作者單位：443100 宜昌，宜昌市夷陵醫(yī)院放射科

地佐辛與哌替啶在經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)前應(yīng)用的對比觀察

陳娟楊運紅熊義富

【摘要】目的比較地佐辛與哌替啶在經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)中的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇術(shù)前鎮(zhèn)痛下實施PTCD治療惡性梗阻性黃疸患者80例，隨機(jī)分為試驗組與對照組，每組各40例，試驗組采用地佐辛術(shù)前鎮(zhèn)痛，對照組采用哌替啶術(shù)前鎮(zhèn)痛，使用疼痛數(shù)字評分(NRS)法評價術(shù)后疼痛程度，并對患者進(jìn)行術(shù)前鎮(zhèn)痛滿意度測評，比較2組患者的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果2組均一次穿刺成功，引流操作順利，術(shù)后黃疸均明顯消退。術(shù)后試驗組NRS為(2.34±0.75)分，滿意度為88%，對照組的NRS為(4.03±0.89)分，滿意度為68%，2組疼痛評分及滿意度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。2組患者術(shù)中均未發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。結(jié)論地佐辛與哌替啶用于PTCD術(shù)前鎮(zhèn)痛均安全、有效。與哌替啶相比，地佐辛能更明顯減輕患者術(shù)后疼痛，提升其滿意度。

【關(guān)鍵詞】地佐辛；哌替啶；經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)；鎮(zhèn)痛

DOI：10.3969/g.issn.0253-9802.2015.06.013

通訊作者，熊義富

收稿日期：(2015-03-18)

Comparison of administration of dezocine and pethidine hydrochloride before percutaneous transhepatic cholangial drainageChenJuan,YangYunhong,XiongYifu.RadiologyDepartment,YichangYilingHospital,Yichang443100,China

Correspondingauthor,XiongYifu

Abstract【】ObiectiveTo compare the analgesic effect between dezocine and pethidine hydrochloride prior to the percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD). MethodsEighty patients diagnosed with malignant obstructive jaundice and treated with PTCD under preoperative analgesia were recruited and randomly divided into the experiemental (n=40) and control groups (n=40). In the experimental group, patients were administered with dezocine for preoperative analgesia, and those in the control group were analgesized by pethidine hydrochloride. Numerical Rating Scale (NRS) was used to assess the severity of pain and satisfactory degree of preoperative analgesia. The analgesic effect was statistically compared between two groups. ResultsIn both groups, PTCD was successfully performed by once puncture And the jaundice was significantly alleviated after PTCD. Postoperative NRS in the experimental group was (2.34±0.75), significantly lower than (4.03±0.89) in the control group (P<0.05). The satisfactory degree in the experimental group was 88%, significantly higher compared with 67.5% in the control group (P<0.05). No signs of dizziness, nausea or vomiting were noted in both groups after PTCD. ConclusionsApplication of dezocine and pethidine hydrochloride are both safe and efficacious analgesia prior to PTCD. Compared with pethidine hydrochloride, use of dezocine could significantly alleviate postoperative pain and elevate patients’ degree of satisfaction.

【Key words】Dezocine; Pethidine hydrochloride; Percutaneous transhepatic cholangial drainage;

Analgesia

梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，主要表現(xiàn)為全身皮膚和鞏膜黃染、消瘦甚至肝衰竭，不少患者身體狀況較差，不能耐受外科手術(shù)[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)現(xiàn)已成為緩解膽道梗阻的常規(guī)手術(shù)，其成功率高、創(chuàng)傷小，但因為手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，對內(nèi)臟器官沒有麻醉作用，手術(shù)中可以引起劇烈疼痛，而疼痛產(chǎn)生后再使用鎮(zhèn)痛藥物，往往療效欠佳[2]。術(shù)前鎮(zhèn)痛是在脊髓發(fā)生痛覺敏化之前，給予鎮(zhèn)痛措施，使疼痛刺激強(qiáng)度降低至產(chǎn)生中樞敏化閾值下，且能避免不良刺激引發(fā)的神經(jīng)沖動向中樞傳遞。地佐辛與哌替啶均為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于麻醉前給藥。本研究對地佐辛與哌替啶這2種藥物在PTCD術(shù)前鎮(zhèn)痛的療效及患者滿意度進(jìn)行比較，旨在為今后的臨床用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011年10月至2014年4月在我院住院的惡性梗阻性黃疸80例患者，因一般情況較差，不能耐受較大的手術(shù)，為緩解梗阻，故行PTCD。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①惡性梗阻性黃疸；②膽管均不同程度擴(kuò)張；③心、肝、腎功能正常；④一般情況差，不宜進(jìn)行外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏者；②嚴(yán)重哮喘和(或)對硫酸鹽有過敏反應(yīng)者；③對麻醉藥有身體依賴性者；④腦損傷、顱內(nèi)損傷或顱內(nèi)壓高者；⑤有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻者；⑥肝、腎功能不全者；⑦酒精成癮或服用中樞神經(jīng)抑制劑者。其中男48例，女32例；年齡48～68歲，中位年齡47歲，體質(zhì)量(60.1±7.2)kg。隨機(jī)分為試驗組與對照組，每組各40例，2組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程及疾病嚴(yán)重程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

