王璐穎,霍 然

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綜 述

Sturge-Weber綜合征特點(diǎn)及診斷治療研究進(jìn)展

王璐穎,霍 然

Sturge-Weber綜合征; 血管畸形; 癲癇; 青光眼; 血管瘤

Sturge-Weber綜合征(sturge-weber syndrome，SWS)又稱腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征，是一種累及顏面部皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼部的神經(jīng)皮膚綜合征，繼神經(jīng)纖維瘤病及結(jié)節(jié)性硬化病之后在神經(jīng)皮膚綜合征中位列第三[1]。其以顏面部血管畸形、軟腦膜血管畸形及眼脈絡(luò)膜血管畸形為基本病理改變，以沿面部三叉神經(jīng)區(qū)分布的毛細(xì)血管畸形、癲癇、對側(cè)偏癱、智力減退及伴發(fā)青光眼等為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴骨和/或軟組織的過多生長?；颊叨酁樯l(fā)病例，部分呈家族性發(fā)病特點(diǎn)，患病率為存活嬰兒的1/50 000至1/20 000[2]，隨著更多病例被診斷，預(yù)計發(fā)病率更高。SWS患者多為兒童，常為單側(cè)發(fā)病，至今尚未發(fā)現(xiàn)性別、地域及種族差異。目前，對于SWS的發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)及病理生理變化仍有大量問題需要探討，臨床醫(yī)師對其臨床表現(xiàn)的理解判斷、輔助檢查的應(yīng)用以及診斷的水平也有待提高。筆者就SWS的發(fā)病機(jī)制、病理及病理生理變化、特征表現(xiàn)及治療等方面綜述如下。

1 發(fā)現(xiàn)及分型

1860年，S Schcrimer首次描述了1例相關(guān)病例； WA Sturge于1879年對1例同時存在面部、顱腦、眼部病理表現(xiàn)的兒童進(jìn)行了較為全面的報道；隨后S Kalischer及H Cushing分別于1897年及1906年證實(shí)了面部血管畸形及腦部血管異常間的聯(lián)系；1922年，F(xiàn)P Weber第1次對本病進(jìn)行放射線檢查，發(fā)現(xiàn)該類患者顱內(nèi)存在大片鈣化灶；1936年，H Bergstrand首次使用Sturge-Weber綜合征來命名這類疾病[3-5]。目前，此類疾病多以Sturge-Weber綜合征命名，另外尚有以解剖或臨床表現(xiàn)來命名的方式，如腦面血管瘤病、腦三叉神經(jīng)血管瘤綜合征等。臨床常用分類方法由ES Roach于1992年提出：Ⅰ型，同時有顏面部和軟腦膜血管畸形，可伴青光眼，即經(jīng)典型SWS；Ⅱ型，僅有顏面部血管畸形而中樞神經(jīng)系統(tǒng)不受累，可有青光眼；Ⅲ型，孤立性軟腦膜血管畸形，一般不伴青光眼。

2 病因

SWS是一種先天性的神經(jīng)皮膚綜合征，目前本病確切病因尚不清楚，以往多認(rèn)為系胚胎發(fā)育4～8周時原始頭部靜脈叢發(fā)育異常導(dǎo)致，并有研究者在雞胚上證明了此現(xiàn)象[6]。近年來逐漸認(rèn)為,其胚胎期局部血管形成異常是由胚胎發(fā)育早期體突變導(dǎo)致的，并證實(shí)與導(dǎo)致微血管畸形的致病基因相同的GNAQ基因的體細(xì)胞突變與SWS有關(guān)[7]。

