郭寶蓮 宋立德 呂艷婷★

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的護(hù)理

郭寶蓮 宋立德 呂艷婷★

經(jīng)皮腎鏡是治療復(fù)雜性腎盂結(jié)石的重要手段，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、結(jié)石殘留率低等優(yōu)點(diǎn)，但是不可忽視的是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)仍有10%左右并發(fā)癥發(fā)生率，其中嚴(yán)重出血是最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為0.4%～1.78%［1］。本院自2013年1月至2014年12月行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)170余例，其中有7例發(fā)生嚴(yán)重出血，現(xiàn)將該并發(fā)癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，以提高認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理水平。

1　臨床資料

本組患者共7例，其中男6例，女1例；年齡42～66歲，平均55歲；左側(cè)5例，右側(cè)2例。均為I期手術(shù)，術(shù)前均行雙腎CT尿路造影（CTU）檢查，診斷為腎盂結(jié)石伴或不伴輸尿管上段結(jié)石，其中2例伴有高血壓病，其余無(wú)并發(fā)疾病。術(shù)前均給予尿培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查，控制尿路感染后擇期行全麻下經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)。術(shù)后出血患者中2例經(jīng)高選擇腎動(dòng)脈栓塞后治愈，5例通過(guò)保守治療治愈，其中1例為周期性出血，出血后治療時(shí)間7～17d。

2　護(hù)理

2.1術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者回病房后給予吸氧，進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，及時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量、引流液情況，配合醫(yī)生輸液治療。告知患者及家屬，不要隨意夾閉導(dǎo)尿管或開(kāi)放腎造瘺管，術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息1周，翻身活動(dòng)需家屬協(xié)助進(jìn)行，術(shù)后有嘔吐時(shí)偏向一側(cè)，避免誤吸，提醒家屬做好陪護(hù)交接工作［2］。手術(shù)順利是治療成功的一半，術(shù)后治療、護(hù)理是另一半，及時(shí)全面的宣教工作是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)之一。

2.2術(shù)后出血的護(hù)理 患者術(shù)后出血多發(fā)生于手術(shù)后1周內(nèi)，本組按照術(shù)后出血時(shí)間分為早期出血及晚期出血，術(shù)后3d內(nèi)出血為早期出血。本組早期出血2例，晚期出血5例，其中周期性出血1例。發(fā)生出血多有誘因，如起坐、翻身、進(jìn)餐、屏氣用力大便、嗆咳等［3］。本組7例患者中有6例在出血時(shí)均有上述輕微誘因，周期性出血為夜間睡眠蘇醒后發(fā)現(xiàn)引流管及導(dǎo)尿管尿色鮮紅，無(wú)自覺(jué)癥狀?；颊呒凹覍俑嬷谐鲅獣r(shí)，護(hù)士需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予立即平臥，監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧情況，開(kāi)通靜脈通路，如有深靜脈留管可極大方便輸液治療，隨時(shí)檢查中心靜脈壓。觀察患者患側(cè)腰部體征，立即給予夾閉腎造瘺管，增加腎盂內(nèi)壓力減少出血。利用三腔導(dǎo)尿管給予膀胱持續(xù)沖洗，避免形成出血性膀胱炎，沖洗同時(shí)記錄尿量及正確判斷尿色情況，提供詳細(xì)生命體征數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)生應(yīng)用止血藥物及輸液治療，隨時(shí)做好轉(zhuǎn)運(yùn)至介入科進(jìn)行高選擇性動(dòng)脈栓塞治療的轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備工作及轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)患者的安撫工作均應(yīng)井然有序。轉(zhuǎn)運(yùn)前需要準(zhǔn)備好氧氣袋，床邊輸液架，安排好監(jiān)護(hù)儀、靜脈微泵設(shè)備的放置位置，提前做好轉(zhuǎn)運(yùn)電梯的預(yù)約等細(xì)小工作，都可減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，在爭(zhēng)分奪秒的搶救工作中細(xì)致耐心、有條不紊的護(hù)理工作，對(duì)治療具有重要意義。

本組中1例患者術(shù)后6d坐起進(jìn)餐時(shí)出現(xiàn)腰痛，伴面色蒼白、大汗，心率加快，肢端濕冷等表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)血壓逐漸下降至95/62mmHg，心率達(dá)到122次/min，立即給予加快輸液速度，給予多巴胺100mg、間羥胺50mg，加入40ml生理鹽水中升壓治療，先行經(jīng)推2ml后微泵維持血壓于120/70mmHg，考慮出血較多，聯(lián)系介入科行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血治療好轉(zhuǎn)。

患者介入治療術(shù)后仍需密切觀察生命體征，注意栓塞綜合征的產(chǎn)生，復(fù)查血紅蛋白、腎功能，觀察尿色變化，導(dǎo)尿管暢通情況等，特別需注意穿刺動(dòng)脈包扎部位情況，穿刺口出血情況，患者穿刺肢體需制動(dòng)24h，制動(dòng)后肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，加強(qiáng)肢體肌肉按摩，避免血栓形成［4］。同時(shí)，需注意栓塞后并發(fā)癥，如栓塞物移位導(dǎo)致肺栓塞等情況出現(xiàn)?；颊弑窘M中2例患者栓塞后療效明顯，尿色2～3d均轉(zhuǎn)清，栓塞后1周出院。

