陳驥揚，何海填，孟暉，孫東原，向明

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應用超量擴張形成的超薄皮瓣修復面頸部及四肢關節(jié)瘢痕組織

陳驥揚，何海填，孟暉，孫東原，向明

【摘要】目的探討應用超量擴張形成的超薄皮瓣修復面頸部及四肢關節(jié)瘢痕組織的臨床價值。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月深圳市蛇口人民醫(yī)院收治的42例面頸部及四肢關節(jié)瘢痕患者的臨床資料，共置入112枚皮膚軟組織擴張器，進行超過額定容積的超量擴張，形成超薄皮瓣后修復瘢痕組織。觀察擴張器外露及皮瓣存活情況，評估總體修復效果，調(diào)查患者滿意度。結果面頸部及四肢超薄皮瓣厚度為2.0～3.0 mm。擴張器注水期5處擴張器外露，余皆正常。皮瓣轉移術后112處擴張皮瓣中10處出現(xiàn)皮瓣遠端血運障礙，經(jīng)處理后3處恢復正常、7處皮瓣壞死，但未嚴重影響最終治療效果；余皮瓣成活良好。隨訪3～6個月，平均隨訪時間5個月。術后外觀功能均獲得明顯改善，患者總體滿意度90%（38/42）。結論超量擴張形成的超薄皮瓣修復面頸部及四肢關節(jié)瘢痕組織效果滿意。

【關鍵詞】面部；頸；四肢；軟組織損傷；瘢痕；外科皮瓣；皮膚移植；組織擴張

作者單位：518067廣東，深圳市蛇口人民醫(yī)院燒傷整形科

E-mail：jychen625@126.com

通過皮膚軟組織擴張器擴張周圍正常組織，形成“額外”皮膚轉移治療全身瘢痕或皮膚軟組織缺損是目前普遍采用的一種修復方法[1-2]。面頸部瘢痕組織的修復質量要求比較高，除了需要減少手術瘢痕之外，還要保證術區(qū)與周邊正常皮膚膚色一致，局部修復處不顯臃腫；涉及關節(jié)部位的瘢痕對術后功能則有更高要求，這些都給現(xiàn)有的修復技術帶來一定挑戰(zhàn)[3-4]。2012年1月至2014年12月我科采用皮膚軟組織擴張器（上海威寧整形制品有限公司）置入后超量擴張形成的超薄皮瓣治療42例面頸部及四肢關節(jié)瘢痕患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者42例，男25例，女17例；年齡10～58歲，平均年齡38歲。共置入擴張器112枚，其中埋置于面部38枚、頸部45枚、四肢關節(jié)29枚。面頸部瘢痕最大面積8 cm×7 cm，最小面積2.5 cm ×2.0 cm；關節(jié)處瘢痕最大面積20 cm×6 cm，最小面積8 cm×3 cm。擴張器額定容積50～600 mL，部分病例在同一分離腔隙中放置2枚擴張器。修復創(chuàng)面均為面頸部或四肢瘢痕切除后創(chuàng)面。注水量與額定容積的最大比值為3∶1，注水時間8～15周。

1.2手術方法

1.2.1術前準備仔細檢查擴張器及注射壺等有無滲漏，置入前在擴張囊內(nèi)注入相當于擴張器體積10%～15%的無菌生理鹽水+地塞米松10 mg。1.2.2擴張器Ⅰ期置入根據(jù)手術需要選擇相應的麻醉方式，一般采用局部浸潤麻醉。先用劃線筆畫出擴張器擬置入的范圍，用0.25%～0.50%利多卡因（最大用量不超過300 mg）在劃線范圍內(nèi)進行局部麻醉，麻醉液內(nèi)可加入1∶20萬單位腎上腺素，以加強麻醉效果、止血及利于腔隙分離。切口多選擇在瘢痕內(nèi)距離瘢痕邊緣0.5～1.0 cm處。

沿切口線切開皮膚，于真皮下深淺脂肪層交界處鈍性剝離腔隙，邊緣需超出擬置入擴張器邊緣約1 cm，以便擴張器平整放置，避免出現(xiàn)折疊等現(xiàn)象。腔隙內(nèi)直視下徹底電凝止血，低位放置負壓引流管。將擴張器置于不易受壓的術區(qū)附近，注射壺腔隙不宜過大，層次在真皮與皮下脂肪層之間，距離切口0.5～1.0 cm，切口以1號絲線分層間斷縫合，固定引流管，術后稍加壓包扎，以免腔隙內(nèi)出血。持續(xù)負壓引流，引流液變?yōu)榈S色血漿樣液體時可拔除引流管。