3 病理組化

3.1 面部 顏面部血管畸形由大量擴(kuò)張的薄壁微靜脈構(gòu)成，無內(nèi)皮細(xì)胞的異常增殖，盡管很多學(xué)者用“血管瘤”一詞來描述面部病變，但根據(jù)John等[8]提出的基于血管內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特性的分類方法，SWS患者面部病變屬于單純性毛細(xì)血管畸形，并非真正的血管瘤。其表現(xiàn)類似胚胎期毛細(xì)血管，主要位于真皮淺層，由于擴(kuò)大的血管腔內(nèi)充滿乏氧血而呈葡萄酒色，并且由于其內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂活性正常，血管畸形不會自行消退[9]。但由于SWS目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，也有報道綜合臨床、影像等各方面診斷為SWS的患者，在切除病灶后病理報告顯示為海綿狀血管瘤，其內(nèi)皮細(xì)胞為增生異常的血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞[10-11]。故筆者認(rèn)為SWS患者的異常血管團(tuán)大多屬于微血管畸形，但不能排除血管瘤的可能。

3.2 顱腦 SWS患者顱內(nèi)常有腦膜增厚、軟腦膜血管畸形、皮質(zhì)腦回樣鈣化、腦萎縮等多樣病理表現(xiàn)。⑴軟腦膜血管畸形。軟腦膜血管畸形是最基本的病理改變，以顳頂枕葉最常見，也可見于額葉，約15%SWS患者雙側(cè)腦葉受累。表現(xiàn)為腦膜增厚，軟腦膜大量擴(kuò)張、迂曲的薄壁小靜脈及毛細(xì)血管，伴有血管壁內(nèi)層變薄和海綿樣變性，部分血管因透明變性而閉塞，出現(xiàn)纖維化傾向[12]，可發(fā)生顱內(nèi)出血?；戊o脈網(wǎng)聚集于腦表面，與該處腦回粘連，偶見相連的小靜脈深入皮層，腦皮質(zhì)特別是第2、3層的毛細(xì)血管易受累[13]。同時鄰近的側(cè)支靜脈也發(fā)生擴(kuò)張、迂曲[9,14]，蛛網(wǎng)膜池擴(kuò)大。⑵皮層鈣化。軟腦膜血管畸形常有管壁增厚、纖維化、鈣化、血流淤滯及血栓形成，血流動力學(xué)改變致動脈灌注不足，使病變處軟腦膜下皮層出現(xiàn)不同程度的多發(fā)性營養(yǎng)不良性鈣化灶，并可貫穿整個皮層。鈣化以沿腦回帶狀分布者多見，也有微小鈣化灶的報道[15]，可能是鈣化的初期階段。鈣的沉積可以是顆粒樣松散分布，或呈更大直徑的風(fēng)團(tuán)樣分布[16]，以毛細(xì)血管及其周圍為主，主要成分為磷酸鈣[17]。⑶腦萎縮。受累腦組織常有局部萎縮，表現(xiàn)為腦回變窄，腦溝增寬。⑷其他。SWS患者還可見顱骨異常增厚，腦表面粗糙、質(zhì)韌，灰白質(zhì)分界不清，灰質(zhì)灰紅、質(zhì)韌、有“砂礫”感，白質(zhì)灰暗。鏡下見皮層排列構(gòu)筑紊亂，部分萎縮，神經(jīng)元減少，膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部見形態(tài)異常神經(jīng)元散在分布，也可見皮質(zhì)發(fā)育畸形，如局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良和多小腦回畸形[10,18]。免疫組織化學(xué)顯示神經(jīng)元特異核抗原、微管相關(guān)蛋白2、神經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白、SMl32R陽性，提示部分神經(jīng)元脫失，存在形態(tài)異常神經(jīng)元；膠質(zhì)纖維酸性蛋白及s-100陽性，顯示星形膠質(zhì)細(xì)胞增生[10,18-19]。

3.3 眼部 SWS眼部病理表現(xiàn)為結(jié)膜血管紆曲擴(kuò)張，淺層鞏膜有血管扭曲，眼底脈絡(luò)膜增厚并有孤立性或彌漫性血管畸形，病變區(qū)血管充血，邊界不清，但無脈管、內(nèi)皮細(xì)胞及外膜細(xì)胞的增殖。