2.3術(shù)后出血患者的心理護(hù)理 本組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)腰部劇痛，伴有大汗淋漓，無(wú)法平臥，其中1例檢測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)200/110mmHg，肌肉僵硬、痙攣，精神極度緊張，反應(yīng)遲鈍，血氧飽和度90%左右，平素并無(wú)高血壓病史，立即給予口服美林15ml止痛治療，效果欠佳，靜脈滴注氯諾昔康16mg后疼痛癥狀有所好轉(zhuǎn)，精神緊張明顯，給予異丙嗪針25mg肌肉注射后好轉(zhuǎn)，血壓逐漸下降至130/70mmHg，夾閉造瘺管后，尿色淡紅色，膀胱持續(xù)沖洗2d后尿色轉(zhuǎn)清，多次復(fù)查血紅蛋白，最低110g/L，經(jīng)過(guò)臥床休息、補(bǔ)液、止血治療后好轉(zhuǎn)出院，患者出院前自訴，術(shù)前對(duì)手術(shù)方式及并發(fā)癥了解較多，術(shù)后出血可能導(dǎo)致腎切除，出血時(shí)壓力極大，有類(lèi)似瀕死感。 患者雖經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，但凸顯了心理護(hù)理在臨床工作中的重要性。手術(shù)患者多有焦慮情況，給予必要的心理疏導(dǎo)有助于緩解緊張情緒，患者對(duì)術(shù)后諸多限制出現(xiàn)厭煩時(shí)，護(hù)理時(shí)平和的語(yǔ)氣，輕柔的操作則尤為重要，適當(dāng)對(duì)患者的鼓勵(lì)有助于改善患者心情，心理護(hù)理的目的是幫助患者順利接受手術(shù)，建立早日康復(fù)的信心。

本組中周期性出血患者，為老年男性，術(shù)后第3、7、9天夜間睡眠過(guò)程中腎造瘺管中出現(xiàn)約200～300ml新鮮血性引流液，無(wú)明顯癥狀，當(dāng)時(shí)給予夾閉造瘺管，補(bǔ)液治療，檢查血壓、心率等均無(wú)明顯改變，多次復(fù)查血紅蛋白，最低時(shí)達(dá)98g/L，考慮有小動(dòng)脈損傷出血，一直采取保守治療，給予絕對(duì)臥床休息，輸血漿、補(bǔ)充液體?；颊咝g(shù)后臥床2周出院，患者家屬陪護(hù)過(guò)程從配合到懼怕，恐陪護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致出血，每次翻身、進(jìn)食、大便等均要求護(hù)士協(xié)助進(jìn)行，對(duì)日常護(hù)理極為依賴(lài)，不僅要求護(hù)理工作有極大耐心，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者緊張情緒，樹(shù)立信心［5］。

3　討論

術(shù)后出血是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后1～7d，術(shù)后出血多可經(jīng)保守治療治愈，保守治療無(wú)效可應(yīng)用動(dòng)脈栓塞止血，必要時(shí)可通過(guò)二次栓塞進(jìn)行止血治療［6］，但仍有腎切除病例發(fā)生［7，8］。加強(qiáng)術(shù)后1周內(nèi)觀察尤為重要，重點(diǎn)注意腎造瘺管及導(dǎo)尿管的顏色及量，注意患者腹部體征及腰部疼痛癥狀。發(fā)現(xiàn)出血立即給予臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)夾閉腎造瘺管，利用出血在腎盂局部形成高壓達(dá)到壓迫止血目的。給予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血氧、血壓、心率等生命體征，建立輸液通道，如能留置深靜脈輸液通道最佳。配合醫(yī)生給予輸液擴(kuò)容，膀胱沖洗，應(yīng)用止血藥物、輸血等搶救措施。嫻熟的護(hù)理技巧，合理的心理疏導(dǎo)，治療中的健康知識(shí)教育、科學(xué)、合理的護(hù)理手段，都是并發(fā)癥發(fā)生后治療不可或缺的組成部分，對(duì)患者的軀體康復(fù)及心理恢復(fù)均有重要意義和價(jià)值。

1 蔣湘運(yùn)，曾慶海，夏芳，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重大出血的特點(diǎn)及護(hù)理策略.全科護(hù)理，2015，13（8）：709～711.

2 曾麗娟，陳金蘭，黃萍，等.9例孤立腎腎結(jié)石并慢性腎功能不全經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2011，46（8）：751～752.

3 丁萍.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)癥的分析與護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：122～123.

4 楊貞，蘇依萊，蒙有軒，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（29）：3574～3575.

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7 陳奇，黃吉煒，夏磊，等.B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥分析.中華泌尿外科雜志，2012，33（1）：24～27.

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浙江省紹興市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011D10006）

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