基于清代溫病學(xué)著作的絡(luò)病理論探討

杜宇瓊　張秋云　張弛　車念聰　高連印　季巍巍　朱智耀

摘要：絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中對積聚、瘧母等相關(guān)病癥的病機(jī)、治法進(jìn)行了詳細(xì)論述，并提出宿邪緩攻等治絡(luò)大法。至清代，隨著溫病學(xué)的發(fā)展，許多溫病學(xué)家提出新的絡(luò)病理論，如吳又可在《溫疫論·主客交》中提出了絡(luò)病“主客交”理論，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“久病入絡(luò)”理論，吳鞠通在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中提出了“初病在絡(luò)”理論，薛生白在《濕熱病篇》中提出“主客渾受在厥陰”理論等。在這些溫病學(xué)家的努力下，絡(luò)病理論不斷完善，成為論治疾病的新的理論認(rèn)識，其臨床應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，為絡(luò)病學(xué)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：絡(luò)病；溫病學(xué)；清代

絡(luò)病理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書首次提出了“絡(luò)脈”及“絡(luò)病”的概念，并對絡(luò)脈的分類、生理功能等進(jìn)行了全面論述，奠定了絡(luò)病理論基礎(chǔ)。漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒雜病論》中對絡(luò)病及相關(guān)病癥的病機(jī)、治法等進(jìn)行詳細(xì)論述，為后世醫(yī)家治療絡(luò)病提供了寶貴經(jīng)驗。清代溫病學(xué)家創(chuàng)立溫病學(xué)說，對絡(luò)病理論進(jìn)行詳細(xì)闡述，并在治療實踐中總結(jié)提高，從而使絡(luò)病理論更加完善。本文旨在通過對清代溫病學(xué)經(jīng)典著作中的絡(luò)病學(xué)術(shù)思想進(jìn)行挖掘與整理，對絡(luò)病理論合理應(yīng)用于臨床治療提供指導(dǎo)。

1 葉桂提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”理論

清代溫病學(xué)家葉桂，字天士，號香巖，別號南陽先生，晚年又號上津老人。江蘇吳縣（今蘇州）人。約生于公元1666年（康熙五年），卒于公元1745年（乾隆十年）。其所著《溫?zé)嵴摗肥菧夭W(xué)理論的奠基之作，他所提出的衛(wèi)氣營血辨治體系成為中醫(yī)學(xué)臨床診治發(fā)熱性疾病的重要依據(jù)。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中提出了“絡(luò)病”概念和“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的絡(luò)病學(xué)病機(jī)理論，并以絡(luò)病理論揭示出多種疾病發(fā)展的共同規(guī)律，使絡(luò)病學(xué)說有了較大的發(fā)展。

1.1提出“陰絡(luò)”即是“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”的觀點

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中將“陰絡(luò)”稱之為“臟絡(luò)”“腑絡(luò)”，從絡(luò)脈分布深淺而論，葉氏認(rèn)為“陽絡(luò)”分布于體表，位淺屬表；“陰絡(luò)”則隸屬于臟腑，位深屬里。結(jié)合衛(wèi)氣營血辨證，則六淫外侵，先犯陽絡(luò)，留而不去，傳入經(jīng)脈，遷延不愈，阻滯陰絡(luò)。

1.2創(chuàng)立“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的病機(jī)理論

葉氏認(rèn)為邪氣襲人后，“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，其傳變途徑是“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”，揭示出多種內(nèi)傷雜病的病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣至血、由功能性病變發(fā)展成為器質(zhì)性病變的病理過程。葉氏還闡釋多種常見疾病的病機(jī)均與絡(luò)脈相關(guān)，如在《臨證指南醫(yī)案》中就載有“肝絡(luò)凝瘀”“膽絡(luò)血滯”“傷及肝脾之絡(luò)，致血敗痰留”“痰血積于胃絡(luò)”等說法。

