徐明珠　蔣廷波★　周亞峰　楊向軍

非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的臨床特點(diǎn)和預(yù)后

徐明珠蔣廷波★周亞峰楊向軍

目的 探討非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后。方法 回顧性分析近2年行非心臟外科手術(shù)，術(shù)后新發(fā)房顫患者71例。分析比較患者術(shù)前危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)中因素，術(shù)后首次房顫發(fā)作時(shí)間，合并臨床疾病及預(yù)后。結(jié)果 71例患者中，年齡＞60歲者64例，合并糖尿病13例，高血壓36例，有吸煙史14例，飲酒史9例。入選患者主要分布在普外科27例，腦外科14例和骨科21例。術(shù)后首次發(fā)作房顫時(shí)間在術(shù)后即刻至術(shù)后第9天，集中分布在術(shù)后72h內(nèi)。房顫發(fā)作時(shí)，44例患者伴有明確的臨床疾病。在房顫發(fā)作后治療中，42例患者予以可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)治療，39例轉(zhuǎn)復(fù)成功；13例患者予以控制心率治療，6例自行轉(zhuǎn)復(fù)；16例患者未予以任何抗心律失常藥物，15例自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。結(jié)論 非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生與多種因素相關(guān)。術(shù)后新發(fā)房顫有一定自限性。其次，可達(dá)龍有效轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后新發(fā)房顫。通過(guò)對(duì)患者術(shù)前因素評(píng)估，有助于減少術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療房顫。

心房顫動(dòng) 非心臟術(shù)后 并發(fā)癥 危險(xiǎn)因素 治療措施

心律失常是外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以心房顫動(dòng)較為常見(jiàn)，當(dāng)房顫發(fā)作時(shí)，快速心室率常引起血流動(dòng)力學(xué)異常，與外科術(shù)后近期預(yù)后密切相關(guān)［1］。既往研究注重心臟外科術(shù)后房顫發(fā)生，對(duì)于非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的因素、防治措施及其對(duì)患者預(yù)后的影響卻少有關(guān)注。為了更好的早期預(yù)測(cè)和規(guī)范化治療外科術(shù)后新發(fā)房顫，本文回顧性分析本院近2年行非心臟外科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生新發(fā)房顫的危險(xiǎn)因素、治療、預(yù)后進(jìn)行歸納分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2013年1月至2014年12月在本院外科病房住院并行非心臟手術(shù)治療且無(wú)房顫病史的患者，術(shù)前心電圖為竇性心律，術(shù)后根據(jù)心電圖檢查診斷為新發(fā)房顫，共有患者71例。

1.2觀察指標(biāo) 患者性別、年齡、既往病史；記錄術(shù)前及術(shù)后相關(guān)檢查；記錄手術(shù)方案：手術(shù)類型，手術(shù)切口大?。挥涗浄款澃l(fā)作后檢查及治療；治療藥物、疾病轉(zhuǎn)歸。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n或%表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床資料 非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫患者共71例，男38例，女33例；年齡40～90歲，平均年齡（70.7±9.6）歲。新發(fā)房顫患者隨著年齡增加所占比例增加，年齡＞60歲者64例（90.1%）。71例患者中，13例有糖尿病史，36例有高血壓病史，14例有吸煙史，9例有飲酒史，以上危險(xiǎn)因素在年齡＞60歲患者中多見(jiàn)。術(shù)前超敏C反應(yīng)蛋白（HsCRP）作為炎癥指標(biāo)，在年齡＞60歲時(shí)明顯增高，在不同年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2手術(shù)類型 普外科27例（38.0%），結(jié)腸癌根治術(shù)（8例）和胃癌根治術(shù)（8例）為主要手術(shù)類型；腦外科14例（19.7%），其中腦出血、腦血腫清除術(shù)（5例）和腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)（4例）常見(jiàn)；骨科21例，其中股骨粗隆間骨折手術(shù)（6例）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（4例）和股骨頸骨折手術(shù)（4例）常見(jiàn)；婦科2例；介入科2例，胸外科1例，泌尿外科3例，口腔科1例。手術(shù)切口大?。何?chuàng)手術(shù)4例，切口長(zhǎng)度＜5cm 12例，＜10cm 21例，≥10cm 34例。

