潘江峰　應(yīng)明亮　傅潔婷　盧金花　舒錦爾

卵巢顆粒細胞瘤的MRI診斷及臨床分析

潘江峰應(yīng)明亮傅潔婷盧金花舒錦爾

目的 探討卵巢顆粒細胞瘤（OGCT）的MRI表現(xiàn)及臨床特點，提高診斷水平。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實的9例OGCT患者的MRI和臨床資料。結(jié)果 9例OGCT患者（共10個腫瘤），8例單發(fā)，1例兩側(cè)卵巢發(fā)病。MRI均表現(xiàn)為盆腔內(nèi)邊界較清楚的腫塊，類圓形7個，不規(guī)則分葉狀3個。腫瘤最大直徑約4.5～19.4 cm，平均9.7cm；呈實性3個，多房囊實性6個，單房囊性1個。MRI平掃腫瘤的實質(zhì)成分呈T1WI不均勻等及稍低信號，T2WI為較高信號，囊性成分為不均勻T1WI較低T2WI較高混雜信號。動態(tài)增強8個腫瘤實質(zhì)成分呈不均勻較明顯強化，以靜脈期較明顯；2個中度強化。7例出現(xiàn)雌激素升高臨床癥狀，合并少量盆腔積液并伴有子宮增大及內(nèi)膜增厚，5例并發(fā)子宮小肌瘤。結(jié)論 OGCT以盆腔單發(fā)較大的多房性的囊實性腫塊常見，邊界較清楚，多見于絕經(jīng)后中老年人并出現(xiàn)雌激素升高癥狀；MRI對其診斷及鑒別有較大價值。

卵巢腫瘤 顆粒細胞瘤 磁共振成像 診斷

卵巢顆粒細胞瘤（OGCT）是起源于卵巢性索-間質(zhì)類的低度惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于卵巢上皮癌［1］。該病早期手術(shù)預(yù)后較好，但晚期可復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移［2］，早期確診具有重要的臨床意義。作者通過對9例OGCT患者的臨床及MRI資料進行回顧分析，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻，以期提高對本病的診斷水平。

1　臨床資料

1.1一般資料 9例OGCT患者年齡39～74 歲，中位年齡54歲，其中已絕經(jīng)6例（66.7 %）。臨床7例出現(xiàn)雌激素升高癥狀（3例伴有月經(jīng)紊亂及經(jīng)量增多，4例出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道流血），5例可捫及下腹部腫塊，并伴有下腹部隱痛及墜脹不適，4例出現(xiàn)尿頻、尿急，1例無明顯癥狀因體檢發(fā)現(xiàn)。7例雌二醇水平增高（正常上限100pmol/L），6例CA125 增高（正常值上限35U/ ml），最高達114U/ ml；化驗CA19-9及CEA均未見增高。所有9例病例均在MR檢查后10d內(nèi)手術(shù)并經(jīng)病理確診。

1.2MR檢查技術(shù) 采用Philips公司 1.5T超導(dǎo)型磁共振機，體部線圈，掃描范圍自肝下緣至盆底。平掃行T1WI橫斷面（TR112～190ms，TE2.46～4.76ms），T2WI橫斷面、矢狀面及冠狀面（TR4000～6000ms，TE 70～120ms），并均行T1WI、T2WI脂肪抑制掃描。層厚5 mm，間隔1 mm，矩陣270×360。增強采用FSPGR脂肪抑制T1WI加權(quán)成像，對比劑為Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），由肘靜脈高壓注射器團注速率為3ml/s，總量15ml。

1.3圖像分析 由3位高年資MR診斷醫(yī)師共同對圖像進行回顧性分析。觀察內(nèi)容：（1）腫瘤的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、邊界。（2）平掃信號特點。（3）增強的強化特征。（4）鄰近組織和器官的改變，盆腹腔有無積液及淋巴結(jié)腫大。增強后根據(jù)腫瘤信號接近髂肌為輕度強化，高于髂肌而低于子宮強化為中度強化，接近子宮強化為明顯強化。