4 病理生理

4.1 面部 有學(xué)者認(rèn)為，面部血管的擴(kuò)張是對腦部靜脈發(fā)育不良的生理性適應(yīng)[20]。SWS軟腦膜血管畸形導(dǎo)致靜脈淤滯，壓力增高，血栓形成并造成惡性循環(huán)，進(jìn)入海綿竇的靜脈血流不斷增加，減少甚至逆轉(zhuǎn)了眶靜脈和海綿竇之間的壓力差，沿著眼靜脈、面靜脈、頸靜脈這一逆行通路，眶靜脈及眼周圍靜脈等出現(xiàn)擴(kuò)張，形成顏面部的微血管畸形[9]。由于與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的所有靜脈包括頭皮、眶周、脊髓靜脈都是無瓣膜、雙向血流的導(dǎo)血管，故原發(fā)于腦皮質(zhì)引流靜脈的病變進(jìn)一步導(dǎo)致了SWS皮膚和眼部畸形，幾乎所有微血管畸形都發(fā)生在頭側(cè)區(qū)域及腰骶部區(qū)域，正是因為脊髓導(dǎo)靜脈的存在[5]。

4.2 顱腦 受累腦區(qū)靜脈壓力增高導(dǎo)致相應(yīng)動脈壓隨之增高，使灌注減少，再加上癲癇發(fā)作時的明顯盜血現(xiàn)象，患側(cè)大腦半球的血流量顯著低于對側(cè)。病灶局部腦組織長期低灌注，引起皮層缺氧鈣化、腦萎縮及皮層發(fā)育不良等一系列病理改變；同時靜脈壓力增高也使腦實(shí)質(zhì)組織的壓力增高，皮質(zhì)代謝活性損害加??；沿著軸突局限性的、非一致性的壓力造成其他神經(jīng)的變性和萎縮，多種因素共同誘發(fā)癲癇發(fā)作[9-10]。而癲癇發(fā)作又引起了大腦血流動力學(xué)改變，進(jìn)一步加重了病灶的缺血缺氧性損傷。有學(xué)者指出，在腦靜脈壓力的升高過程中存在一“臨界點(diǎn)”，當(dāng)超過臨界點(diǎn)時發(fā)生血管退化而加劇損傷[9]，這解釋了不同SWS患者神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)存在差異性的原因。目前多認(rèn)為，SWS腦部病變區(qū)呈低灌注、低代謝改變，但也有研究指出癲癇發(fā)作時的SWS腦組織存在相對高灌注改變，與癲癇發(fā)作有密切關(guān)系[21]。除此之外，還有不同學(xué)者提出先天或后天性局灶皮質(zhì)發(fā)育不良，可能是癲癇的發(fā)病機(jī)制之一[18]。SWS另一特征性表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作，推測其可能是由于反復(fù)血栓形成所致。卒中樣發(fā)作及癲癇發(fā)作都會增加氧和葡萄糖的需求量，使腦損害進(jìn)一步加重。

4.3 眼部 與顱內(nèi)動脈灌注減少和靜脈引流增加類似，眶靜脈淤滯壓力升高，導(dǎo)致了眼脈絡(luò)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張并減少血流灌注，且與大腦脈絡(luò)膜叢和軟腦膜擴(kuò)張的程度有關(guān)。液體和小分子蛋白從畸形的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管滲漏，積聚在視網(wǎng)膜下可繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，還可致繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮病變。部分SWS患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管的改變，如視網(wǎng)膜靜脈紆曲、動-靜脈吻合，可能是脈絡(luò)膜血管畸形壓迫所致，也可能是合并視網(wǎng)膜蔓狀血管瘤病，或?qū)儆趶V泛血管發(fā)育不良的一部分[5]。SWS眼部病理改變多導(dǎo)致青光眼，其主要機(jī)制有[22-24]：⑴房水分泌過多及葡萄膜血管的滲透性增加；⑵視網(wǎng)膜廣泛脫離，虹膜新生血管形成，周邊虹膜前粘連，使前房角結(jié)構(gòu)異常；⑶淺層鞏靜脈壓升高。一般認(rèn)為早發(fā)型以房角發(fā)育異常為主，遲發(fā)型為鞏膜上靜脈壓升高所致。

5 臨床表現(xiàn)

SWS患者的臨床表現(xiàn)主要有顏面部血管畸形，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及眼部表現(xiàn)，可分為三征型和二征型。

