劉 懿，劉德成，王 彥

(鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

改良角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的美容效果觀察

劉 懿，劉德成，王 彥

(鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討改良角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉的美容效果。方法：對(duì)220例（270眼）翼狀胬肉患者行手術(shù)治療，術(shù)中采用翼狀胬肉逆行撕除法，并將角膜緣干細(xì)胞組織移植到鞏膜暴露區(qū)。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月。結(jié)果：220例（270眼）移植片全部成活，角膜創(chuàng)面愈合良好。有15例（15眼）術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.55%。結(jié)論：改良翼狀胬肉切除聯(lián)合帶自體角膜緣上皮的球結(jié)膜移植術(shù)安全有效，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

翼狀胬肉；移植；角膜緣干細(xì)胞；美容效果

翼狀胬肉是眼科常見(jiàn)的眼表疾病，由瞼裂部球結(jié)膜伸入到角膜表面形成，單側(cè)者多見(jiàn)于鼻側(cè)，雙側(cè)者鼻側(cè)先于顳側(cè)發(fā)病，胬肉分別位于角膜的鼻顳兩側(cè)。目前多數(shù)患者以美容為目的而要求手術(shù)治療，術(shù)后不僅要獲得良好的美容效果，同時(shí)還要降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。筆者2010年1月-2016年1月對(duì)220例（270眼）翼狀胬肉患者采用改良角膜緣干細(xì)胞移植手術(shù)治療，經(jīng)6～24個(gè)月的隨訪觀察，取得了良好效果。報(bào)道如下。

1　臨床資料

2010年1月-2016年1月于我院行翼狀胬肉手術(shù)的患者220例（270眼），均為鼻側(cè)胬肉。其中男48例（52眼），女172例（218眼），年齡45～78歲，平均（61.25±7.61）歲。病程6個(gè)月～30年。翼狀胬肉頭部侵入角膜2.5～7mm。術(shù)前檢查：血常規(guī)、空腹血糖、傳染病檢查、胸透及心電圖。術(shù)前3d術(shù)眼點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次。

2　方法

術(shù)眼結(jié)膜囊點(diǎn)0.5%鹽酸丙美卡因表面麻醉劑2次，常規(guī)消毒。在手術(shù)顯微鏡下，用0.75%羅哌卡因與等量生理鹽水混合液行翼狀胬肉頸部結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，使結(jié)膜隆起。于胬肉頸部距角膜緣3～4mm處行平行于角膜緣的縱形切口，然后向內(nèi)眥方向潛行分離球結(jié)膜下增生組織至淚阜，兩側(cè)至胬肉體部邊緣外0.5mm。再于半月皺襞處離斷胬肉體部，從體部斷端向頭部邊撕邊旋轉(zhuǎn)分離胬肉的頸部及頭部，直至完全取下胬肉組織。逆行撕除胬肉后角膜創(chuàng)面大多平整，不殘留胬肉組織，如鞏膜或角膜表面有殘留組織，則用顯微無(wú)齒鑷進(jìn)行撕除，鞏膜表面組織出血可采用浸有腎上腺素的棉片壓迫止血，禁止燒灼止血。

用0.75%羅哌卡因與等量生理鹽水混合液行術(shù)眼顳上方球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉至結(jié)膜隆起，用顯微無(wú)齒鑷提起少許淺層的球結(jié)膜，根據(jù)結(jié)膜缺損范圍做大小合適的不傷及眼球筋膜的結(jié)膜瓣（含＞0.5mm周邊部表層角膜緣上皮）。在剪斷角膜緣的結(jié)膜之前，于結(jié)膜邊緣行一標(biāo)志性縫線，以便區(qū)分結(jié)膜的正反面及辨別結(jié)膜移植片含有角膜上皮的邊緣。

囑患者將眼球轉(zhuǎn)向翼狀胬肉對(duì)側(cè)，把結(jié)膜移植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)，先用10-0的尼龍縫線將結(jié)膜移植片帶角膜緣上皮的一邊間斷縫合固定于距角膜緣3mm處的淺層鞏膜上，然后再行移植片其余邊緣的縫合。取結(jié)膜移植片后留下的創(chuàng)面不行縫合。

