孫蔚，齊冰

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽　110004)

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沐舒坦對(duì)胸部創(chuàng)傷所致肺損傷的治療作用

孫蔚，齊冰

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科，遼寧 沈陽110004)

【摘要】目的：分析不同劑量沐舒坦對(duì)胸部創(chuàng)傷所致肺損傷的治療作用。方法：選取100例胸部創(chuàng)傷所致肺損傷患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例。對(duì)照組患者給予常規(guī)劑量沐舒坦進(jìn)行治療，觀察組患者給予大劑量沐舒坦進(jìn)行治療。對(duì)兩組患者治療前、后的肺損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較；對(duì)兩組患者開胸手術(shù)的比例及肺不張、肺感染等并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行觀察和比較；對(duì)兩組患者治療前及治療第1天、第3天、第5天、第7天的行機(jī)械通氣治療比例及兩組中未行機(jī)械通氣治療的患者的動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果：經(jīng)治療，兩組患者的肺創(chuàng)傷程度均出現(xiàn)了下降，但觀察組患者的肺創(chuàng)傷程度較輕(U=3.926，P<0.05)，其肺不張、肺感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)病率均低于對(duì)照組(χ2=7.484、7.143，P<0.05)；在治療第5天至第7天，觀察組中行機(jī)械通氣治療的患者比例顯著低于對(duì)照組(χ2=7.294、4.891，P<0.05)；在治療第3天至第7天，未行機(jī)械通氣治療患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均較治療前顯著改善(q=3.024~6.168，P<0.05)，而且觀察組患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=3.755~4.827，P<0.05)。結(jié)論：應(yīng)用大劑量沐舒坦治療胸部創(chuàng)傷所致肺損傷，可顯著緩解患者的肺損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)病率和機(jī)械通氣治療的應(yīng)用比例，糾正患者的低氧血癥狀態(tài)，有利于提高治療的效果，改善患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】沐舒坦；胸部創(chuàng)傷；急性肺損傷；療效觀察

肺損傷可由多種原因?qū)е拢夭縿?chuàng)傷導(dǎo)致的急性肺損傷則是一種臨床常見的危重疾病。在臨床上一般以盡早去除誘因、控制感染、機(jī)械通氣及器官功能支持治療為主要治療方案[1]，但此類患者的預(yù)后情況多不理想，針對(duì)胸部創(chuàng)傷所致肺損傷患者的治療方法研究也成為了呼吸科和重癥醫(yī)學(xué)的研究焦點(diǎn)問題。沐舒坦是臨床上常用的化痰藥物，同時(shí)還具有多種生物功能，在肺損傷的治療中被廣泛應(yīng)用。相關(guān)研究[2]報(bào)道，沐舒坦的生物作用具有顯著的劑量依賴性。因此，有些學(xué)者主張?jiān)诩毙苑螕p傷的治療中應(yīng)加大劑量沐舒坦進(jìn)行治療[3]，本研究針對(duì)不同劑量沐舒坦對(duì)胸部創(chuàng)傷所致肺損傷的治療效果進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將研究的具體情況報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2013年1月至2014年12月我院收治的100例胸部創(chuàng)傷合并肺損傷患者作為研究對(duì)象，納入的患者均經(jīng)胸部X線片和CT確診，納入的患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書，本研究方案已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。排除具有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素類藥物史的患者；排除具有應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及其它化痰藥、祛痰藥和粘液調(diào)節(jié)劑史的患者；排除合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害、感染性休克、低血壓和心源性休克的患者。在納入的患者中，有男性患者62例，女性患者38例，患者年齡22~63歲，平均年齡(41.3±12.3)歲，輕度創(chuàng)傷患者為22例，中度創(chuàng)傷患者為43例，重度創(chuàng)傷病例為35例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各50例，兩組患者在年齡、性別、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　治療方法

