臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容探析

耿勁松　蔣葵　陳亞蘭　吳輝群　施李麗　董建成

摘要：目的通過開展實(shí)證研究，為合理設(shè)計(jì)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容提供借鑒。方法：以文獻(xiàn)調(diào)研與咨詢、課程教學(xué)實(shí)踐、問卷調(diào)查與教學(xué)效果評(píng)價(jià)相結(jié)合的模式，探討循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容。結(jié)果循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能夠顯著提升研究生的批判性評(píng)閱文獻(xiàn)能力、自主學(xué)習(xí)能力和解決問題能力。161名研究生（90.5%）認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)于開展臨床實(shí)踐有重要意義，166名研究生（93.3%）認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)于今后的臨床科研具有重要意義。研究生能夠提出衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告的推薦意見并準(zhǔn)確指出循證決策依據(jù)。結(jié)論科研與教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，聚焦循證醫(yī)學(xué)基本理論、證據(jù)分類分級(jí)、證據(jù)檢索、證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用方法，才能夠有效實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；循證醫(yī)學(xué)；研究生；教學(xué)內(nèi)容；自主學(xué)習(xí)

doi：10.3969/j.issn.2095-5707.2015.06.015

循證醫(yī)學(xué)是審慎、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)，循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐強(qiáng)調(diào)以臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，以科學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，同時(shí)關(guān)注患者的價(jià)值觀與意愿。國務(wù)院學(xué)位委員會(huì)新近發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》（學(xué)位（2015）9號(hào)）明確指出，碩士生應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等科學(xué)研究方法，能夠熟練地搜集和處理資料，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，科學(xué)分析和總結(jié)，研究解決問題，探索有價(jià)值的臨床現(xiàn)象和規(guī)律。專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和選修課內(nèi)容應(yīng)涵蓋循證醫(yī)學(xué)、人文素養(yǎng)、臨床科研方法等課程。本文將文獻(xiàn)調(diào)研與咨詢、課程教學(xué)實(shí)踐、問卷調(diào)查與教學(xué)效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，探討循證醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容，期望為研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)和教學(xué)改革提供借鑒。

1資料與方法

1.1教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)

通過文獻(xiàn)檢索、網(wǎng)絡(luò)檢索和咨詢，循證分析復(fù)旦大學(xué)、北京大學(xué)、四川大學(xué)、同濟(jì)大學(xué)、蘭州大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)的長學(xué)制和研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)大綱，結(jié)合國內(nèi)外教學(xué)研究文獻(xiàn)，為研究生循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容設(shè)置提供實(shí)證資料。在循證分析國內(nèi)6所高校循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容之后，通過授課教師集體討論、專家咨詢以及與臨床醫(yī)務(wù)人員溝通，從臨床科研和實(shí)踐角度了解對(duì)研究生的要求，結(jié)合教學(xué)實(shí)際情況合理設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容。在實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，結(jié)合授課教師的科研項(xiàng)目，讓學(xué)生自愿組合成為興趣小組，參與加拿大藥物和衛(wèi)生技術(shù)局（CanadianAgency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）以及英國國立衛(wèi)生臨床研究院（NationalInstitute for Health and Clinical Excellence，NICE）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告的提取與分析評(píng)價(jià)工作，通過科研提高研究生的創(chuàng)證用證和查證用證能力。

國內(nèi)6所高校的長學(xué)制和研究生的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容涵蓋總論、證據(jù)檢索方法、原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與研究方法。教學(xué)過程中通過以問題為中心和案例式教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的循證實(shí)踐能力并且取得了較好的教學(xué)效果。各高校講授的原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)方法，包括病因?qū)W研究證據(jù)、不良反應(yīng)研究證據(jù)、診斷學(xué)研究證據(jù)、治療學(xué)研究證據(jù)、預(yù)后性研究證據(jù)和生命質(zhì)量研究證據(jù)，通過讓學(xué)生掌握原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)方法以及報(bào)告要點(diǎn)指導(dǎo)開展高質(zhì)量的原始研究。上述高校通過讓學(xué)生圍繞科研選題撰寫系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析指導(dǎo)開展高質(zhì)量的二次研究。