術(shù)后每日換藥一次，觀察結(jié)膜移植片的成活情況及角膜創(chuàng)面的愈合情況。術(shù)眼加壓包扎72h，72h后術(shù)眼點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，結(jié)膜囊涂重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼用凝膠，1周后拆除結(jié)膜縫線。

3　結(jié)果

所有患者術(shù)后1～3d術(shù)眼均有畏光、流淚、異物感及輕微疼痛等不適癥狀， 3～4d后術(shù)眼角膜上皮基本修復(fù)后，上述癥狀開(kāi)始減輕，角膜上皮完全平復(fù)后，上述癥狀消失。1～2周后術(shù)眼結(jié)膜充血消退。結(jié)膜移植片術(shù)后1～5d可有輕度水腫，均未發(fā)生脫落或移位。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]：①痊愈：手術(shù)區(qū)光滑干凈，結(jié)膜平復(fù)無(wú)充血，角膜上皮平整，無(wú)新生血管，無(wú)胬肉增生；②翼狀胬肉復(fù)發(fā)：球結(jié)膜充血增厚，手術(shù)區(qū)有新生血管和胬肉增生。所有患者均隨訪6～24個(gè)月，有15例（15眼）翼狀胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.55%。

4　討論

翼狀胬肉為眼科常見(jiàn)病，本病發(fā)病與環(huán)境因素尤其是陽(yáng)光、沙塵、干燥氣候等慢性刺激有關(guān)，紫外線照射可能是主要因素[2]。當(dāng)翼狀胬肉生長(zhǎng)至角膜瞳孔區(qū)域或影響美觀時(shí)，最佳方法就是手術(shù)切除。手術(shù)切除總會(huì)留有瘢痕，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，且復(fù)發(fā)胬肉生長(zhǎng)較快[3]，所以對(duì)較小且為靜止期的胬肉勿手術(shù)治療，而只對(duì)較大、進(jìn)行性、達(dá)到角膜瞳孔區(qū)域者及術(shù)后復(fù)發(fā)者才行手術(shù)治療。

翼狀胬肉切術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)與角膜面殘留胬肉組織有關(guān)[4]，同時(shí)與角膜緣干細(xì)胞功能有關(guān)[5]。角膜表面與結(jié)膜下翼狀胬肉組織殘留是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，而鞏膜表面的新生血管進(jìn)入角膜創(chuàng)面是翼狀胬肉復(fù)發(fā)的根本原因[6]。角膜緣干細(xì)胞位于角膜緣基底部，具有細(xì)胞再生與更新作用，是角膜上皮修復(fù)的根源[7]。角膜緣鄰近的結(jié)締組織及其豐富的血管網(wǎng)、淋巴管和細(xì)胞因子構(gòu)成了角膜緣微環(huán)境，維持著角膜緣干細(xì)胞的正常功能，使角膜上皮細(xì)胞維持其特有的與結(jié)膜上皮細(xì)胞截然不同的表型。角膜緣是分開(kāi)角膜和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的獨(dú)特結(jié)構(gòu)，角膜緣的柵欄結(jié)構(gòu)起到了屏障作用，使結(jié)膜上皮不能向角膜內(nèi)生長(zhǎng)。當(dāng)角膜緣干細(xì)胞功能發(fā)生障礙時(shí)，角膜上皮如有創(chuàng)傷就不能愈合，而會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的上皮缺損或結(jié)膜上皮向角膜內(nèi)生長(zhǎng)[8]，當(dāng)結(jié)膜下纖維組織和新生血管侵入角膜時(shí)即導(dǎo)致了翼狀胬肉的發(fā)生[9]。本術(shù)式根據(jù)上述理論，采用自體帶有角膜緣上皮的結(jié)膜組織移植到翼狀胬肉切除區(qū)的角膜緣處，恢復(fù)角膜緣干細(xì)胞的功能及屏障作用，抵御結(jié)膜下組織侵入角膜，從而降低了翼狀胬肉的復(fù)發(fā)。另外，角膜緣干細(xì)胞具有細(xì)胞更新和組織再生能力，能夠不斷分裂增生，維持眼表平衡，有利于角膜創(chuàng)面愈合[10]。

