)06-0886-03R322.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B