2　結(jié)果

2.1MR平掃 （1）腫瘤數(shù)目、部位、大小、形態(tài)和邊界：9例（共10個腫瘤），8例單發(fā)，1例為雙側(cè)卵巢發(fā)病。位于左側(cè)4個、右側(cè)6個。呈較規(guī)則類圓形7個、不規(guī)則分葉狀3個。腫瘤最大直徑4.5～19.4cm，平均9.7cm。邊界較清晰9個，不清晰1個。（2）腫瘤信號：根據(jù)腫瘤內(nèi)組織構(gòu)成比例的不同，分為3型：I 型為囊實性腫瘤（實質(zhì)區(qū)比例約占1/3～2/3），此型最多，共6個，囊變壞死區(qū)較多，呈以較厚纖維分隔的多房病灶，表現(xiàn)為T1等、低混雜信號，T2不均勻高信號。II型為實性腫瘤（實質(zhì)區(qū)比例＞2/3），共3個，T1為等及稍低信號，T2為不均勻較高信號，腫瘤內(nèi)見斑點及小斑片狀T1低T2高信號囊變、壞死區(qū)。III型為囊性腫瘤（實質(zhì)區(qū)比例＜1/3），此型最少，僅1個，腫瘤囊變顯著，表現(xiàn)為單房巨大囊性病變，囊內(nèi)呈不均勻T1等、低混雜信號，T2不均等、低及較高混雜信號。

2.2MR增強掃描 增強掃描8個腫瘤（實性3個，囊實性5個）實質(zhì)成分呈不均勻較明顯持續(xù)強化，以靜脈期較明顯，強化程度弱于子宮肌層但明顯高于髂肌，強化程度不均勻，明顯強化區(qū)和中度強化區(qū)、未強化的囊變壞死區(qū)交叉分布；多房病灶的囊間分隔強化也較明顯；1個囊實性腫瘤實性成分中度強化且不均勻，高于髂肌但明顯弱于子宮肌層。囊變壞死區(qū)未見強化；另外1個囊變顯著的病灶囊壁較明顯延遲強化，增強后囊壁較薄且較均勻，厚約0.2cm，內(nèi)壁光整，無分隔及明顯壁結(jié)節(jié)。

2.3鄰近組織和器官的改變及其它表現(xiàn) 7例較大腫瘤合并少量盆腔積液并伴有子宮增大及內(nèi)膜增厚，5例合并子宮肌瘤。腫瘤對周邊子宮、腸管、膀胱等結(jié)構(gòu)壓迫推移，9個邊界相對較清晰，1個邊界局部欠清晰，侵犯鄰近腸管。所有病例未出現(xiàn)腹盆腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大。

3　討論

OGCT是一種起源于卵巢性索-間質(zhì)的低度惡性腫瘤，為最常見的具有內(nèi)分泌功能的卵巢腫瘤，國外文獻報道其發(fā)病率約占卵巢惡性腫瘤的2%～5%，以絕經(jīng)后婦女多見，絕經(jīng)前成人及幼女發(fā)病相對較少［3］。因為可以分泌雌激素，臨床上約＞75%病例有雌激素增高的癥狀，如絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、閉經(jīng)等，并可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生、息肉及子宮肌瘤等，少數(shù)可繼發(fā)子宮內(nèi)膜癌；幼女發(fā)病可能會出現(xiàn)性早熟。較大病灶可能以觸及下腹包塊為首發(fā)癥狀，極少數(shù)病例臨床癥狀不明顯，可能與腫瘤較小或不產(chǎn)生雌激素有關(guān)。

OGCT惡性程度較低，早期手術(shù)治療預(yù)后良好。致死原因與腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)，遠處轉(zhuǎn)移極少，通常是盆腔或下腹部內(nèi)局部擴散［2］。本組9例中僅2例腫瘤包膜局部破損而發(fā)生局部侵犯，全部9例均未見明顯淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移。

病理上OGCT以單發(fā)較大的實性腫塊伴多發(fā)囊變最常見［2］。多呈圓形或橢圓形，表面常光滑，有較完整包膜，較大者可呈分葉狀。一般為多囊，內(nèi)含透明水樣、膠樣或血性液，極少數(shù)腫瘤囊性部分相當明顯，甚至幾乎完全為囊性。囊變區(qū)內(nèi)壁一般較光整，無明顯軟組織結(jié)節(jié)。鏡下腫瘤由不同比例間質(zhì)圍繞著瘤細胞呈巢狀分布，瘤細胞排列方式不一，可呈大卵泡型、微小卵泡型、腺管型、梁柱型、絲綢型和彌漫型等，但大多數(shù)為混合型，排列成Call-Exner小體較常見［4］。典型的顆粒細胞胞質(zhì)較少，細胞核圓形或卵圓形，可見縱向的核溝，異型性小且核分裂相少見。免疫組化多數(shù)腫瘤顯示CD99、α-抑制素、Vim、S-100、SMA等陽性表達。

