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微創(chuàng)和廣泛軟組織松解術(shù)治療先天性垂直距骨
——5年以上隨訪結(jié)果比較

先天性垂直距骨是一種罕見(jiàn)的先天性扁平足畸形，舟骨相對(duì)于距骨向背側(cè)脫位，將距骨固定于較垂直的位置，同時(shí)伴隨相關(guān)跟腱、背外側(cè)軟組織攣縮以及跟骰關(guān)節(jié)半脫位和/或脫位。單純應(yīng)用矯形支架和/或矯治鞋無(wú)法矯正畸形，還常常導(dǎo)致疼痛和長(zhǎng)期功能喪失。廣泛軟組織松解術(shù)是治療先天性垂直距骨的常規(guī)方法，多數(shù)病例初次矯正效果不俗，但存在傷口壞死、骨壞死、畸形矯正不充分、踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極個(gè)別病例甚至需要截肢。微創(chuàng)手術(shù)主要借助系列石膏矯正（serial cast correction）技術(shù)，多中心研究結(jié)果表明，該手術(shù)可使畸形即刻獲得矯正，使足踝關(guān)節(jié)保持良好的活動(dòng)度。本研究對(duì)微創(chuàng)手術(shù)和軟組織松解術(shù)治療先天性垂直距骨患者的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果進(jìn)行了比較。

本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①足部最大跖屈位X線(xiàn)側(cè)位片證實(shí)為垂直距骨，舟骨相對(duì)于距骨頭呈持續(xù)性脫位，且距骨縱軸-第一跖骨基底部夾角＞35°；②矯正術(shù)后至少隨訪5年；③手術(shù)前后X線(xiàn)片資料完整。1998年至2007年間圣路易斯圣地兒童醫(yī)院共收治符合標(biāo)準(zhǔn)的先天性垂直距骨患者27例（42足），其中男15例，女12例；孤立性垂直距骨17例（24足），非孤立性垂直距骨10例（18足）；16例（24足）采用微創(chuàng)手術(shù)（微創(chuàng)組），開(kāi)始矯正的平均年齡為6.6個(gè)月，11例（18足）采用廣泛軟組織松解術(shù)（廣泛松解組），開(kāi)始矯正的平均年齡為15.2個(gè)月?；颊咚捎玫闹委煼绞脚c畸形程度無(wú)關(guān)，完全由醫(yī)生自行選擇；平均隨訪時(shí)間7年（5至11.3年）。

末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組術(shù)后平均踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于廣泛松解組（42.4°vs 12.7°，P＜0.0001），微創(chuàng)組踝關(guān)節(jié)平均背屈、跖屈角度均大于廣泛松解組（18.5°vs 5.0°，P＜0.0001；23.9°vs 7.7°，P = 0.0006）。兩組術(shù)前X線(xiàn)片測(cè)量結(jié)果無(wú)明顯差異（所有變量組間比較，均P＞0.18），微創(chuàng)組對(duì)后足外翻的矯正（前后距骨縱軸-第一跖骨基底部夾角）優(yōu)于廣泛松解組（40.1°vs 27.9°，P = 0.03），兩組其他測(cè)量值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.1）。末次隨訪時(shí)微創(chuàng)組PODCI（Pediatric Outcomes Data Collection Instrument）疼痛得分更高（51分vs 34.1分，P = 0.041）；兩組在移動(dòng)和基本活動(dòng)方面無(wú)明顯差異；在標(biāo)準(zhǔn)化綜合功能評(píng)分方面，微創(chuàng)組優(yōu)于軟組織松解組（48.3分vs 34.3分，P = 0.03）。進(jìn)一步的亞分型分析結(jié)果顯示，對(duì)于孤立性垂直距骨，微創(chuàng)組患者術(shù)后可獲得更大范圍的活動(dòng)度和更高的PODCI標(biāo)準(zhǔn)化綜合評(píng)分。術(shù)后并發(fā)癥方面，微創(chuàng)組2例（3足）初次手術(shù)1年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中1例采用重復(fù)石膏矯正聯(lián)合距舟關(guān)節(jié)鋼釘固定技術(shù)，不需軟組織松解，另1例行重復(fù)石膏矯正聯(lián)合局限性軟組織松解；軟組織松解組1例需行皮膚壞死清創(chuàng)手術(shù)，另3例（6足）畸形復(fù)發(fā)后再次行廣泛軟組織松解術(shù)加雙側(cè)骨矯正術(shù)。平均7年的隨訪結(jié)果提示，與廣泛軟組織松解術(shù)式相比，微創(chuàng)手術(shù)治療垂直距骨踝關(guān)節(jié)可獲得更優(yōu)的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及疼痛評(píng)分。

（摘自Yang JS, Dobbs MB. Treatment of congenital vertical talus: comparison of minimally invasive and extensive soft-tissue release procedures at minimum five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(16): 1354-1365.胡瑋摘譯，夏遠(yuǎn)軍審校）

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