兩組患者入院后均給予呼吸道護(hù)理、霧化吸入治療、抗生素治療、激素治療等常規(guī)治療方法，并根據(jù)患者情況進(jìn)行開胸手術(shù)、術(shù)中處理及機(jī)械通氣等治療。觀察組患者在上述常規(guī)療法的基礎(chǔ)上給予大劑量沐舒坦靜脈滴注治療，劑量為每日2次，每次500 mg，加入250 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注；對(duì)照組患者在上述常規(guī)療法的基礎(chǔ)上給予常規(guī)劑量沐舒坦靜脈滴注治療，劑量為每日2次，每次60 mg，加入100 mL生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。兩組均連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.3　觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者治療前、治療第7 天的肺損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)和比較，評(píng)價(jià)方法應(yīng)用肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分法，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：評(píng)分為1~6分時(shí)評(píng)定為Ⅰ級(jí)，7~12分評(píng)定為Ⅱ級(jí)，13~18分評(píng)定為Ⅲ級(jí)[4]；對(duì)兩組患者開胸手術(shù)的比例及肺不張、肺感染等并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行觀察和比較；對(duì)兩組患者治療前及治療第1天、第3天、第5天、第7天的行機(jī)械通氣治療比例進(jìn)行觀察和比較；對(duì)兩組中未行機(jī)械通氣治療的患者治療前及治療第1天、第3天、第5天、第7天的動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測(cè)和比較。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　兩組患者治療前、后肺創(chuàng)傷程度的比較

治療前，兩組患者的肺創(chuàng)傷程度分布的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1.270，P>0.05)。經(jīng)治療，兩組患者的肺創(chuàng)傷程度均出現(xiàn)了下降，但觀察組患者的肺創(chuàng)傷程度較輕，兩組患者肺創(chuàng)傷程度分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=3.926，P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療前、后肺創(chuàng)傷程度的比較[n(%)]

2.2　兩組患者開胸手術(shù)比例及肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組患者行開胸手術(shù)的比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.160，P>0.05)，觀察組患者的肺不張、肺感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)病率均顯著低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.484、7.143，P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者開胸手術(shù)比例及肺部并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3　兩組患者治療前、后機(jī)械通氣比例的比較

在治療前至治療第3天，兩組中行機(jī)械通氣治療的患者比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.164、0.040、3.048，P>0.05)；而在治療第5天至第7天，觀察組中行機(jī)械通氣治療的患者比例顯著低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.294、4.891，P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前、后行機(jī)械通氣比例的比較[n(%)]

2.4　兩組中未行機(jī)械通氣治療患者治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較

兩組中未行機(jī)械通氣治療的患者治療前及治療后各時(shí)點(diǎn)的血?dú)庵笜?biāo)的組間差異和組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.167~9.036，P<0.05)。其中，從治療第3天開始，患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均較治療前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.024~6.168，P<0.05)；在治療第3天至第7天，觀察組患者的動(dòng)脈血PaO2顯著高于對(duì)照組；在治療第3天，觀察組患者的動(dòng)脈血PaCO2顯著低于對(duì)照組；在治療第3天至第5天，觀察組患者的動(dòng)脈血SaO2顯著高于對(duì)照組。兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.755~4.827，P<0.05)，見表4。

表4　兩組中未行機(jī)械通氣治療患者治療前、后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的比較

3討論

急性肺損傷是呼吸系統(tǒng)的危重疾病，如得不到有效的治療干預(yù)，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)，主要表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及肺部炎癥損傷失控[5]，臨床上針對(duì)該病缺乏有效的治療方法，治療效果不佳，患者的病死率也居高不下[6]。有報(bào)道[7]稱，該病患者的病死率至今仍高達(dá)50%~70%。肺損傷可由機(jī)體內(nèi)、外多種因素引起，其中包括化學(xué)性因素、放射性因素及創(chuàng)傷性因素等。目前的研究已證實(shí)，硝酸、鹽酸、硫酸、氯氣、光氣、芥子氣和路易氏氣等刺激性氣體，一氧化碳、硫化氫、氰化氫等化學(xué)性窒息性氣體，以及在我國(guó)應(yīng)用較廣的百草枯等殺蟲劑均可引發(fā)急性肺損傷[8]；而在接受放射治療的胸部腫瘤患者中，也有大約15%~50%患者會(huì)出現(xiàn)放射性肺損傷，導(dǎo)致此類患者的放療效果受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，甚至危及患者生命[9]；而胸部創(chuàng)傷所致肺損傷是一種常見的由外傷原因?qū)е碌募毙苑螕p傷，有相當(dāng)一部分患者需要進(jìn)行開胸手術(shù)。因此，臨床治療難度更大，盡快選擇應(yīng)用適當(dāng)?shù)闹委煼桨甘歉纳拼祟惢颊哳A(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵手段。