2.3術(shù)后首次發(fā)作時(shí)間 患者首次發(fā)作房顫時(shí)間在術(shù)后即刻至術(shù)后第9天。其中，＜24h 33例（46.5%），24～48h 19例（26.8%），48～72h 6例（8.5%），＞72h 13例（18.3%），3例患者術(shù)后發(fā)作房顫≥2次。

2.4伴隨臨床疾病 44例患者伴有明確的臨床疾病。其中，低鉀血癥14例，中重度貧血11例，高鉀血癥1例，手術(shù)相關(guān)出血4例，心力衰竭（以下簡(jiǎn)稱心衰）3例，嚴(yán)重感染6例，高鈉血癥1例，呼吸衰竭4例。

2.5治療及轉(zhuǎn)歸 所有的患者均根據(jù)病情，糾正電解質(zhì)紊亂，控制感染，糾正貧血，控制出血，改善心肺功能，加強(qiáng)液體管理。42例患者予以可達(dá)龍轉(zhuǎn)復(fù)治療，39例轉(zhuǎn)復(fù)成功，1例可達(dá)龍無(wú)效予以電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)成功，1例演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，1例因嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。13例患者予以地高辛、西地蘭、倍他樂(lè)克控制心率治療，6例自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，7例演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫。16例患者未予抗心律失常藥物，15例自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，1例演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫最終死亡；9例患者予以抗凝治療。

3　討論

非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生和維持機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生是手術(shù)相關(guān)急性因素及術(shù)前心房重構(gòu)疊加效應(yīng)的結(jié)果［2］。通常認(rèn)為，非心臟外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的多種因素密切相關(guān)。術(shù)前多種因素與外科術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生有關(guān)，如高齡、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心室肥厚、肥胖、睡眠呼吸暫停等［3］。高齡是外科術(shù)后新發(fā)房顫的最關(guān)鍵危險(xiǎn)因素之一［4］。本資料71例患者中，年齡＞60歲者64例（90.1%），占主要比例。其次，既往病史中13例（18.3%）有2型糖尿病，36例（50.7%）有高血壓病，14例（19.7%）有吸煙史，9例（12.7%）有飲酒史，提示術(shù)前多種危險(xiǎn)因素可能與術(shù)后房顫的發(fā)生有一定的相關(guān)性。

手術(shù)方式、切口和創(chuàng)傷大小與術(shù)后新發(fā)房顫密切相關(guān)。在骨科骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后，普外科腫瘤術(shù)后、腦外科腦出血腦動(dòng)脈瘤術(shù)后新發(fā)房顫較多。原因是此類手術(shù)多發(fā)生于老年患者，其多合并有心血管疾病，手術(shù)切口及創(chuàng)傷較大時(shí)如再合并應(yīng)激、交感神經(jīng)緊張等因素，可能導(dǎo)致或加重心房損傷、心肌缺血，誘發(fā)房顫發(fā)生。其次，以上手術(shù)老年患者多見(jiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多，術(shù)后補(bǔ)液輸血量增大，容量負(fù)荷增加導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生房顫。因此，臨床醫(yī)師施行此類手術(shù)時(shí)術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中應(yīng)盡量減少出血，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和液體管理。