1.3絡(luò)病治療當(dāng)分虛實

葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出，“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”“外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”“血虛不縈筋骨，內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”“陽明脈絡(luò)空虛，內(nèi)風(fēng)暗動”“絡(luò)虛則痛，有年色脈衰奪”“脈芤汗出失血，背痛，此為絡(luò)虛”等?？梢?，葉氏認(rèn)為絡(luò)病可由風(fēng)、寒、濕、熱之邪蘊結(jié)絡(luò)脈，或勞倦、情志、跌仆等因素?fù)p傷脈絡(luò)，或因久病入絡(luò)，從而導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝、痰阻或絡(luò)脈損傷所致。如在《臨證指南醫(yī)案》中記載的“內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”之偏癱證，“經(jīng)絡(luò)為痰阻”之中風(fēng)證，“濕熱入絡(luò)”之痹證，“絡(luò)虛則熱”之脅痛證等，病情纏綿，病久不愈，導(dǎo)致“正虛邪留，混入血絡(luò)”之瘧母證等，都明確提出治絡(luò)病當(dāng)分虛實的觀點。

1.4創(chuàng)辛味通絡(luò)、蟲蟻搜剔之法

在“諸醫(yī)家不分經(jīng)絡(luò)”及“不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮”的情況下，葉氏根據(jù)絡(luò)病之病機(jī)，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、蟲類搜剔等治絡(luò)之法。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出，“絡(luò)以辛為泄”，故其通絡(luò)每以辛味藥物為主，利用辛味藥的宣通行散，疏通痹阻不通的絡(luò)脈，配合甘、溫、潤之品，在用藥中體現(xiàn)辛溫通絡(luò)、辛潤通絡(luò)、辛香通絡(luò)等法則，辛味通絡(luò)法與辨證論治相結(jié)合，使其絡(luò)病治療屢見奇效。

葉氏還認(rèn)為“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，故每用蟲類祛瘀藥物，如取水蛭、地龍、全蝎、土鱉蟲、僵蠶、蠐螬、穿山甲等蟲類藥物走竄善行之性，搜剔絡(luò)脈而獲良效。

總之，葉氏基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，深化了對絡(luò)脈的認(rèn)識，開創(chuàng)“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”理論。并以虛實為綱，在診治內(nèi)傷雜病時，汲取仲景的治療經(jīng)驗，從絡(luò)中氣滯、血瘀、痰阻入手，創(chuàng)立了辛味通絡(luò)、蟲類搜剔等通絡(luò)諸法，不僅為后世醫(yī)家提供了從絡(luò)病論治內(nèi)傷雜病的新的理論認(rèn)識，在診治上也有重要的借鑒意義。

2吳有性提出絡(luò)病“主客交”的病機(jī)認(rèn)識

吳有性，字又可，號淡齋。吳縣東山人。明末清初溫病學(xué)家。約生于公元1582年（萬歷十年），卒于公元1652年（順治九年）。著有《溫疫論》，該書成書于公元1642年，全書共2卷，主要闡述溫疫的病因、病機(jī)及辨證施治法則。在該書中他以畢生的治疫經(jīng)驗和體會，首次提出癘氣致病說，是世界傳染病學(xué)史上偉大的創(chuàng)舉，也為溫病學(xué)說的形成與發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)。

吳氏在《溫疫論·主客交》中認(rèn)為，“凡人向有他證者。贏，或久瘧，或內(nèi)傷瘀血，或吐血便血咳血……以致肌肉銷爍，邪火獨存”“邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也”“客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈痼”?？梢妳鞘险J(rèn)為客者，客邪也，在此主要指疫邪；主者，血脈也，指絡(luò)脈；交者，指交渾、膠固也。主客交即“邪火獨存”“邪留而不去”“與血脈合而為一”“膠固于血脈”的病理狀態(tài)，是正虛不得守于內(nèi)，疫邪、瘀血、痰凝、陰傷乘機(jī)深結(jié)于血脈的病機(jī)狀態(tài)，具有主客混處、邪正交結(jié)，最分難解的特點。