在急性肺損傷的治療中，除了要針對(duì)致病病因進(jìn)行治療，積極對(duì)癥處理也是降低患者病死率的重要環(huán)節(jié)。近年來，除了糖皮質(zhì)激素、肺表面活性物質(zhì)等傳統(tǒng)藥物外，乙酰半胱氨酸、一氧化氮、前列環(huán)素和β2受體激動(dòng)劑、PDE-4選擇性抑制劑等新型藥物也被逐漸引入臨床研究，治療中新型治療方法的應(yīng)用種類已涵蓋了細(xì)胞因子抗體、抑制劑、受體拮抗劑、蛋白酶抑制劑以及活性氧相關(guān)治療等多個(gè)方面，其作用機(jī)制和臨床治療應(yīng)用也取得了一定的進(jìn)展，但臨床醫(yī)生仍未尋找到對(duì)肺損傷患者的高效治療藥物。沐舒坦，即鹽酸溴環(huán)己胺醇，是臨床上常用的化痰藥。近年來的研究證實(shí)，大劑量沐舒坦同時(shí)具有促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成、抗炎、抗氧化等多重生物學(xué)作用，因而也被廣泛地應(yīng)用于嬰兒呼吸窘迫綜合征、ARDS等疾病的預(yù)防和治療，其作用機(jī)制包括降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素(IL-1)等炎性介質(zhì)在肺組織中的表達(dá)水平，阻止氧自由基對(duì)肺組織的氧化損傷，刺激肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞合成并分泌內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)，抑制磷脂酶A對(duì)肺表面活性物質(zhì)的降解，減輕氣管壁離子轉(zhuǎn)運(yùn)和電位差的破壞等方面。動(dòng)物模型研究顯示，靜脈應(yīng)用大劑量沐舒坦可顯著改善急性肺損傷大鼠的肺濕干重比、血清TNF-α、IL-10水平及血?dú)庵笜?biāo)。在一定劑量范圍內(nèi)，沐舒坦的上述肺保護(hù)作用與其劑量呈正相關(guān)關(guān)系[10]，而且應(yīng)用大劑量沐舒坦的不良反應(yīng)較輕，可用對(duì)小兒急性肺損傷患者的肺功能發(fā)揮顯著的保護(hù)作用，在小兒急性肺損傷的預(yù)防、治療和轉(zhuǎn)歸中均具有較好的療效[11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療，兩組患者的肺創(chuàng)傷程度均出現(xiàn)了下降，但觀察組患者的肺創(chuàng)傷程度較輕(U=3.926，P<0.05)，其肺不張、肺感染等肺部并發(fā)癥的發(fā)病率均低于對(duì)照組(χ2=7.484、7.143，P<0.05)，說明應(yīng)用大劑量沐舒坦治療胸部創(chuàng)傷所致肺損傷，可有效地減輕患者的肺創(chuàng)傷程度，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，顯著提高治療的效果，有利于改善患者的預(yù)后。在治療第5天至第7天，觀察組中行機(jī)械通氣治療的患者比例顯著低于對(duì)照組(χ2=7.294、4.891，P<0.05)；在治療第3天至第7天，未行機(jī)械通氣治療患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均較治療前顯著改善(q=3.024~6.168，P<0.05)，而且觀察組患者的各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均出現(xiàn)了顯著優(yōu)于對(duì)照組的現(xiàn)象(t=3.755~4.827，P<0.05)。這說明應(yīng)用大劑量沐舒坦治療胸部創(chuàng)傷所致肺損傷，能夠更加顯著降低患者治療期間應(yīng)用機(jī)械通氣治療的比例并改善患者的血?dú)庵笜?biāo)，有利于降低機(jī)械通氣治療對(duì)患者氣道和肺部可能造成的損害風(fēng)險(xiǎn)，糾正患者的低氧血癥狀態(tài)。值得提出的是，雖然在急性肺損傷的救治過程中，機(jī)械通氣是較為常用的治療方法，可在一定程度上增加患者的肺部通氣[12]；但呼吸機(jī)的應(yīng)用同時(shí)也可能導(dǎo)致肺損傷的加重，其原因機(jī)制可能與機(jī)械傷和生物傷兩類因素有關(guān)，前者主要是指?jìng)π詸C(jī)械力對(duì)肺部的作用，而后者是指由細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的激活引起的呼吸系統(tǒng)炎癥細(xì)胞的激活和炎癥介質(zhì)的表達(dá)，這些因素均可能導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，提高患者的死亡率[13]。因此，在急性肺損傷的治療中，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇機(jī)械通氣治療的頻率和時(shí)間，避免無指證應(yīng)用和過度應(yīng)用。

