鐘鎮(zhèn)鏵　李占文★　楊華鋒

乳腺微小鈣化灶三維立體定位切除活檢的臨床應(yīng)用

鐘鎮(zhèn)鏵李占文★楊華鋒

目的 探討在乳腺X線引導(dǎo)下行乳腺微小鈣化灶三維立體導(dǎo)絲定位及活檢對早期乳腺癌的臨床應(yīng)用價值。方法 對62例乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)可疑微小鈣化灶的患者，行乳腺X線引導(dǎo)下三維立體導(dǎo)絲定位，并行手術(shù)活檢及病理檢查。結(jié)果 62例患者全部定位成功，病理診斷惡性病變14例，良性病變48例，其中12例導(dǎo)管上皮不典型增生。結(jié)論 對乳腺微小鈣化灶行數(shù)字化三維立體導(dǎo)絲定位活檢準(zhǔn)確性高、操作簡便、實用性高，有利于早期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)。

乳腺可疑惡性鈣化 早期乳腺癌 導(dǎo)絲定位 切除活檢

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家及我國部分大城市發(fā)病率已位居首位［1］。近年來由于早期發(fā)現(xiàn)及治療方法的進(jìn)步，病死率已逐年下降，部分早期乳腺癌尤其是導(dǎo)管原位癌在臨床或影像學(xué)檢查并不能發(fā)現(xiàn)腫塊，而僅表現(xiàn)為乳腺X線檢測下的微小鈣化灶，及時對這部分乳腺癌患者做出早期診斷將明顯提高乳腺癌的治愈率。本文回顧性分析本院2011年1月至2015年1月62例臨床觸診陰性、B超檢查無陽性的乳腺微小鈣化灶病例，行乳腺X線三維立體導(dǎo)絲定位切除活檢，探討其臨床應(yīng)用價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 62例臨床觸診陰性、B超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的乳腺微小鈣化灶病例均為女性，年齡30～68歲，中位年齡46歲。其中左側(cè)28例、右側(cè)34例。入組條件：臨床體格檢查、B超檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺病灶，全數(shù)字化乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶（細(xì)砂樣或線樣鈣化，成簇樣或成節(jié)段性分布）。由2位本院放射科專家根據(jù)美國放射學(xué)會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對該62例病灶進(jìn)行BI-RADS分類：3A級8例、4A級42例、4B級12例。

1.2定位方法 使用美國GE公司的全數(shù)字化乳腺X線機(jī)，配備三維立體定位裝置；定位針用美國巴德公司的20G雙鉤定位針。手術(shù)前0.5～2h在放射科行全數(shù)字化乳腺X線引導(dǎo)下三維立體導(dǎo)絲穿刺定位。所有患者均先常規(guī)攝X線片再次確定微小鈣化灶的位置。患者均取站立位，將微小鈣化灶部位腺體置于定位加壓板窗口內(nèi)加壓固定。根據(jù)所采集的圖像選擇最佳穿刺點，定位針于鈣化灶距皮膚最近點穿入，攝側(cè)位X線片，當(dāng)穿刺針尖到達(dá)病灶邊緣或內(nèi)部后釋放導(dǎo)絲，拔出導(dǎo)絲外套管，解除壓迫，固定體外部分導(dǎo)絲防止導(dǎo)絲脫落或移位，打印軸位和側(cè)位X線片同患者一起送往手術(shù)室。

1.3手術(shù)活檢 根據(jù)導(dǎo)絲位置、進(jìn)針深度及病灶位置設(shè)計手術(shù)切口，在局部浸潤麻醉下，沿導(dǎo)絲引導(dǎo)方向銳性分離腺體，術(shù)中注意避免用力牽拉導(dǎo)絲，以免導(dǎo)絲移位，根據(jù)鈣化灶范圍大小決定切除范圍，將標(biāo)本再次行乳腺X線攝片以確認(rèn)病灶完全切除，若鈣化灶未切除需再次補切，本資料中59例（95.1%）均一次手術(shù)切除成功，2例（3.2%）為乳房皮膚上鈣化經(jīng)再次切除部分皮膚攝片后才證實；然后將標(biāo)本送病理科行快速冷凍和常規(guī)病理檢查，根據(jù)病理診斷決定后續(xù)治療方案。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后病理 惡性病變14例（22.6%），其中浸潤性導(dǎo)管癌3例，導(dǎo)管原位癌及導(dǎo)管原位癌伴浸潤11例。良性病變48例（77.4%），其中乳腺增生癥43例，炎癥性病變2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，乳腺增生癥中11例伴有不典型增生（25.5%）。

2.2手術(shù)情況及術(shù)后治療 48例良性病變僅行鈣化灶切除術(shù)；14例惡性病變根據(jù)病情及患者意愿行乳腺癌保乳術(shù)、乳房切除術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)；3例浸潤性癌手術(shù)術(shù)后再行輔助化療，2例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者和4例行乳腺癌保乳術(shù)者行輔助放療，9例術(shù)后行輔助內(nèi)分泌治療。

2.3術(shù)后隨訪 62例患者術(shù)后平均隨訪28個月，1例原鈣化灶位置附近發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性微小鈣化經(jīng)再次手術(shù)證實為乳腺增生癥，乳腺癌無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例。