1.2方法

設(shè)計(jì)“研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括學(xué)生基本信息、對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，以及對(duì)開展循證醫(yī)學(xué)科研與實(shí)踐的態(tài)度。通過調(diào)查研究生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能否提升實(shí)踐所需技能的看法直接體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果，通過調(diào)查研究生對(duì)今后運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度間接反映循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果。研究生的看法和態(tài)度采用李克特量表（Likert Scale）。

本研究以南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生為研究對(duì)象，講授循證醫(yī)學(xué)課程并在循證醫(yī)學(xué)課程結(jié)束之前發(fā)放問卷，向?qū)W生講解問卷填寫注意事項(xiàng)并現(xiàn)場回收問卷。通過課程考核和證據(jù)分析評(píng)閱實(shí)踐相結(jié)合的方法，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。課程考核內(nèi)容的設(shè)計(jì)參考課題組前期研究制定的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，證據(jù)分析評(píng)閱實(shí)踐則評(píng)價(jià)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告的提取與分析準(zhǔn)確性。

2結(jié)果

2.1循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容

研究制定的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容包括：（1）總論（循證醫(yī)學(xué)的基本概念與特點(diǎn)、研究方法進(jìn)展、證據(jù)的分類分級(jí)與推薦），在臨床實(shí)踐中提出問題（問題的基本成分與案例），循證臨床實(shí)踐的步驟；（2）以問題為中心的證據(jù)來源與檢索實(shí)例探討（根據(jù)臨床問題檢索PubMed、Cochrane圖書館、各種指南與衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告）；（3）原始研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用（診斷學(xué)/治療學(xué)的臨床研究設(shè)計(jì)、診斷學(xué)/治療學(xué)研究證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)概述、證據(jù)評(píng)價(jià)與應(yīng)用案例分析）；（4）二次研究證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用（結(jié)合科研選題講解系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的研究方法、軟件制作森林圖的方法、文獻(xiàn)評(píng)閱）；（5）循證指南的制定、應(yīng)用與評(píng)價(jià)（CADTH與NICE衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性研究證據(jù)提取與分析、循證指南的臨床應(yīng)用案例分析）；（6）臨床試驗(yàn)注冊(cè)和醫(yī)學(xué)研究報(bào)告規(guī)范化（臨床試驗(yàn)透明化、國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)信息分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系列報(bào)告指南的解讀）。

2.2循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果

2.2.1問卷調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放問卷178份，回收178份，回收率100%，有效率100%。學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的178名臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的本科畢業(yè)于33所醫(yī)學(xué)院校。178名研究生當(dāng)中，100名（56.2%）在大學(xué)階段曾系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程，其中2名還參加過系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)班。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能夠顯著提升研究生的批判性評(píng)閱文獻(xiàn)能力（159人，89.3%）、自主學(xué)習(xí)能力（151人，84.8%）和解決問題能力（151人，84.8%），見表1。

161名研究生（90.5%）認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)于自己開展臨床實(shí)踐有重要意義，166名研究生（93.3%）認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)對(duì)于今后的臨床科研具有重要性（見表2）。此外，84名研究生（47.2%）通過學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程產(chǎn)生發(fā)表系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的想法。

調(diào)查問卷中提到研究生階段需開設(shè)哪些循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，160名（89.9%）研究生認(rèn)為非常有必要或有必要講授的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟、怎樣在臨床實(shí)踐中提出問題、臨床研究證據(jù)的檢索方法、治療學(xué)/診斷學(xué)研究證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、研究證據(jù)的關(guān)鍵信息提取方法、系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的研究方法、Meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)過程與結(jié)果解釋、循證臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用方法。除了理論授課內(nèi)容，研究生反映還需要通過循證醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)的知識(shí)強(qiáng)化信息檢索的案例式教學(xué)、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)論文的寫作方法，同時(shí)還建議增設(shè)上機(jī)實(shí)踐操作、講解論文投稿技巧、探討循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用實(shí)例、增加系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的教學(xué)內(nèi)容以及臨床實(shí)踐指南的運(yùn)用方法。