二、方法

2組患者均采用較小劑量的鎮(zhèn)痛藥加局部麻醉，進(jìn)行PTCD[7]。其中試驗組采用地佐辛術(shù)前鎮(zhèn)痛，于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地佐辛1 ml(5 mg)；對照組采用哌替啶術(shù)前鎮(zhèn)痛，于手術(shù)開始前30 min肌內(nèi)注射哌替啶1 ml(50 mg)。在進(jìn)入手術(shù)室后，協(xié)助患者仰臥在手術(shù)床上，擺好較舒適的體位，在血管造影儀引導(dǎo)下，利用膽道穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管等進(jìn)行PTCD，讓膽汁通過內(nèi)外引流管排出。因鎮(zhèn)痛藥物對呼吸有抑制作用，術(shù)中密切監(jiān)測心率、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)，注意患者生命體征及病情變化，當(dāng)患者出現(xiàn)惡心等不適時，囑患者深呼吸，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行，同時避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生 。重點監(jiān)測手術(shù)過程中的膽心反射，如患者血壓下降至90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率減慢至50次/分、心前區(qū)疼痛、出冷汗等，立即靜脈推注阿托品1 ml(1 mg)拮抗，血壓明顯下降者加予多巴胺20 mg。

三、觀察內(nèi)容

包括：①術(shù)畢疼痛程度評價，由患者采用臨床較為常用的疼痛數(shù)字評分法(NRS)進(jìn)行疼痛程度測評，以0～10任1個數(shù)字描述疼痛，0分為無痛，10分為想象中最嚴(yán)重的疼痛；②滿意程度評價，由患者主觀對鎮(zhèn)痛效果作出評價，分為很滿意、較滿意、一般和不滿意4個級別，滿意度=(很滿意人數(shù)+較滿意人數(shù))/總患者數(shù)×100%；③術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)評估，觀察術(shù)中患者有無發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)果

一、PTCD手術(shù)情況

所有病例均1次穿刺成功，無氣胸、內(nèi)出血、感染加重、膽瘺等并發(fā)癥，引流操作順利，術(shù)后黃疸均明顯消退。

二、2組惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后試驗組、對照組患者的NRS分別為(2.34±0.75)、(4.03±0.89)分，試驗組NRS明顯低于對照組(t=2.134，P=0.041)，2組疼痛等級分布比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=6.600，P=0.010)，見表1。

表1　2組惡性梗阻性黃疸患者PTCD術(shù)后疼痛程度比較　例

三、2組惡性梗阻性黃疸患者對PTCD術(shù)前鎮(zhèn)痛滿意程度比較

2組患者對PTCD術(shù)前鎮(zhèn)痛的滿意程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.992，P=0.046)。其中試驗組的滿意度為87.5%，對照組的滿意度為67.5%，試驗組滿意度高于對照組(χ2=4.588，P=0.032)，見表2。

表2　2組惡性梗阻性黃疸患者

四、鎮(zhèn)痛藥物的安全性評價

2組患者在術(shù)中均未發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)不良反應(yīng)，且均未見明顯的呼吸抑制。

討論

對于阻塞性黃疸，PTCD是目前最常用的治療手段之一，其具有適應(yīng)范圍廣、緩解癥狀快、術(shù)后患者生活質(zhì)量高的優(yōu)點，尤其對高位左右肝內(nèi)膽管均有阻塞、重度的阻塞性黃疸、外科手術(shù)后需要作長期膽汁引流(如惡性梗阻性黃疸)者更具有優(yōu)越性[3-5]。

疼痛已被列入第5大生命體征，可以導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高等不良事件發(fā)生。根據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會頒布的疼痛管理目標(biāo)：①最大程度的鎮(zhèn)痛；②最小的不良反應(yīng)；③最佳的軀體和心理功能；④最好的生活質(zhì)量和患者的滿意度。PTCD已是緩解膽道梗阻的常規(guī)手術(shù)，能使梗阻的膽汁從引流管流出體外，達(dá)到減輕黃疸、延長患者生命的目的，為放射及化學(xué)治療提供了一個良好的基礎(chǔ)。但因手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，對內(nèi)臟器官沒有麻醉作用，術(shù)后可能引起患者劇烈疼痛。地佐辛是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)中、術(shù)后疼痛，成癮性低，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，是哌替啶的5～9倍[6-9]。在PTCD的手術(shù)中，嗎啡可引起Odd括約肌痙攣而被禁用，因此本研究選擇地佐辛與哌替啶進(jìn)行對比觀察。哌替啶注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于各種劇痛，但不宜長期使用[10]。相比之下，地佐辛鎮(zhèn)痛效果好、身體依賴性低，但與所有強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥相似，地佐辛與哌替啶有可能產(chǎn)生呼吸抑制、減少供氧量，也有可能改變老年人的精神狀態(tài)或誘發(fā)譫妄。雖然臨床研究證據(jù)尚不充分，但老年人使用本類藥物應(yīng)減少最初劑量，隨后再使用個體化的劑量[11-12]。本研究的2組患者均使用較低劑量的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中均無發(fā)生明顯的呼吸抑制，且未見頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。本研究還顯示，地佐辛鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于哌替啶，且患者對使用地佐辛鎮(zhèn)痛的滿意度明顯高于哌替啶。

綜上所述，地佐辛與哌替啶用于PTCD術(shù)前鎮(zhèn)痛均安全、有效。與哌替啶相比，地佐辛能更明顯減輕患者術(shù)畢疼痛，提升其滿意度。

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(本文編輯：林燕薇)

臨床研究論著