1.2.3擴張器注水擴張術后每隔3天消毒及更換外敷料1次，術后6～7 d拆線。若術后2～3 d即開始進行隔日注水擴張，則切口拆線需延遲至術后10～15 d；如涉及關節(jié)部位，拆線時間應適當延長。擴張器平均每隔2～3 d注水一次，每次注水量以患者有明顯腫脹感為度，注意擴張器表面皮膚不能出現(xiàn)蒼白或按壓后長時間未恢復本色。注水期一般為2～3個月，至擴張區(qū)皮膚有透亮感，或有微小血管擴張即可終止。然后準備行擴張器Ⅱ期修復術（皮瓣轉移修復術）。

1.2.4擴張器Ⅱ期修復6歲以下兒童通常采用全身麻醉，成人一般采用全身麻醉或局部浸潤麻醉。先用美蘭畫出擬行切口線，基本上沿用Ⅰ期手術切口。切開瘢痕組織，顯露腔隙，由切口完整取出擴張器，盡量將擴張器周圍纖維包膜囊切除，以利于皮瓣完全伸展。徹底止血。美蘭畫出輔助切口，沿畫線切開皮膚后，將形成的皮瓣向擬切除的瘢痕組織方向盡量拉伸，根據(jù)具體情況選擇合適的皮瓣移植方式，以盡可能多地覆蓋瘢痕組織。

確定瘢痕切除范圍后用美蘭畫線，以此設計皮瓣，不可直接切除瘢痕后再進行皮瓣轉移。切除瘢痕，皮瓣下徹底止血，采用滑行推進法或旋轉推進法進行皮瓣轉移，邊緣以6-0美容絲線間斷縫合。術后放置負壓引流管，適當加壓包扎，至引流液變?yōu)榈S色血漿樣液體后即可拔除引流管，一般術后引流不超過3 d。

1.3療效評價

觀察擴張器外露及皮瓣存活情況，評估隨訪期間面頸部及四肢關節(jié)瘢痕組織總體修復效果，調(diào)查患者滿意度。

2　結果

2.1擴張器外露及皮瓣存活情況

5處擴張器于擴張后期出現(xiàn)表面皮膚壞死，擴張器外露。其中4處是由于擴張器之間距離太近，超量擴張后皮膚之間摩擦及壓迫而致；1處是由于術中分離皮瓣稍薄，注水過程中張力過大影響血運所致。其余擴張器未出現(xiàn)外露、感染等并發(fā)癥。

面頸部及四肢關節(jié)處超薄皮瓣厚度為2.0～3.0 mm。皮瓣轉移術后112處擴張皮瓣中10處出現(xiàn)皮瓣遠端血運障礙，經(jīng)靜脈滴注右旋糖酐、局部微小血管放血法（于皮瓣血運障礙處劃開表皮至局部出血，肝素鈉鹽水持續(xù)沖洗3～5 d）處理后，3處擴張皮瓣血運恢復正常，余7處遠端發(fā)生大小面積不等的壞死，但未出現(xiàn)需再次手術或四肢關節(jié)活動受限等嚴重影響最終治療效果的情況。

2.2總體修復效果和患者滿意度

隨訪時間3～6個月，平均隨訪時間5個月。皮瓣形成后轉移方便，回縮力小，回縮率低。面部皮瓣轉移后有輕度凹陷，頸部皮瓣轉移后頜頸角輕度變小，術后30 d均有所改善。患者總體滿意度90%（38/42）。面頸部瘢痕患者術后切口瘢痕細小，術區(qū)皮膚顏色和周邊一樣；四肢關節(jié)瘢痕患者術后關節(jié)功能較術前有明顯改善，外觀改善顯著。2.3典型病例

男性患者，30歲，因全身多處硫酸燒傷后瘢痕增生伴活動障礙半年入院。入院查體：下頜處及左上肢肘關節(jié)處可見明顯瘢痕增生（圖1A，1B），影響外觀及左上肢屈曲功能，入院后擇期行左側下頜部及左上肢擴張器Ⅰ期置入術。左下頜處置入50 mL腎形擴張器1個，注水10 mL；左上臂置入150 mL橢圓形擴張器1個，注水15 mL；左前臂置入150 mL腎形擴張器1個，注水15 mL。術后3 d行擴張器內(nèi)超量注水擴張，每隔3 d注水1次。擴張早期注水量為額定容量的10%～20%，擴張后期注水量不超過額定容量的10%，最后擴張容量為左下頜部120 mL、左上臂350 mL、左前臂350 mL（圖1C，1D）。Ⅰ期手術后95 d行擴張器Ⅱ期修復手術（圖1E，1F），術后擴張皮瓣血運可，修復效果滿意（圖1G，1H）。