5.1 顏面部血管畸形 顏面部皮膚血管畸形是本病標(biāo)志性體征，表現(xiàn)為面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域的微血管畸形，單側(cè)多見，雙側(cè)占15%[16,25]，典型者沿三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ支范圍分布，Ⅰ支最多見，Ⅲ支少見。一般認(rèn)為單側(cè)顏面部血管畸形中，兩側(cè)出現(xiàn)概率相近，但也有研究認(rèn)為左側(cè)較多于右側(cè)[5]。面部血管畸形呈鮮紅斑痣或海綿狀血管瘤表現(xiàn)，平于或略隆起于皮膚，顏色呈紅色、紫紅色或暗紅色，邊界清楚，斑片狀，壓之稍退色或不退色，不痛。一般認(rèn)為，血管畸形形態(tài)不隨年齡增長而變化，但SWS面部血管畸形可隨年齡增長而顏色加深，甚至可增大并突出于皮膚，偶可見SWS患者出生后逐漸出現(xiàn)面部血管畸形表現(xiàn)的報道，此外尚有治療或刺激后凸起于皮膚者[22]。除三叉神經(jīng)分布區(qū)域之外，偶有皮神經(jīng)支配區(qū)域發(fā)生血管畸形的報道[13]，可延伸至耳郭、口唇、牙齦、軟腭、懸雍垂、舌及咽喉等其他面部區(qū)域或顱部皮膚，甚至頸部、軀干、肢體也可波及，多分布在面部血管畸形同側(cè)，也可在對側(cè)[15]。此外，存在面部血管畸形患兒可見偏側(cè)肥大，表現(xiàn)為面部皮膚組織肥厚，口唇肥厚。存在面部血管畸形的患兒中有8%～20%[16]會患Sturge-Weber綜合征，當(dāng)三叉神經(jīng)第Ⅰ支分布范圍內(nèi)出現(xiàn)血管畸形時罹患SWS的可能性更大。此外，尚有患者無面部血管畸形表現(xiàn)，占SWS患者的5%～15%[12,15,25]，也有數(shù)據(jù)顯示超過40%[18]的SWS患者不伴面部血管畸形。

5.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 由于SWS患者累及軟腦膜的血管畸形等一系列病理改變，導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，包括癲癇(75%～90%)、對側(cè)偏癱(30%)、智力減退(50%)、偏頭痛(60%)、卒中樣發(fā)作(33%)等。⑴癲癇。癲癇作為最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有75%～90%的患者出現(xiàn)，雙側(cè)大腦半球受累者癲癇發(fā)生率可達(dá)93%[16]。癲癇發(fā)作約75%在1歲內(nèi)出現(xiàn)，最常見的發(fā)作類型為血管畸形對側(cè)部分運(yùn)動性發(fā)作，并可繼發(fā)全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，嚴(yán)重者甚至發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)危及生命，此外，嬰兒痙攣和肌陣攣性發(fā)作、失張力發(fā)作、失神發(fā)作也有報道[26]，部分患者有短期成簇發(fā)作的傾向。一些患者癲癇發(fā)作前有發(fā)熱、頭痛的前驅(qū)癥狀，部分嚴(yán)重者發(fā)作后可合并Todd′S麻痹[15]。一般認(rèn)為嬰兒期發(fā)病者大多是難治性癲癇，可伴偏癱、重度認(rèn)知障礙，且有研究指出，伴有皮膚血管畸形者癲癇發(fā)病年齡相對較早[27]；而癲癇發(fā)病較晚的患者往往預(yù)后較好。⑵對側(cè)偏癱。30%SWS患兒會出現(xiàn)軟腦膜血管畸形對側(cè)的肢體偏癱[28]。部分患兒出生后不久即發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體無力，活動較對側(cè)少，會走后表現(xiàn)為一側(cè)下肢跛行，或/和手精細(xì)動作不靈活，并在病程中逐漸出現(xiàn)癲癇發(fā)作。部分患兒則在癲癇病程中逐漸出現(xiàn)一側(cè)肢體無力，輕度偏癱。⑶智力低下。約50%的SWS患兒會出現(xiàn)不同程度的智力發(fā)育遲緩，語言發(fā)育、認(rèn)知能力及記憶力差[29]，尤其多見于癲癇發(fā)作頻繁者[13,30]。⑷偏頭痛。約60%SWS患者出現(xiàn)偏頭痛，可作為癲癇前驅(qū)癥狀出現(xiàn)或能刺激癲癇發(fā)作[13]。⑸卒中樣發(fā)作。SWS另一特征性表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作，發(fā)生率約為33%[16]，常見于剛學(xué)會走路、年齡較小的，有輕微頭部外傷史的患兒，表現(xiàn)為短暫的輕度偏癱或視野缺失，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)周，發(fā)作可為叢集性，推測其病理機(jī)制可能是由于反復(fù)血栓形成所致，可繼發(fā)偏頭痛或癲癇。

