陶翼琛　石麒麟

卵巢原發(fā)性惡性淋巴瘤臨床病理分析

陶翼琛石麒麟

目的 探討卵巢原發(fā)性惡性淋巴瘤（POL）的臨床病理特征、治療方法與預(yù)后。方法 回顧分析6例POL患者的臨床病理資料，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并隨訪。結(jié)果 6例POL患者年齡32～70歲，平均46歲。主要表現(xiàn)為腹部包塊、腹痛、腹脹。腫瘤位于左側(cè)3例、右側(cè)2例、雙側(cè)1例。病理檢查均診斷為彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤（DLBCL）。術(shù)后行CHOP或R-CHOP化療，4例生存，2例疾病進(jìn)展，死于腫瘤。結(jié)論 POL是較少見的卵巢腫瘤，臨床易誤診，綜合治療有助于改善預(yù)后。POL的預(yù)后好于繼發(fā)性淋巴瘤。

卵巢腫瘤 非霍奇金淋巴瘤 診斷 治療 預(yù)后

惡性淋巴瘤主要發(fā)生于淋巴結(jié)內(nèi)，也可見于結(jié)外組織器官，結(jié)外病變多累及胃腸道、皮膚、鼻咽部等，而卵巢原發(fā)性惡性淋巴瘤（POL）較罕見，臨床易誤診為其他卵巢腫瘤，現(xiàn)將作者診治的6例POL報(bào)道如下，以期提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

6例POL均符合由Vang等［1］提出的女性生殖系統(tǒng)原發(fā)性惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）以生殖系統(tǒng)器官病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，且為首發(fā)癥狀。（2）生殖器官是唯一的結(jié)外受累部位。（3）外周血及骨髓無(wú)任何異常。（4）若遠(yuǎn)方部位出現(xiàn)復(fù)發(fā)性淋巴瘤必須與原發(fā)淋巴瘤相隔數(shù)月。（5）以往無(wú)淋巴瘤病史。標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，并采用EnVision兩步法進(jìn)行免疫組化檢查，所用抗體包括CD20、CD79a、CD3、CD45RO、CD10、MUM1、bcl-6、CgA、syn、Ckpan、EMA、Ki-67，抗體及試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，按操作說(shuō)明書操作，以已知陽(yáng)性切片作陽(yáng)性對(duì)照，以TBS代替一抗作陰性對(duì)照?；仡檹?fù)習(xí)6例POL的臨床病理資料，并進(jìn)行電話隨訪。

2　結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患者年齡32～70歲，平均46歲。主要癥狀：腹部包塊5例，腹痛4例，腹脹3例，腹部不適2例，尿頻尿急1例，月經(jīng)減少1例。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔占位性病變，考慮卵巢來(lái)源，其中左側(cè)3例，右側(cè)2例，雙側(cè)1例，呈實(shí)質(zhì)性，直徑6.0～15.0cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125增高2例，乳酸脫氫酶（LDH）增高2例，外周血像、骨髓像未見異常。

2.2治療及隨訪 6例均在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于卵巢，探查周圍器官未見累及，腹腔及后腹膜未見腫大淋巴結(jié)。5例行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，1例年輕患者左側(cè)卵巢腫瘤，術(shù)中探查子宮、右卵巢無(wú)異常，行左附件切除術(shù)。術(shù)后均行化療，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例。6例均獲隨訪，隨訪12～96個(gè)月，其中4例無(wú)瘤生存，2例于術(shù)后20個(gè)月、32個(gè)月出現(xiàn)全身多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，疾病進(jìn)展，死于腫瘤。