OGCT的影像學(xué)表現(xiàn)取決于腫瘤的囊、實性成分的比例、分布及組織學(xué)特點。MRI具有多序列、多方位、多參數(shù)成像的特點，對于其診斷較CT和超聲具有較大優(yōu)勢?？偨Y(jié)本組資料并復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻［1，2，4，5］，作者認為下述幾點有利于OGCT的診斷：（1）常見于絕經(jīng)后中老年，臨床常有雌激素增高的癥狀。如絕經(jīng)后陰道不規(guī)則出血、絕經(jīng)前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多等，并可出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生、息肉及子宮肌瘤等，少數(shù)可繼發(fā)子宮內(nèi)膜癌。（2）腫瘤位于盆腔及下腹部，多數(shù)體積較大而邊界較清楚，部分可表現(xiàn)為下腹部脹痛及包塊，腫瘤側(cè)正常卵巢消失。（3）腫瘤多呈多房囊實性，囊變區(qū)大小不等，其內(nèi)分隔較多且厚薄不均勻；極少數(shù)可形成單發(fā)大囊；囊壁結(jié)節(jié)少見而內(nèi)壁較光滑，形成機制可能為液化壞死的組織增多，囊內(nèi)壓力增大導(dǎo)致分隔破壞，最終多個小囊腔融合所致。（4）MR平掃腫瘤實質(zhì)成分呈T1為不均等及稍低信號，T2為不均勻較高信號，均稍高于髂肌信號；囊變、壞死區(qū)為T1較低T2高信號；容易繼發(fā)出血等導(dǎo)致信號不均勻。（5）腫瘤實質(zhì)區(qū)局部小血管較豐富，多呈不均勻較明顯強化，以靜脈期較明顯，程度弱于子宮肌層但明顯高于髂肌；囊間分隔強化也較明顯。（6）腫瘤多數(shù)推移壓迫周邊結(jié)構(gòu)，可見局部侵犯但遠處轉(zhuǎn)移少見。

1 周尚軍，黃朝暉，王仙玉，等.卵巢顆粒細胞瘤的臨床、病理和CT表現(xiàn).腫瘤學(xué)雜志， 2014，20（1）： 78～80.

2 Yesilyurt H， Tokmak A， Guzel AI， et al.Parameters for predicting granulosa cell tumor of the ovary： a single center retrospective comparative study.Asian Pac J Cancer Prev， 2014，15 （19）：8447～8450.

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321000 浙江省金華市中心醫(yī)院

2.4手術(shù)及病理結(jié)果 手術(shù)均證實腫瘤來源于卵巢，1例2個腫瘤為2側(cè)卵巢發(fā)病。腫瘤境界較清楚，直徑約4.2～16cm，外觀為灰白或灰黃色，8個腫瘤包膜完整，2個腫瘤包膜局部破損并侵犯鄰近腸管。切面實質(zhì)成分呈灰紅、灰白交織，質(zhì)地較脆，中央?yún)^(qū)質(zhì)軟，伴不同程度囊變壞死，內(nèi)見數(shù)量不等的膠凍樣絮狀物及灰紅色液體；囊變區(qū)內(nèi)壁較光整，未見明顯乳頭狀結(jié)構(gòu)。鏡下腫瘤細胞異型性小，由小圓形、多邊形或梭形細胞構(gòu)成，胞質(zhì)較少，胞核圓形或橢圓形，見縱向核溝，呈石榴子樣，核分裂相少；腫瘤細胞排列方式多樣，7例排列成菊花形團狀結(jié)構(gòu)，中央見嗜酸性物質(zhì)和核碎片，形成特征的Call-Exner小體；細胞豐富區(qū)域的間質(zhì)內(nèi)見增多紊亂的血管結(jié)構(gòu)。免疫組化多數(shù)腫瘤顯示CD99、α-抑制素、Vim等陽性，CK7及EMA均陰性。最終病理均證實為卵巢顆粒細胞瘤。