5.3 眼部癥狀 有36%～70%SWS患者有眼部癥狀[31]，多見于血管畸形累及上瞼或額部的患者，但小兒不明顯。眼部癥狀常表現(xiàn)為血管畸形同側(cè)青光眼，突眼；還可有斜視、同側(cè)偏盲，視力減退，管狀視野，角膜血管翳，虹膜缺損，虹膜異色，瞳孔異常，晶狀體渾濁甚至脫位，白內(nèi)障等[23,29]。其中，同側(cè)青光眼最常見，有30%～70%的SWS患者伴發(fā)青光眼[25]，部分為先天性，幾乎均于成年前發(fā)病。SWS伴青光眼的發(fā)病呈雙峰向性[31]，根據(jù)其不同發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)可分為2種類型[24]：⑴早發(fā)型。嬰幼兒時期發(fā)病，臨床表現(xiàn)似先天性青光眼，占60%～70%；⑵晚發(fā)型。青少年及晚期發(fā)病，臨床表現(xiàn)與開角型青光眼相似。

5.4 其他癥狀 有報道指出SWS患者還可合并隱睪、脊柱裂、卵圓孔未閉等先天畸形，部分患者合并口腔癥狀[30]。

6 輔助檢查

6.1 面部 針對一般血管畸形，臨床上采用彩色多普勒超聲檢查即可清楚顯示血管畸形的大小范圍、皮下厚度及血供情況。筆者認(rèn)為，對于懷疑SWS的患者，在首次就診時除行超聲檢查外，可行CT或MRI檢查，以明確病變畸形血管是否與顱內(nèi)血管相通，為診斷治療提供更全面的信息；而在后期隨訪、復(fù)查時行超聲檢查即可提供所需信息，判斷治療效果，并提示下一步治療方案。