3　討論

成簇樣微小鈣化灶常是早期乳腺癌X線檢查唯一的征象［2］，乳腺癌29%～47%表現(xiàn)有惡性鈣化［3］。全數(shù)字化乳腺X線攝影有更高的顯示率及分辨率，運用其發(fā)現(xiàn)更多臨床觸診陰性而影像學(xué)表現(xiàn)異常的微小病灶，其中有約30%病灶可能為惡性病變［4］。臨床觸診及彩超檢查陰性、僅以乳腺微小鈣化為唯一X線征象的乳腺癌，給常規(guī)外科活檢帶來困難，一直是臨床診治的難點。對其進(jìn)行準(zhǔn)確定位及活檢是確診這部分乳腺癌的主要手段。

目前對乳腺微小鈣化灶進(jìn)行活檢的常用方法有乳腺X線立體定位真空輔助旋切活檢（SVAB）、X線立體定位核芯針活檢（SCNB）、X線立體導(dǎo)絲定位手術(shù)活檢（SWLB）。SWLB曾被認(rèn)為是診斷乳腺不可觸及病灶乳腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。SWLB手術(shù)創(chuàng)傷雖比SVAB略大，但可對病灶的定位、切除一次完成，該方法操作簡單、方便，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能開展，是目前國內(nèi)的主要活檢方式。

本資料中導(dǎo)絲定位切除活檢病灶的惡性率為22.6%，無病理假陰性病例，其中大部分是導(dǎo)管原位癌。Corbacho Campos A等［5］報道導(dǎo)管原位癌的10年總生存率達(dá)98%。早期浸潤性癌也預(yù)后良好，Adamovich等［6］的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)早期浸潤性癌的術(shù)后5年總生存率可以達(dá)到97%～l00%。也有研究［7］表明，觸診陰性的乳腺癌較可觸及腫塊的乳腺癌惡性程度更低，并且腫瘤細(xì)胞的核異型性、生物學(xué)活性和轉(zhuǎn)移潛能均更低，因而明確乳腺微小鈣化灶的病理性質(zhì)是提高乳腺癌早期診斷的關(guān)鍵。

在乳腺X線引導(dǎo)下行導(dǎo)絲穿刺定位操作中，應(yīng)該盡量減少曝光次數(shù)，術(shù)前仔細(xì)閱片，必要時多學(xué)科、多名醫(yī)師參與研討，確定鈣化病灶位置并制訂最佳穿刺方案，從而避免為尋找病灶而反復(fù)曝光，增加投照次數(shù)。極少數(shù)患者在操作時會出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等迷走神經(jīng)反應(yīng)，一旦出現(xiàn)上述不適，應(yīng)暫停操作，讓患者平臥并予吸氧、補液等支持治療，一般幾分鐘后這些癥狀即會消失，體質(zhì)虛弱或有心腦血管疾病患者尤應(yīng)注意?？梢跃植柯樽恚瑴p輕患者不適，并減少出現(xiàn)迷走神經(jīng)反應(yīng)的幾率。作者一般曝光5次，5～20min即能完成定位。

操作過程中進(jìn)針方向與胸壁角度不宜太大，避免刺入胸腔造成血胸、氣胸。理論上沿胸壁水平進(jìn)針比較安全，操作難度也較小，但可能增加皮膚至病灶的距離，對于惡性病變更遠(yuǎn)的穿刺距離可能增加保乳手術(shù)的難度及針道腫瘤種植幾率，同時給手術(shù)活檢帶來困難，增加了手術(shù)創(chuàng)傷，所以應(yīng)盡量選取距鈣化灶最近處進(jìn)針，乳房下象限病灶可以從下方或側(cè)面進(jìn)針。操作中避免用力過猛而刺入胸腔，也不宜術(shù)前過早定位，以免增加感染及導(dǎo)絲移位幾率。作者均在手術(shù)當(dāng)日定位。

作者認(rèn)為在數(shù)字化乳腺X線引導(dǎo)下對乳腺可疑微小鈣化灶行三維立體導(dǎo)絲定位切除活檢是一種安全經(jīng)濟(jì)、操作簡便、非常實用的活檢方式，能幫助早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，從而使患者獲得早期治療的機(jī)會及更好的預(yù)后，是基層醫(yī)院理想的活檢方式。

1 Fujiuchi N，Saeki T，Takeuchi H，et al. A false positive for metastatic lymph nodes in the axillary region of a breast cancer patient following mastectomy. Breast Cancer，2011，18（2）： 141～144.

2 李云，李文武，胡大衛(wèi)，等. X射線導(dǎo)絲定位術(shù)對乳腺單純成簇鈣化診斷價值的探討. 中華腫瘤防治雜志，2012，19（23）：1816～1817.

3 Venkatesan A，Chu P，Kerlikowske K，et al. Positive Predictive Value of Specific Mammographic Findings according to Reader and Patient Variables. Radiology， 2009，250（3）： 648～657.

4 彭慶鎣，胡大章.全數(shù)字化乳腺X線引導(dǎo)下鈣化灶導(dǎo)絲定位活檢對早期乳腺癌診斷的意義.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25（1）：63～64.

5 Corbacho Campos A，Capelo Medina E，Torres Garcia A，et al. Survival after treatment of ductal carcinoma in situ of the breast.Reports of Practical Oncology & Radiotherapy，2013，18： S183.

6 Adamovich T L， Simmons R M. Ductal carcinoma in situ with microinvasion. The American journal of surgery，2003，186（2）： 112～116.

7 Markopoulos C，Kouskos E，Revenas K，et al.Open surgical biopsy for nonpalpable breast lesions detected on screening mammography. European journal of gynaecological oncology，2004，26（3）：311～314.

課題基金：浙江省寧波市科技局項目（2010A610049）

315012 浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院