2.2.2課程考核和證據(jù)分析評(píng)閱實(shí)踐情況研究生平時(shí)成績占總成績的40%，課程考試成績占60%。課程結(jié)束后，108人（60.7%）總評(píng)分90～99分，58人（32.6%）80～89分，11人（6.2%）74～79分，68分1人。

科研實(shí)踐教學(xué)情況表明，研究生能夠提出CADTH和NICE衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估報(bào)告中關(guān)于醫(yī)學(xué)技術(shù)的推薦意見（推薦納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄、不推薦、有限制條件的推薦），并且根據(jù)有效性和安全性研究證據(jù)準(zhǔn)確指出推薦意見的循證決策依據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、病例報(bào)告、個(gè)人觀點(diǎn)）。此外，研究生能夠識(shí)別經(jīng)濟(jì)學(xué)研究證據(jù)的類型（成本最小分析、成本效果分析、成本效用分析、成本效益分析）。

3討論

循證醫(yī)學(xué)是利用最新最佳的臨床研究證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)模式。循證醫(yī)學(xué)在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)類研究生的臨床實(shí)踐技能和科研能力過程中發(fā)揮重要作用，把循證醫(yī)學(xué)模式納入專業(yè)學(xué)位醫(yī)學(xué)研究生的教育體系具有極其重要的意義。如何培養(yǎng)研究生的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐能力，合理設(shè)計(jì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法等問題亟待探討。本課題基于循證醫(yī)學(xué)理念和自主學(xué)習(xí)理論，以循證醫(yī)學(xué)課程為載體，以培養(yǎng)研究生的創(chuàng)證用證和查證用證能力為目標(biāo)，探討新時(shí)期臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的培養(yǎng)方法。通過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，使學(xué)生在有限時(shí)間與無限知識(shí)的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化，把被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，把短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。

加拿大循證醫(yī)學(xué)教育家Sharon E.Straus指出，循證醫(yī)學(xué)核心理念是：（1）發(fā)現(xiàn)知識(shí)差距；（2）構(gòu)建臨床問題；（3）查找并批判性評(píng)價(jià)研究證據(jù)；（4）將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐；（5）評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的效果。本研究表明，循證醫(yī)學(xué)基本理論，證據(jù)分類分級(jí)方法、證據(jù)檢索方法、證據(jù)的評(píng)價(jià)與應(yīng)用方法，以及二次研究證據(jù)尤其是系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的寫作方法在研究生教學(xué)過程中具有重要意義。循證醫(yī)學(xué)教師應(yīng)該教授學(xué)生如何利用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)踐中遇到的問題，以學(xué)生為主體，最大程度地培養(yǎng)和發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性、自主學(xué)習(xí)能力和批判性思維能力，讓學(xué)生形成自主、開放和探究性的學(xué)習(xí)能力，學(xué)會(huì)在研究中學(xué)習(xí)，并在研究中主動(dòng)思考和創(chuàng)新，在提出問題、分析問題、解決問題的過程中提升循證臨床實(shí)踐和科研能力。建議循證醫(yī)學(xué)教師理論講授與科研實(shí)踐相結(jié)合，通過多途徑、多方式教授循證醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床循證醫(yī)學(xué)思維，促進(jìn)學(xué)生開展循證臨床實(shí)踐與科研。

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)信息專業(yè)委員會(huì)理事會(huì)換屆改選暨第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)“大數(shù)據(jù)與中醫(yī)藥信息國際化”在深圳勝利召開

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)信息專業(yè)委員會(huì)理事會(huì)換屆改選暨第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)（2015）于2015年11月19—20日在深圳召開。會(huì)議秉承國家高、精、簡的要求，邀請(qǐng)了西班牙、香港、臺(tái)灣、澳門等國內(nèi)外40余家中醫(yī)藥大學(xué)、醫(yī)療、科研院所、企事業(yè)研究團(tuán)體約90余人參加了大會(huì)。本次會(huì)議得到了環(huán)球醫(yī)藥控股集團(tuán)的積極支持與承辦，保證了會(huì)議的成功召開。