6.2 顱腦 對于患者智力障礙，可行簡易智能量表智能測試、Gesell智力測驗或韋氏智力測定。癲癇發(fā)作時腦電圖檢查可見異常放電。

CT、MRI、DSA及功能性MRI等均是SWS重要的影像學(xué)檢查手段，可以反應(yīng)SWS患者顱內(nèi)多種改變，如顱內(nèi)皮質(zhì)鈣化、腦回樣腦膜強(qiáng)化、腦萎縮、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)異常靜脈畸形、顱骨增厚、側(cè)腦室脈絡(luò)叢擴(kuò)大、皮髓交界處膠質(zhì)增生等。⑴顱內(nèi)皮質(zhì)不同程度鈣化。皮層表面腦回樣鈣化多認(rèn)為CT顯示最好，MRI亦可清楚見到。CT示腦回樣分布的曲線狀、平行線高密度影，即“軌道樣”或“鋸齒樣”鈣化，無累及白質(zhì)區(qū)；有的可見軟腦膜血管畸形下局部彌漫性高密度影，提示微小鈣化[15]。CT增強(qiáng)可見腦回狀強(qiáng)化的范圍超出鈣化灶的范圍。鈣化在MRI各個序列上均為低信號，又以磁共振磁敏感成像(SWI)顯示最敏感[12]。有學(xué)者指出顱內(nèi)腦回狀鈣化是本病的典型表現(xiàn)，青年期及以后的SWS患者90%可見腦回樣鈣化[18]，是影像學(xué)診斷SWS的主要依據(jù)。⑵不同程度腦回樣腦膜強(qiáng)化。提示軟腦膜血管畸形，MRI顯示更清楚，而CT受鈣化影響觀察欠佳，但可看出強(qiáng)化范圍大于鈣化。CT增強(qiáng)掃描可顯示皮質(zhì)表面軟腦膜的異常血管,腦回狀增強(qiáng)并有向深部引流的扭曲靜脈。⑶不同程度的局限性腦萎縮。包括腦回縮小、顱腔容積縮小、蛛網(wǎng)膜下腔增寬、病灶同側(cè)腦室擴(kuò)張并中線向患側(cè)移位、顱骨肥大、病灶側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢擴(kuò)大強(qiáng)化等具體表現(xiàn)。腦萎縮在MRI上顯示較CT清楚，增強(qiáng)MRI顯示更優(yōu)，T2加權(quán)像上可示皮質(zhì)萎縮，是診斷本病的重要方法；少數(shù)患者T2加權(quán)像和水抑制序列(FLAIR)上可見類似腔隙性缺血灶和脫髓鞘改變的斑片狀高信號影，考慮系動脈局部灌注不足所致，臨床或可致卒中樣發(fā)作[31]。CT增強(qiáng)上腦萎縮范圍較大，常超出鈣化及腦膜強(qiáng)化的范圍。⑷腦實(shí)質(zhì)內(nèi)增粗、增多的異常靜脈畸形。MRI可見低信號流空血管，CTA、SWI、增強(qiáng)MRA及DSA均可直觀顯示，表現(xiàn)為病灶區(qū)域的皮層靜脈、室管膜下及髓質(zhì)靜脈迂曲、增粗?jǐn)U張，并互相交織呈網(wǎng)狀。尤其DSA可分期顯示異常靜脈及毛細(xì)血管，清楚可見無異常動脈參與迂曲血管團(tuán)的供血，但由于其有創(chuàng)、放射劑量大，不推薦作為常規(guī)檢查[4]。⑸顱骨不對稱，患側(cè)板障局部增厚。有的可見與患側(cè)鈣化腦組織臨近的顱骨板障明顯增厚，CT骨窗顯示清楚，MRI表現(xiàn)為高信號骨髓填充的板障明顯增寬擴(kuò)大。⑹側(cè)腦室脈絡(luò)叢擴(kuò)大。75%患者可見病變側(cè)側(cè)腦室脈絡(luò)叢增大、強(qiáng)化，內(nèi)有粗大扭曲的血管等，在CT及MRI增強(qiáng)上均可見，MRI增強(qiáng)掃描的T1加權(quán)像更加精確。⑺皮層下膠質(zhì)增生。MRI可見患側(cè)不同程度條片狀、云霧狀異常信號，F(xiàn)LAIR顯示最佳，其中范圍廣泛者伴皮髓質(zhì)分界不清[4]。

CT 、MRI和DSA等均是SWS定性診斷和治療后評估的重要手段，增強(qiáng)MRI可為本病的診斷提供重要資料，功能MRI為本病的病理及病理生理機(jī)制研究提供了更多信息，通過聯(lián)合應(yīng)用DTI、SWI、MRS、PET、SPECT等多種影像學(xué)手段還可評估SWS患者腦組織微觀改變及代謝變化[9,18]。對于臨床表現(xiàn)明顯但影像學(xué)證據(jù)不足者可間隔復(fù)查，以免漏診。

6.3 眼部 對SWS患兒應(yīng)行常規(guī)視力、視野、裂隙燈顯微鏡、前房角鏡、眼底鏡及B超檢查，并注意監(jiān)測眼壓，可選擇性行神經(jīng)纖維層光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、吲哚菁綠血管造影(ICGA)、超聲生物顯微鏡(UBM)、熒光素眼底血管造影(FFA)等檢查[23-24]。