同時吳氏還提出治當(dāng)“搜邪通絡(luò)，解離主客”“治法當(dāng)乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散，多有得生者。以鱉甲、龜甲、牡蠣、白芍、當(dāng)歸滋養(yǎng)陰血以扶正；穿山甲、地鱉蟲活血化瘀，以疏通氣血之路；蟬蛻、僵蠶透邪外達(dá)”“醫(yī)以雜藥頻試，補(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日削近死”?？梢妳鞘险J(rèn)為此時單純滋補(bǔ)、疏散、守瀉之法均所不宜。而當(dāng)趁真元衰敗之前急用三甲散，以蟲藥搜絡(luò)、滋陰充絡(luò)、辛潤通絡(luò)為主，兼以滋陰養(yǎng)血扶正，通補(bǔ)兼施，方可使里結(jié)之邪以外透、內(nèi)虧之正得以匡扶。

總之，“主客交”的病機(jī)理論對臨床上一些經(jīng)久難愈疾病的治療提供有益啟示，為絡(luò)病學(xué)的研究提供理論支持和研究方向。

3吳瑭提出“初病在絡(luò)”的病因理論

吳瑭，字鞠通、配珩。江蘇淮陰縣人，清代杰出的溫病學(xué)家。約生于公元1758年（乾隆二十三年），卒于公元1836年（道光十六年）。著有《溫病條辨》《吳塘醫(yī)案》《醫(yī)醫(yī)病書》。在其所著《溫病條辨》中，吳氏以三焦辨證為綱闡明了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律和用藥原則，并在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合實踐經(jīng)驗，創(chuàng)新法、制新方，對溫病學(xué)的發(fā)展起到非常重要的作用。

“初病在絡(luò)”是吳鞠通在葉天士“久病入絡(luò)”理論的基礎(chǔ)上提出的新的絡(luò)病理論。吳氏提出外感六淫或疫癘之邪初病即可引起絡(luò)病的發(fā)生。并指出初病邪氣入絡(luò)當(dāng)“由毛竅而溪，溪，肉之分理之小者；由溪而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孫絡(luò)，孫絡(luò)，絡(luò)之至細(xì)者；由孫絡(luò)而大絡(luò)”。吳氏還在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中分別論述了風(fēng)、寒、暑、濕、燥及疫癘病邪所致絡(luò)病的特點。如“肺絡(luò)中無形之熱”“要知絡(luò)之所以傷者，有寒有熱，并非人之有絡(luò)只許陽火傷之，不準(zhǔn)寒水傷之也”“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃，病名濕痹，宣痹湯主之”“經(jīng)絡(luò)亦受寒濕，則筋如轉(zhuǎn)索，而后者向前矣”“此癥乃燥金寒濕之氣直犯筋經(jīng)，由大絡(luò)別絡(luò)內(nèi)傷三陰臟真，所以轉(zhuǎn)筋入腹即死也”“痘漿未足，毒流膽絡(luò)，故青睛白翳”等。

吳鞠通治療絡(luò)病的方法也非常豐富，在《溫病條辨》及《吳鞠通醫(yī)案》中吳氏用了清絡(luò)法、宣絡(luò)法、補(bǔ)絡(luò)法、活絡(luò)法、透絡(luò)法、溫絡(luò)法、搜絡(luò)法等治療絡(luò)病，豐富了絡(luò)病的治療方法，為后世治療絡(luò)病奠定了堅實的基礎(chǔ)。4薛雪“邪入厥陰、主客渾受”的病機(jī)理論