換屆改選會(huì)議由世界中聯(lián)學(xué)術(shù)二部劉香玉主持，會(huì)議推選崔蒙研究員為第二屆理事會(huì)會(huì)長，張相勇研究員為副會(huì)長兼秘書長，吳朝暉教授、喬延江教授、王映輝研究員、殷允錄先生等11人當(dāng)選為副會(huì)長。

第五屆學(xué)術(shù)年會(huì)開幕式由張相勇秘書長主持，崔蒙會(huì)長對(duì)與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和專家學(xué)者表示熱烈歡迎，并簡要介紹了世界中聯(lián)信息專業(yè)委員會(huì)的建設(shè)發(fā)展成就；殷允錄副會(huì)長代表承辦單位致歡迎詞，深圳市衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)處蔡本輝處長到會(huì)并致辭，宣傳教育處廖利平處長蒞臨會(huì)場。會(huì)議邀請(qǐng)了國家中醫(yī)藥管理局規(guī)劃財(cái)務(wù)司蘇鋼強(qiáng)司長對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行了深刻的闡釋與解讀，蘇鋼強(qiáng)司長同與會(huì)者分享了近些年來我國中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r，并對(duì)未來中醫(yī)藥健康服務(wù)的發(fā)展進(jìn)行了預(yù)測與分析；專題會(huì)議發(fā)言人13名，分別從中藥質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)、全民健康及軍人健康檔案系統(tǒng)建設(shè)、區(qū)域衛(wèi)生信息化中醫(yī)藥信息系統(tǒng)的建設(shè)、中醫(yī)藥信息本體及標(biāo)準(zhǔn)研制、中醫(yī)藥知識(shí)服務(wù)、以及互聯(lián)網(wǎng)+和大數(shù)據(jù)背景下各領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)例分析等方面進(jìn)行了闡述。歐陽德方助理教授分享了澳門大學(xué)中華醫(yī)藥研究院/中藥質(zhì)量研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開展的中藥質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究現(xiàn)狀，王映輝研究員講述了通過觀念的轉(zhuǎn)變、模式的創(chuàng)新籍以信息化手段和方法推動(dòng)全民大健康的發(fā)展，趙東升研究員以軍人健康檔案系統(tǒng)建設(shè)為例分享了大數(shù)據(jù)/云計(jì)算在健康檔案中的應(yīng)用方式與方法，孫偉總監(jiān)講述了如何通過對(duì)認(rèn)知的計(jì)算引領(lǐng)產(chǎn)業(yè)的智能化發(fā)展，倪榮研究員共享了浙江地區(qū)中醫(yī)藥信息系統(tǒng)建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，李海燕研究員、曹存根研究員及沈紹武研究員分別從中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的構(gòu)建、中醫(yī)藥本體的研究及中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目進(jìn)展講述了我國現(xiàn)有開展中醫(yī)藥信息標(biāo)準(zhǔn)研制的情況，殷允錄CEO向與會(huì)者實(shí)景展示了人參產(chǎn)業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)+充分融合所帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，吳輝坤教授、傅吳陽研究員、張相勇研究員及賴錫振CEO分別向與會(huì)者展示了以人為中心的科研共享系統(tǒng)研究型門診的建設(shè)、大數(shù)據(jù)在中醫(yī)院中的應(yīng)用實(shí)踐、歐洲中醫(yī)藥發(fā)展和促進(jìn)中心項(xiàng)目概念性規(guī)劃以及源于數(shù)據(jù)的精確醫(yī)學(xué)暨實(shí)證中醫(yī)診療數(shù)據(jù)庫的建設(shè)現(xiàn)狀。參會(huì)代表圍繞發(fā)言人的主題進(jìn)行了深入探討與交流，學(xué)術(shù)交流取得了預(yù)期的效果，得到與會(huì)代表的一致好評(píng)，獲得圓滿成功。