2.3病理檢查 腫瘤位于左側(cè)卵巢3例，右側(cè)卵巢2例，雙側(cè)1例。腫瘤直徑6.0～15.0cm，平均9.0cm，腫瘤表面光滑，切面灰白，質(zhì)地細(xì)膩，魚肉樣。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈圓形，體積較大，為正常淋巴細(xì)胞3～4倍，彌漫性排列，核深染，核分裂30～120/10HPF。免疫組化腫瘤細(xì)胞CD20（+）、CD79a（+）、CD3（-）、CD45RO（-）、CgA（-）、syn（-）、Ckpan（-）、EMA（-），Ki-67指數(shù)30%～80%，均診斷為彌漫大B細(xì)胞惡性淋巴瘤（DLBCL）。采用CD10、bcl-6、MUM1 3種抗體進(jìn)行進(jìn)一步標(biāo)記，其中2例CD10（+）、bcl-6（+）、MUM1（-），4例MUM1（+）、CD10（-）、bcl-6（-），最終確定生發(fā)中心型DLBCL 2例，非生發(fā)中心型DLBCL 4例。

3　討論

3.1POL的臨床表現(xiàn) POL可見于任何年齡，中位年齡35歲［2］，本組6例，32～70歲，平均46歲。POL的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為盆腔腫塊或腹部疼痛、不適等，腫瘤較大時(shí)可引起胃腸道或泌尿系統(tǒng)壓迫癥狀，如里急后重、尿頻、尿急等。腫瘤多為單側(cè)，左右發(fā)病率相似，少數(shù)雙側(cè)。本組6例中，左側(cè)3例、右側(cè)2例、雙側(cè)1例。多以腹部包塊、腹痛、腹脹求診，其中1例伴有尿頻尿急及月經(jīng)減少。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］血清CA125、LDH和β2微球蛋白（β2-MG）是三種與非霍奇金淋巴瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，其中CA125與非霍奇金淋巴瘤病情緩解情況及生存期有關(guān)，LDH代表非霍奇金淋巴瘤的腫瘤增殖活性，β2-MG代表非霍奇金淋巴瘤的腫瘤負(fù)荷程度。本組術(shù)前檢查CA125增高2例，LDH增高2例，均于術(shù)后降至正常范圍，β2-MG未見異常。作者認(rèn)為血清CA125、LDH和β2-MG均為非特異性的腫瘤抗原，其增高不能作為提示POL的依據(jù)，但對(duì)判斷腫瘤復(fù)發(fā)及預(yù)后有一定意義。

3.2POL的診斷與鑒別診斷 POL的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)病灶具有重要價(jià)值，超聲檢查常提示富于血流的強(qiáng)回聲包塊，CT能正確估計(jì)腫瘤的大小、浸潤(rùn)及其與周圍臟器的關(guān)系，但明確診斷有賴于病理學(xué)檢查。病理學(xué)上，POL最常見類型為DLBCL，其他類型少見。DLBCL腫瘤由異型淋巴細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞體積較大，核分裂易見，免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、CD20、CD79a，不表達(dá)CD3、CD45RO，Ki-67增殖指數(shù)常較高。近年來(lái)，應(yīng)用CD10、bcl-6、MUM1三種抗體對(duì)DLBCL進(jìn)行分型，將DLBCL分為生發(fā)中心型、非生發(fā)中心型，其中生發(fā)中心型預(yù)后好于非生發(fā)中心型［3］。本組6例均為DLBCL，對(duì)6例重新進(jìn)行CD10、bcl-6、MUM1三種抗體檢測(cè)，確定生發(fā)中心型DLBCL 2例，非生發(fā)中心型DLBCL 4例，其中短期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)、進(jìn)展的2例均為非生發(fā)中心型，支持上述觀點(diǎn)。POL的形態(tài)學(xué)變異較大，易與其他腫瘤相混淆，診斷時(shí)需與下列腫瘤相鑒別：（1）顆粒細(xì)胞瘤：臨床多有雌激素水平升高表現(xiàn)，少數(shù)可有男性化病征，瘤細(xì)胞似卵巢顆粒細(xì)胞，可見縱行核溝，形成Call-Exner小體，免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin、CD99、α-inhibin，不表達(dá)CD45、CD20、CD79a等淋巴細(xì)胞標(biāo)記。（2）無(wú)性細(xì)胞瘤：好發(fā)于青春期及年輕女性，瘤細(xì)胞較大，圓或卵圓形，胞質(zhì)豐富、透明，核居中，可見核仁，彌漫分布，或呈巢狀、條索狀排列，間質(zhì)可見小淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)PLAP、CD117、Vimentin，不表達(dá)CD45、CD20、CD79a等淋巴標(biāo)記，可資鑒別。（3）小細(xì)胞癌：卵巢小細(xì)胞癌包括高血鈣型和肺型。瘤細(xì)胞小圓形，胞質(zhì)稀少，核圓或卵圓形，可見核仁，彌漫性生長(zhǎng)，也可呈巢狀、梁狀或條索狀排列，免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)CK、Vimentin、EMA、NSE、CgA，不表達(dá)CD45、CD20、CD79a等淋巴細(xì)胞標(biāo)記。（4）原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性低分化癌：卵巢原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性低分化癌，腫瘤細(xì)胞可彌漫成片，類似淋巴瘤改變，但低分化癌免疫組化表達(dá)CK、EMA等上皮性標(biāo)記，且轉(zhuǎn)移性癌有原發(fā)性腫瘤病史。（5）其他小圓細(xì)胞腫瘤：促纖維增生性小圓細(xì)胞腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等小圓細(xì)胞腫瘤的瘤細(xì)胞在形態(tài)上與淋巴瘤細(xì)胞有相似之處，但免疫組化表型不同，形態(tài)學(xué)結(jié)合一組免疫組化標(biāo)記不難作出鑒別。