3　討論

3.1超量擴張術修復面頸部和四肢關節(jié)瘢痕

皮膚軟組織擴張器是整形外科常用的治療器械，通過增加皮膚下擴張器的容量，可以實現(xiàn)擴大皮膚面積、修復全身各部位皮膚缺損和瘢痕組織的目的。一般而言，面頸部瘢痕修復對術后美觀及功能要求相對較高，皮膚的色澤、質地、彈性要與周邊正常皮膚基本一致，術區(qū)切口瘢痕要細小，而利用其他部位皮膚很難達到滿意效果，因此需要使用面部皮膚擴張器[5]。但如果擴張器埋置偏深，則不僅容易損傷面部神經(jīng)，而且還會出現(xiàn)擴張量偏小的情況，頜頸角變淺及面部軟組織塌陷也是常規(guī)面頸部擴張術后可能出現(xiàn)的不良治療結果[6]。而對于四肢關節(jié)瘢痕，修復后功能要求高，關節(jié)活動應基本不受影響，如果出現(xiàn)四肢皮膚擴張器埋置偏深的情況，也會導致擴張量明顯不足，從而影響后期的皮瓣修復手術。

圖1　采用超量擴張形成的超薄皮瓣修復下頜及左上肢關節(jié)瘢痕組織手術前后圖片（男，30歲）1A下頜處瘢痕1B左肘關節(jié)瘢痕1C左下頜擴張器注水120 mL 1D左上臂擴張器注水350 mL、左前臂注水350 mL 1E下頜擴張器術中畫線1F左肘關節(jié)擴張器術中畫線1G下頜擴張器Ⅱ期修復術后10 d 1H左肘部擴張器Ⅱ期修復術后10 d

針對上述問題，我們在深淺脂肪層間進行超量擴張，利用形成的超薄皮瓣轉移修復，效果滿意。超量擴張術是在置入的擴張器內(nèi)注入超過擴張器額定注水量數(shù)倍的生理鹽水，從而獲得更多的額外皮膚。諸多臨床研究結果表明，超量皮膚擴張術對修復各種面頸部瘢痕及四肢關節(jié)瘢痕療效確切，患者滿意度高[7-10]。總結其優(yōu)點主要包括：①剝離層次位于皮下深淺脂肪層之間，不僅易于操作，而且還可以降低神經(jīng)血管損傷的風險，擴張后皮瓣壞死發(fā)生率較低；②埋置層次不深，注水時壓力不大，術后擴張器注水期無需延長，可在相同時間內(nèi)注入擴張器本身額定容量2倍甚至以上的生理鹽水量，大大提高了擴張效率，擴張后皮瓣也不易回縮；③超量擴張后形成的超薄皮瓣面積大、伸展性佳、血運豐富，可一次性修復較大面積的創(chuàng)面，完成較大瘢痕的修復手術，縮短了治療時間；④一定程度上降低了醫(yī)療費用，減輕患者的經(jīng)濟負擔。

3.2皮瓣血運問題

如何在獲得最大面積“額外”皮膚的同時又不影響擴張皮瓣血運，業(yè)界持有不同的看法和觀點。動物實驗結果表明，當擴張面積超過50%的時候，擴張皮瓣存活的長度會隨之縮短[11]；而劉學軍等[12]的研究結果則顯示，擴張器內(nèi)注水量如未超過額定容量的1倍，小型豬擴張皮瓣成活的長度與注水量成正比；如超過1倍，擴張皮瓣的成活長度將會下降。臨床研究方面，王歡等[13]指出，在擴張器額定容量與注水量的比值達到1∶4.6的情況下，皮瓣血運仍無明顯障礙，因此超量擴張對于擴張皮瓣的血運并無影響；亦有學者指出，擴張區(qū)血管管徑增粗及擴張后血管數(shù)量增加是擴張皮膚血流量增加的主要原因，過度擴張后設計的皮瓣長寬比例如果超過一定比值，則皮瓣遠端易出現(xiàn)血運障礙，進而增加了Ⅱ期皮瓣轉移發(fā)生缺血壞死的風險[14]。