本文觀察到，術(shù)后發(fā)生房顫時(shí)，16例有電解質(zhì)紊亂，11例中重度貧血，6例術(shù)后出血，3例有心衰，6例有嚴(yán)重感染，提示術(shù)后電解質(zhì)紊亂、炎癥、貧血、應(yīng)激、交感神經(jīng)興奮、心臟前后負(fù)荷重、心衰等與新發(fā)房顫有關(guān)。首先，鉀、鎂離子是體內(nèi)重要的電解質(zhì)，對(duì)維持心肌細(xì)胞的跨膜電位及其自律性、興奮性和傳導(dǎo)性至關(guān)重要。低鉀血癥時(shí)心肌細(xì)胞的興奮性升高，自律性升高，心律失常發(fā)生率增加。其次，炎癥可能會(huì)改變心房不應(yīng)期，導(dǎo)致心房電活動(dòng)紊亂，促進(jìn)心房傳導(dǎo)折返或是增強(qiáng)自律性，最后發(fā)展成房顫。同時(shí)，低血容量、缺血缺氧、心衰可能會(huì)造成竇房結(jié)缺血或損傷，使竇房結(jié)正常主導(dǎo)作用減弱，也可引起心律失常。

外科術(shù)后新發(fā)房顫發(fā)生在術(shù)后即刻至術(shù)后9d，術(shù)后72h為房顫主要發(fā)作時(shí)間。臨床醫(yī)師通過(guò)延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間、觀察患者癥狀體征、心電圖檢查可以早期診斷房顫。大多數(shù)術(shù)后新發(fā)房顫，經(jīng)及時(shí)治療可自行緩解，持續(xù)時(shí)間短暫，具有自限性。但是，影響到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且持續(xù)時(shí)間＞48h，腦梗死風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。為減少術(shù)后新發(fā)房顫的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢測(cè)電解質(zhì)、血常規(guī)，積極維持體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。當(dāng)房顫發(fā)生后，首先尋找可能發(fā)生的原因，糾正電解質(zhì)紊亂、貧血，控制感染、出血，改善患者心肺功能。其次，考慮是否需行房顫復(fù)律治療。可達(dá)龍?jiān)谕饪菩g(shù)后新發(fā)房顫中治療效果明確且安全易于使用。當(dāng)患者血流動(dòng)力穩(wěn)定，心率不快時(shí)，可以先治療房顫病因，適當(dāng)控制心室率，部分患者能自行轉(zhuǎn)復(fù)。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，恢復(fù)和維持竇性心律至關(guān)重要，推薦使用藥物復(fù)律或者直流同步電復(fù)律。常用來(lái)治療外科新發(fā)房顫的藥物是胺碘酮，其他如普魯卡因酰胺、依布利特、索他洛爾等。如藥物復(fù)律失敗，建議使用同步直流電復(fù)律，緊急情況下可直接使用電復(fù)律治療房顫。胺碘酮具有I～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用，其致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)小，且可用于存在結(jié)構(gòu)性心臟疾病患者的治療，在外科中應(yīng)用廣泛。本資料中，轉(zhuǎn)復(fù)房顫主要的藥物為胺碘酮，其可有效改善患者快速型心律失常?？刂菩氖衣适走xβ受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，目前認(rèn)為控制心室率在降低病死率的價(jià)值不低于心律轉(zhuǎn)復(fù)。外科術(shù)后房顫增加術(shù)后心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦梗死［5］。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間＞48h和既往有栓塞病史的患者需要進(jìn)行抗凝治療。綜上所述，非心臟外科術(shù)后引起房顫的原因非常復(fù)雜，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的充分觀察治療可以減少房顫的發(fā)生，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Hollenberg SM， Dellinger RP. Noncardiac surgery： postoperative arrhythmias . Crit Care Med，2000，28（10 Suppl）：N145～N150.

2 Maesen B，Nijs J，Maessen J，et al. Post-operative atrial fibrillation：a maze of mechanisms . Europace，2012，14（2）：159～174.

3 January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation： a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol，2014，64（21）：e1～76.

4 Amar D，Zhang H，Leung DH，et al.Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation . Anesthesiology，2002，96（2）：352～356.

5 Bucerius J，Gummert JF，Borger MA，et al.Stroke after cardiac surgery： a risk factor analysis of 16，184 consecutive adult patients . Ann Thorac Surg，2003，75（2）： 472～478.

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科