焦傳軍（無錫明慈心血管病醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

?病理報(bào)告?

托拉塞米注射劑靜脈注射引起嚴(yán)重不良反應(yīng)4例

焦傳軍
（無錫明慈心血管病醫(yī)院，江蘇 無錫 214000）

托拉塞米；靜脈注射；不良反應(yīng)

1 病例報(bào)告

男，72歲，因慢性心衰急性發(fā)作入急診治療，入院后給予吸氧、擴(kuò)血管及托拉塞米靜脈注射利尿（靜推60 mg，0.9%生理鹽水稀釋后5～10 min推完）治療，靜推后10 min左右患者突然出現(xiàn)呼吸急促，意識(shí)模糊，四肢厥冷，大汗淋漓。心電監(jiān)護(hù)顯示BP80/50 mmHg，HR 98次/min，律齊，竇性心律，R26次/min，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，立即停用擴(kuò)血管藥物，給予靜脈注射多巴胺3 mg，后給予多巴胺200 ug/min，持續(xù)靜脈泵入。對(duì)癥治療后，數(shù)分鐘患者癥狀緩解，生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。

2 病情緩解

女，72歲，因慢性肝硬化伴腹水入院治療，入院后給予托拉塞米臨時(shí)靜脈注射（靜脈推注60 mg，5%葡萄糖稀釋后5～10 min推完）治療，靜推后約15 min患者突發(fā)心悸，惡心并嘔吐一次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。心電監(jiān)護(hù)顯示BP70/50 mmHg，HR120次/min，室性行動(dòng)過速，R24次/min，立即急查電解質(zhì)，并同步直流電復(fù)律，終止室速。電解質(zhì)回報(bào)3.0 mmol/L，給予口服補(bǔ)鉀，對(duì)癥治療后，BP轉(zhuǎn)為120/70 mmHg，HR90次/min，轉(zhuǎn)為竇性。

男，42歲，因擴(kuò)張性心肌病心功能IV級(jí)入急診治療，入院查體BP92/58 mmHg，HR76次/min，律齊，心律為竇性，雙下肢高度浮腫，入院后給予倍他樂克、螺內(nèi)酯、福辛普利口服，硝酸甘油靜脈泵入，并給予呋塞米注射液及托拉塞米注射液（60 mg）隔日一次交替靜脈注射，入院第五日緩慢靜推托拉塞米過程中患者自感心前區(qū)不適，雙眼向上凝視，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，BP70/50 mmHg，立即給予胸外心臟持續(xù)按壓，并予以非同步直流電復(fù)律治療，數(shù)分鐘患者病情緩解，心律恢復(fù)竇性。

男，66歲，因充血性心力衰竭伴雙下肢浮腫入院治療，入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，入院后給予并給予托拉塞米注射液（80 mg）靜脈注射，注射后數(shù)分鐘突發(fā)意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音聽不到，血壓測(cè)不到，立即給予心肺復(fù)蘇，靜脈注射腎上腺素，患者病情無緩解，宣布臨床死亡。

2 討 論

托拉塞米是新一代高效髓袢利尿劑，托拉塞米適應(yīng)癥廣，利尿作用迅速強(qiáng)大且持久，不良反應(yīng)發(fā)生率低，更符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。托拉塞米雖有利尿、排Na+和排C1-作用，但又不顯著改變腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量和酸堿平衡[1]。其作用于腎小管髓袢升支粗段（髓質(zhì)部和皮質(zhì)部）及遠(yuǎn)曲小管，具有擴(kuò)血管作用，可抑制前列腺素分解酶活性，生物半衰期較呋塞米長(zhǎng)，生物利用度（80%～90%）高于呋塞米（40%～50%），連續(xù)用藥無蓄積，通過增加尿量，減少機(jī)體水鈉潴留，降低心臟前負(fù)荷，亦可降低心臟后負(fù)荷，對(duì)血清Mg2+、尿酸、糖和脂質(zhì)類無明顯影響。適用于各種原因所致水腫，急、慢性心力衰竭，原發(fā)或繼發(fā)性高血壓，肝硬化腹水，急性毒物或藥物中毒，急、慢性腎衰，本品可增加尿量，促進(jìn)尿鈉排出。本品通過強(qiáng)效、迅速的利尿作用，配合適量的體液補(bǔ)充，可以增加毒性物質(zhì)的排泄，而且由于其腎臟保護(hù)作用，還可減輕有毒物質(zhì)和藥物的排泄，而其由于其腎臟保護(hù)作用，還可減輕有毒物質(zhì)對(duì)近曲小管上皮細(xì)胞的損害。本品吸收迅速，通過雙通道途徑代謝，80%經(jīng)肝臟代謝，主要代謝產(chǎn)物是羧酸的衍生物，不具有生物活性，約20%以原形經(jīng)尿排泄。在腎功能不全時(shí)很少產(chǎn)生蓄積，托拉塞米的利尿機(jī)制與呋塞米顯著不同，綜合了高效利尿劑和中效利尿劑的作用特點(diǎn)，既能抑制髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的重吸收，達(dá)到雙重利尿的功效，又具有拮抗醛固酮的作用，較少發(fā)生電解質(zhì)紊亂，極少發(fā)生利尿抵抗等優(yōu)點(diǎn)。在國外常被作為利尿的一線用藥[2]。但是大劑量（≥60 mg）靜脈注射有引起嚴(yán)重并發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，需引起醫(yī)務(wù)工作者注意。長(zhǎng)期大量使用可能發(fā)生水、電解質(zhì)失衡，少數(shù)患者由于血液濃縮引起低血壓，心、腦缺血引起心律紊亂、心絞痛，急性心肌梗死或昏厥等，低血壓、低心排、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂禁用托拉塞米注射液。國外資料報(bào)道[2]健康人靜脈使用5～20 mg或口服2.5～40 mg托拉塞米呈線性動(dòng)力學(xué)特征，吸收迅速完全與劑量成正比。嚴(yán)重不良反應(yīng)主要發(fā)生在大劑量（≥60 mg）靜脈注射引起，＜40 mg尚未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。在美國進(jìn)行的空白對(duì)照研究中與藥物可能或很可能有關(guān)的＞1%的副作用有：頭痛、排尿過度、頭暈、鼻炎、乏力、腹瀉、心電異常、咳嗽、便秘、惡心、關(guān)節(jié)痛、消化不良、咽喉痛、肌肉痛、胸痛、失眠、水腫、神經(jīng)過敏。國內(nèi)有學(xué)者對(duì)托拉塞米的耐受性進(jìn)行了研究[1]，將健康中國男性受試者30例隨機(jī)分為5組，分別注射托拉塞米注射液2、5、10、20、40、80 mg，觀察實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化及其尿量的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，40 mg組開始出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中頭暈2例和惡心l例是中度的。說明嚴(yán)重不良反應(yīng)與藥物劑量及濃度呈正向關(guān)。

[1] 劉瑞嬋,王效然.托拉塞米與其他泮利尿劑的臨床應(yīng)用比較.

[2] KnaufH,MutschlerE.Clinicalpharaacokineticsandpharmacodynamics oftorasemide[J].Clin Pharmacokinet,1998,34(1):1.

本文編輯：吳宏艷

R197.3

B

ISSN.2095-6681.2016.25.181.01

焦傳軍（1972-），男 ，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：法醫(yī)病理