7 診斷

目前SWS尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為面部、脈絡(luò)膜及軟腦膜3個部位中同時存在累及兩個部位的血管畸形即可診斷[12]；也有學(xué)者指出典型的面部血管畸形是診斷基礎(chǔ)，再加1個以上其他表現(xiàn)即可確診，如有特征性的影像學(xué)改變即可確診[11]；還有研究指出顱內(nèi)軟腦膜血管畸形及顱內(nèi)鈣化、局部腦萎縮的存在是診斷的必備條件，同時滿足面部、神經(jīng)系統(tǒng)及眼部臨床表現(xiàn)及影像學(xué)證據(jù)者即可診斷為SWS[15]。參考以往文獻(xiàn)，筆者提出SWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

7.1 臨床診斷 面部三叉神經(jīng)區(qū)血管畸形、癲癇、青光眼三項中至少存在兩項者。

7.2 臨床懷疑 滿足下兩項中的任一項：⑴存在面部血管畸形及任何一項其他表現(xiàn)如智力減退、偏癱、偏身萎縮、偏頭痛、突眼、視力減退等。⑵存在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)中的任一項，并存在眼部表現(xiàn)中的任一項。

7.3 確診 面部三叉神經(jīng)區(qū)血管畸形、癲癇、青光眼三項中至少存在兩項，并滿足下列任一項：⑴影像學(xué)檢查見顱內(nèi)存在軟腦膜腦回樣強(qiáng)化，或存在皮質(zhì)腦回樣鈣化及腦萎縮，或顱內(nèi)軟腦膜病灶切除病理診斷為毛細(xì)血管畸形。⑵眼科檢查如B超、ICGA、FFA見存在脈絡(luò)膜血管畸形。

目前對于SWS的認(rèn)識尚不全面，診斷和分類方法尚不成熟，臨床上需注意與動靜脈畸形、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、局灶性皮層發(fā)育不良、結(jié)節(jié)性硬化病、腫瘤中的鈣化灶等相鑒別[10,12]。

8 治療

目前SWS尚無有效根治方案，一般對各系統(tǒng)癥狀采取對癥治療。由于近幾年GNAQ致病基因的發(fā)現(xiàn)，為SWS的病因?qū)W治療提供了新視角，未來有希望通過抑制GNAQ體突變激活的Ras-Raf-MEK-ERK和HIPPO-YAP通路來治療SWS[32]。

8.1 面部血管畸形的治療 應(yīng)根據(jù)血管畸形的大小、深度、血供情況等綜合判斷作出相應(yīng)治療，一般以對癥治療為主。對于深度0.2～0.3 cm以下者，可行595 nm脈沖染料激光治療，但曾有研究報道SWS面部血管畸形激光治療后血管畸形凸起及誘發(fā)癲癇的病例[5，22]，故對激光治療的選擇應(yīng)慎重。對于位置較深，血流信號較豐富的血管畸形可以采用封閉治療，臨床常用的封閉藥物有以曲安奈德為代表的糖皮質(zhì)激素，以平陽霉素為代表的化療藥及以聚多卡醇為代表的血管硬化劑等。對于血管畸形切除應(yīng)謹(jǐn)慎，若切除后有畸形血管團(tuán)殘留反而會刺激其增長，效果適得其反。對于藥物治療，一般認(rèn)為普萘洛爾對血管畸形的消退有促進(jìn)作用而對血管畸形無效，曾有學(xué)者報道口服普萘洛爾治療SWS血管畸形后出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻繁的病例,考慮不排除普萘洛爾誘發(fā)或加重癲癇發(fā)作的可能[25]；近期還有學(xué)者提出將雷帕霉素應(yīng)用于脈管畸形的治療[33]，筆者認(rèn)為，口服或外用普萘洛爾及雷帕霉素可作為嘗試性治療方案[32]。此外，通過對各種不同靜脈高壓紊亂的潛在病理生理學(xué)機(jī)制的理解，為SWS患者面部血管畸形的治療提供了新的思路。有學(xué)者指出，在SWS中通過靜脈或合成移植物改善皮質(zhì)靜脈引流，可能會成為新的治療策略[5]。