綜上所述，應(yīng)用大劑量沐舒坦治療胸部創(chuàng)傷所致肺損傷，可顯著緩解患者的肺損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)病率和機(jī)械通氣治療的應(yīng)用比例，糾正患者的低氧血癥狀態(tài)，有利于提高治療的效果，改善患者的預(yù)后。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊紹福)

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Curative effects of ambroxol on the patients with lung injury caused by chest trauma

SUN Wei，QI Bing

(DepartmentofThoracicSurgery，AffiliatedShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，Liaoning,China)

【Abstract】Objective：To observe and analyze the curative effects of different dose of ambroxol on the patients with lung injury caused by chest trauma.Methods：100 patients with lung injury caused by chest trauma were selected as the research objects and randomly divided into the observation group and the control group. 50 cases were included into each group. The patients in the control group were treated with routine dose of ambroxol, while the patients in the observation group were treated with large dose of ambroxol. The degree of lung injury of the patients in two groups before and after the treatment were evaluated and compared. The ratio of the patients treated with open chest operation and the incidences of the pulmonary complications such as atelectasis, pulmonary infection of the patients in the two groups were observed and compared. The ratio of the patients treated with mechanical ventilation and the blood gas indexes of arterial partial pressure of oxygen, partial pressure of carbon dioxide, oxygen saturation of the patients who were not treated with mechanical ventilation before the treatment and at 1st day, 3rd day, 5th day, 7th day of the treatment were observed and compared.Results：After the treatment, the degree of lung injury of the patients in two groups decreased, and the degree of lung injury of the patients in the observation group was lighter (U=3.926,P<0.05). The incidences of pulmonary compliations such as atelectasis, pulmonary infection were lower than those in the control group (χ2=7.484,7.143,P<0.05); From 5th day to 7th day of the treatment, the ratio of the patients treated with mechanical ventilation in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=7.294,4.891,P<0.05). From 3rdday to 7th day of the treatment, the blood gas indexes of the patients who were not treated with mechanical ventilation in the two groups improved significantly (q=3.024~6.168,P<0.05), and there were the phenomenon that the blood gas indexes of the patients in the observation group were significantly better than those in the control group (t=3.755~4.827,P<0.05).Conclusion：The application of large dose of ambroxol to the patients with lung injury caused by chest trauma can significantly relieve lung injury of the patients, reduce the ratio of application of mechanical ventilation and the incidence of complications, correct the hypoxemia state of the patients, and is helpful to improve the curative effects and improve the prognosis of the patients.

【Key words】Ambroxol; Chest trauma; Acute lung injury; Curative effect observation

作者簡(jiǎn)介：楊娜 (1979-)，女，回族，北京人，護(hù)師 ，主要從事護(hù)理學(xué)方面的研究與工作。E-mail：yangnadr@163.com 李旭(1966-)，男，四川儀隴人，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰及胃腸外科疾病研究。E-mail：yilonglixu@126.com

收稿日期：2015-03-24 2014-10-22

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.36 10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.31

【中圖分類號(hào)】

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)06-0853-05R641

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A