3.3POL的治療與預(yù)后 POL的治療較為復(fù)雜，多采用手術(shù)、化療、放療等相結(jié)合的綜合治療方法［4］。手術(shù)不僅可以明確病理類型，還可以進(jìn)行臨床分期、腫瘤減滅術(shù)。手術(shù)方式可采用單側(cè)附件、大網(wǎng)膜切除或全子宮、雙附件及大網(wǎng)膜切除。化療在POL治療中具有重要作用，最常用CHOP方案，對(duì)于CD20陽(yáng)性的B細(xì)胞淋巴瘤可加用利妥昔單克隆抗體美羅華（R-CHOP方案）。美羅華可以直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，還可以增強(qiáng)化療的療效，有效縮小病灶［2］。POL的預(yù)后與臨床分期、組織學(xué)類型有關(guān)，與繼發(fā)性卵巢淋巴瘤相比，POL預(yù)后相對(duì)較好，5年生存率可達(dá)80%［5］。本組6例患者中5例行全子宮及雙附件切除，1例行單側(cè)附件切除，術(shù)后均行化療，其中CHOP方案4例，R-CHOP方案2例，6例均獲隨訪，隨訪期12～96個(gè)月，其中4例無(wú)瘤生存，2例于術(shù)后20個(gè)月、32個(gè)月出現(xiàn)全身多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，疾病進(jìn)展，死于腫瘤。2例死亡病例均為非生發(fā)中心型，提示非生發(fā)中心型DLBCL更具侵襲性。

1 Vang R， Medeiros LJ， Warnke RA， et al. Ovarian non-Hodgkin's lymphoma： a clinicopathologic of eight primary case. Mod Pathol， 2001，14（11）：1093～1099.

2 李霞，張正茂.卵巢原發(fā)性惡性淋巴瘤研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27（9）：718～720.

3 Hans CP， Weisenburger DD， Greiner TC， et al. Contimation of the molecular classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microayyay. Blood， 2004， 103（2）：275～282.

4 Anwer S， Murdoch J， Pawade J， et al. Is the ovary a sanctuary for non-Hodgkin's lymphoma： successful surgical management. Br J Hosp Med（lond），2009，70（9）：538～539.

5 Jina Y， Seok JK， Jong HW， et al. Clinical features and prognostic relecance of ovarian involvement in non-Hodgkin's lymphoma： A consortium for improving survival of lymphoma （CISL） report. Leukemia Research，2010，34（8）：1175～1179.

314200 浙江省平湖市第一人民醫(yī)院（陶翼琛 ）

313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院（石麒麟）