本組中擴張器注水量最大為額定容量的3倍，但大部分病例未出現(xiàn)擴張皮瓣血運障礙的情況。我們建議，在不影響表面皮膚血運的情況下應盡早完成超量擴張的注水工作，令擴張皮膚有一段修養(yǎng)時間，然后再進行Ⅱ期擴張皮瓣轉移修復術，這樣不僅使得擴張皮瓣血液循環(huán)的建立有了充足的時間保證，也提高了Ⅱ期手術的安全性，而且術后皮瓣收縮不明顯，手術效果良好。我們對部分病例采用重疊擴張和超量擴張，擴張在同一個腔隙內(nèi)進行，擴張周期基本不會延長，擴張后的皮瓣更大更多，且術后皮瓣彈性、質地、色澤沒有太大變化，是值得推薦的好方法[15]。本組10處擴張皮瓣出現(xiàn)遠端血運障礙，主要原因是設計皮瓣時長寬比例過大、靜脈回流障礙導致，面頸部皮瓣長寬比例最大不宜超過3∶1，四肢關節(jié)部位的皮瓣長寬比例應盡量控制在1.5∶1以內(nèi)。

3.3技術要點和注意事項

3.3.1皮膚超量擴張Ⅰ期手術①擴張器內(nèi)注水時可加用地塞米松注射液，防止皮瓣下包膜囊攣縮；②擴張器內(nèi)注入0.5%甲硝唑或鹽酸慶大霉素，可有效防止皮下間隙感染；③擴張器表面皮膚如出現(xiàn)紅腫或明顯毛細血管擴張，可用75%酒精混合新鮮蒲公英，搗爛后取碎渣涂抹患處，無菌敷料覆蓋，隔日換藥，可有效緩解癥狀；④早中期擴張器內(nèi)注水量可不局限于額定總量的10%～20%，主要根據(jù)擴張器表面皮膚血運情況決定，一次注水量最多可達額定總量的30%。

3.3.2皮膚超量擴張Ⅱ期手術①本組多采用滑行推進皮瓣法，能夠最大限度地利用擴張后的皮瓣，保持皮瓣遠端有較好血運；但如果滑行推進皮瓣時皮瓣邊緣出現(xiàn)較大或較多皺褶，則應選擇旋轉推進皮瓣，以盡量舒展、鋪平及利用皮瓣，更好地覆蓋創(chuàng)面。②如為凹陷性瘢痕，可僅去除瘢痕表面皮膚，剩余組織鋪墊于轉移的皮瓣下，術后凹陷部分會顯得豐滿平坦。③修復面頸部瘢痕時要盡量減少擴張后皮瓣的附加切口，且切口盡可能位于鼻唇溝、下頜線、耳前線及耳垂下后方，頦下部附加切口盡可能小，以利于皮瓣上移。④對于四肢關節(jié)部位瘢痕的修復，建議擴張皮瓣移植后邊緣設計成“鋸齒狀”縫合，可有效防止術后瘢痕攣縮；對于直線切口過長者則行Z成形術；附加切口應盡量與關節(jié)部位皮紋平行；皮瓣移植后關節(jié)固定于功能位，避免術后廢用性功能性萎縮；皮瓣拆線后囑患者早期活動，加強鍛煉，以促進關節(jié)功能的恢復。

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（本文編輯：白朝暉）

基礎研究

Application of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck and face and joint of extremities

CHEN Jiyang, HE Haitian, MENG Hui, SUN Dongyuan, XIANG Ming. Department of Burn and Plastic Surgery, Shekou People's Hospital, Shenzhen, Guangdong 518067, China

【Abstract】Objective To explore the applicable value of ultra-thin expanded flap for repairing scar of neck, face or joint of extremities. Methods Clinical data of 42 patients who were treated by ultra-thin exceedingly expanded flaps (by 112 implanted expanders of skin soft tissue) to repair scar of neck and face, joint of extremities in Shekou People's Hospital from January 2012 to December 2014, were analyzed retrospectively. The expander exposure and flap survival were observed, total repair effects were evaluated, and the patient satisfaction degree was investigated. Results The thickness of ultra-thin expanded flap was 2.0 to 3.0 mm. Five expanders were exposed during water-injection period. Of 112 expanded flaps, there were 10 flaps with distal blood circulatory disorders after skin flap transferring, in which 3 flaps survived after treatment, other 7 flaps developed necrosis without serious effects on therapeutic results. The remaining flaps survived well. Thefollow-up time was 3-6 months (average, 5 months). Postoperative appearance and function results all showed significant improvement, with the overall patient satisfactory degree of 90% (38/42). Conclusion Ultra-thin expanded flap could obtain satisfactory effects for repairing scar of neck, face or joint of extremities.

【Key words】Face; Neck; Extremities; Soft tissue injuries; Cicatrix; Surgical flaps; Skin transplantation; Tissue expansion

中圖分類號：R622.12，R684

文獻標識碼：A

文章編號：1674-666X(2016)01-020-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.01.004

收稿日期：（2015-12-13；修回日期：2016-01-10）