薛雪，字生白，號一瓢，又號槐云道人。江蘇吳縣人。生于公元1681年（康熙二十年），卒于公元1770年（乾隆三十五年）。著有《醫(yī)經(jīng)原旨》《濕熱病篇》《薛生白醫(yī)案》《膏丸檔子》等。其代表著作《濕熱病篇》系統(tǒng)闡明了外感濕熱類溫病的病因病機(jī)、發(fā)病特點、發(fā)生發(fā)展規(guī)律及辨證論治方法，對濕熱類外感熱病的理論、臨證治療起到了奠基作用。《濕熱病篇》補(bǔ)充并完善了濕熱類溫病的內(nèi)容，使溫病學(xué)的理論體系更加完整，對溫病學(xué)的發(fā)展發(fā)揮了重要作用。

在《濕熱病篇》第34條中，薛生白提出“邪入厥陰、主客渾受”“宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味”。自注云“病久不解，必及于陰，陰陽兩困，氣鈍血滯，絡(luò)脈凝瘀”“需破滯破瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解”。薛生白認(rèn)為主客渾受病位在厥陰，基本病機(jī)是邪入厥陰，必致絡(luò)脈失和，脈絡(luò)瘀阻，氣機(jī)鈍滯，病久則陰血耗傷，甚則陰病及陽，終致正氣虧虛不能祛邪外出而使絡(luò)脈瘀滯不斷加重，導(dǎo)致疾病遷延難愈，日久病情危篤。治療當(dāng)守仲景之法，用柴胡引鱉甲入厥陰，使陰中之邪盡達(dá)于外；桃仁引蟲入血，使血分之邪盡泄于下，用僵蠶引山甲入絡(luò)，使絡(luò)中之邪風(fēng)化而散，諸藥合用，可破滯化瘀、滋陰養(yǎng)血，達(dá)邪于外又扶正于內(nèi)。

《濕熱病篇》之“主客渾受”雖與《溫疫論》之“主客交”有相似之處，體現(xiàn)在兩者皆屬正虛與客邪相互交結(jié)的狀態(tài)，但吳鞠通所言“主客渾受”多由于濕熱之邪不盡，郁阻化熱，久而深入營血而致營陰受損的病理狀態(tài)，表現(xiàn)為熱瘀交結(jié)、脈絡(luò)凝瘀，邪復(fù)難散，入厥陰之心主，靈機(jī)不運。薛氏的加減三甲散與吳氏三甲散相比，實為吳氏三甲散、柴芩溫膽湯、附子理中湯等構(gòu)成的一個大處方。由吳氏三甲散去當(dāng)歸、白芍、龜甲、牡蠣、蟬蛻、甘草，加桃仁、柴胡、茵陳等而成。用于治療“濕熱證，七八日，口不渴，聲不出。與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進(jìn)辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效”之證。是方滋陰潛陽之力稍遜，以防滋陰潛陽之品影響祛濕之力，且其行氣活血化瘀之力較勝，正合瘀熱交結(jié)之證。

5小結(jié)

綜上所述，多部溫病學(xué)著作中對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提及的絡(luò)病理論進(jìn)行了詳細(xì)闡述，如葉天士的“久病入絡(luò)”病機(jī)理論的提出為后世醫(yī)家提供了從絡(luò)病論治內(nèi)傷雜病的理論認(rèn)識；吳又可的“主客交”病機(jī)理論反應(yīng)了絡(luò)病的病機(jī)與病證特點；吳鞠通的“初病在絡(luò)”思想，豐富了絡(luò)病理論的內(nèi)容與治療方法，為后世治療絡(luò)病奠定了堅實的基礎(chǔ)；薛生白的“邪入厥陰、主客渾受”思想則補(bǔ)充了濕熱類疾病在絡(luò)病發(fā)展中的特點與差異?？傊?，清代絡(luò)病已經(jīng)發(fā)展成為闡述多種疾病發(fā)展的共同病理規(guī)律的重要理論，并得到廣泛重視及應(yīng)用。溫病學(xué)家創(chuàng)立溫病學(xué)說，且在內(nèi)科雜病診治領(lǐng)域尤其在絡(luò)病理論探索與形成中發(fā)揮了重要作用。