8.2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的治療 一般認(rèn)為，SWS伴發(fā)癲癇首選藥物治療，部分患者可經(jīng)藥物治療控制，但應(yīng)謹(jǐn)慎部分藥物對SWS患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對于藥物難治性癲癇或癥狀嚴(yán)重者可考慮手術(shù)治療，常用術(shù)式有局灶皮質(zhì)切除術(shù)、低功率雙極電凝熱灼術(shù)、解剖性或功能性半球切除術(shù)、胼胝體切斷術(shù)等，較大血管畸形可行介入栓塞聯(lián)合手術(shù)切除[27]。有學(xué)者提出任何手術(shù)術(shù)中都應(yīng)全程行腦皮質(zhì)電圖監(jiān)測[13]，但也有學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)其指導(dǎo)價值，以免過多切除非病理性皮質(zhì)，而忽略病理皮質(zhì)切除的徹底性[19]。關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為因SWS顱內(nèi)病變有進(jìn)展趨勢，且癲癇發(fā)作越早越容易發(fā)展成為難治性癲癇，因此，建議早期行手術(shù)治療(一般<2歲)；但部分學(xué)者認(rèn)為因手術(shù)風(fēng)險、創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥多且手術(shù)本身會引起腦部損傷及發(fā)育問題，早期手術(shù)需謹(jǐn)慎[19]?；颊哳A(yù)后因病情輕重不同，異質(zhì)性較大，且病情嚴(yán)重程度并不完全與顱內(nèi)病灶的范圍程度成正比[15]。但總的來說，伴有難治性癲癇的患者行腦葉切除術(shù)后癲癇癥狀可顯著改善，甚至治愈[10]。對于頻繁卒中樣發(fā)作者口服小劑量阿司匹林可以預(yù)防血栓形成，減少其發(fā)作[34]。對于偏頭痛者采取脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、藥物預(yù)防等對癥治療，同時教育患者有規(guī)律的睡眠、飲食和鍛煉也很重要。

8.3 眼部癥狀的治療 對于青光眼主要是降低眼內(nèi)壓治療，防止眼內(nèi)壓增高致視神經(jīng)損傷，藥物治療為首選方法，但往往效果較差，對藥物治療無效者可采用外科手術(shù)，但手術(shù)并發(fā)癥較多。對于早發(fā)型青光眼患者，主張在發(fā)病早期其視力、視野未發(fā)生明顯改變時進(jìn)行手術(shù)，效果較好，包括房角切開術(shù)、小梁切開術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)；遲發(fā)型青光眼的治療因手術(shù)治療存在前房出血、爆發(fā)性及遲發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、術(shù)后淺前房、脈絡(luò)膜脫離、滲透性視網(wǎng)膜脫離等較多并發(fā)癥，故一般認(rèn)為應(yīng)先用藥物保守治療，如眼壓控制不良再行手術(shù)治療，并通過選擇合適的術(shù)式，如濾過性手術(shù)(小梁切除術(shù)+抗代謝藥物)、引流閾植入術(shù)、非穿透性深層鞏膜切除術(shù)及破壞性的睫狀體光(冷)凝術(shù)等，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生[23-24]。綜合來講，置入限制性房水引流裝置(Ahmed)成功率較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較少[24]。作為SWS眼部另一大征象，脈絡(luò)膜彌漫性血管畸形的治療方法廣泛，包括光動力學(xué)療法、近距放射療法、激光治療、注射抗血管內(nèi)皮生長因子等，但各種方法都作用有限[35]。此外，口服普萘洛爾對于彌漫性脈絡(luò)膜血管畸形有一定療效[36]。

9 總結(jié)

Sturge-Weber綜合征作為一種多系統(tǒng)受累的臨床綜合征，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，病理及病理生理變化均較復(fù)雜，顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查作為重要的輔助檢查手段有助于該綜合征的診斷，但其診斷及分類方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且尚無根治方法，臨床多針對各系統(tǒng)不同表現(xiàn)對癥治療。

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250021 山東 濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 整形美容外科

王璐穎(1994-)，女，山東濟(jì)寧人，碩士研究生.

霍 然，250021，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 整形美容外科，電子信箱：huoran@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.06.003

2016-05-03)