傳統(tǒng)的術(shù)式先用刀片切除翼狀胬肉，再刮除角膜面上的殘留組織，其缺點(diǎn)為角膜組織損傷嚴(yán)重，易導(dǎo)致角膜瘢痕引起角膜散光，從而影響術(shù)后視力，且角膜表面易殘留纖維結(jié)締組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[11]。在顯微鏡下采用逆行撕除的方法，使翼狀胬肉與侵入角膜基質(zhì)的組織同時(shí)分離，有利于完整清除病變組織，術(shù)后角膜創(chuàng)面光滑平整[12]，有利于術(shù)后獲得清晰的視覺(jué)和良好的外觀。對(duì)于部分殘留者采用顯微無(wú)齒鑷進(jìn)行撕除。另外如果選用好的局部麻醉藥物，則既能達(dá)到很好的麻醉效果，毒副反應(yīng)小，又能減輕患者痛苦，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[13]。羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，由于其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性低，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離，目前已廣泛應(yīng)用于眼部麻醉[14]。羅哌卡因麻醉效果及作用時(shí)間是常規(guī)利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對(duì)組織上皮無(wú)毒性[15-16]，同時(shí)具有輕度的血管收縮作用，既減少了局部出血，又有較好的抗菌效果，可減少傷口感染的幾率，對(duì)切口愈合更有利[17]，避免了為減少出血而往局部麻醉藥中加入腎上腺素引起瞳孔散大誘發(fā)青光眼的發(fā)生。

手術(shù)體會(huì)及注意事項(xiàng)：①手術(shù)一定要在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，既能徹底清除翼狀胬肉組織，又能減少對(duì)正常組織的損害，達(dá)到創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、減少?gòu)?fù)發(fā)及術(shù)后術(shù)眼外形美觀的目的；②剪除翼狀胬肉前，用固定鑷子夾住胬肉組織使患眼內(nèi)轉(zhuǎn)，便可確認(rèn)所夾組織是否含有內(nèi)直肌，防止誤傷內(nèi)直??；③禁止燒灼止血，防止局部缺血造成組織水腫、鞏膜無(wú)菌性壞死、鞏膜暴露及結(jié)膜移植片壞死[18]；④顳上方球結(jié)膜最寬，角膜緣干細(xì)胞數(shù)目較多[19]，分離取下結(jié)膜時(shí)勿損傷其下的筋膜組織，取下結(jié)膜瓣后的創(chuàng)面不需縫合，結(jié)膜上皮會(huì)很快再生將其修復(fù)；⑤角膜緣向后2～3mm處的球結(jié)膜與鞏膜組織黏附較為牢固，其余地方則較疏松，移動(dòng)性較好，因而取角膜緣干細(xì)胞組織時(shí)，可結(jié)膜下注射局麻藥使結(jié)膜與筋膜分離隆起，并使分離的結(jié)膜帶有＞0.5mm角膜緣上皮；⑥結(jié)膜移植片含角膜緣干細(xì)胞的一邊應(yīng)間斷縫合固定于距角膜緣3～5mm處的淺層鞏膜上，避開(kāi)鞏膜表面血管防止出血；⑦結(jié)膜移植片的邊緣傾向于卷縮，這是結(jié)膜下纖維組織的回彈性收縮所致，縫合時(shí)要特別注意找出其真正的邊緣進(jìn)行縫合；⑧術(shù)后加壓包扎的目的為防止出血，減輕創(chuàng)面水腫及角膜刺激癥狀，防止眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不利于角膜上皮修復(fù)及引起結(jié)膜瓣移位甚至脫落；⑨術(shù)后不要過(guò)早使用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后3d角膜上皮愈合后再使用，雖然糖皮質(zhì)激素有利于抑制炎癥反應(yīng)，減少結(jié)膜瘢痕形成，降低復(fù)發(fā)率，但要注意它的副作用；⑩根據(jù)創(chuàng)面愈合情況拆除結(jié)膜縫線，特別是老年患者創(chuàng)面愈合慢，可適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。

總之，改良角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉安全可靠，費(fèi)用低廉，手術(shù)簡(jiǎn)便快捷，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，臨床效果顯著。

[1]張麗翠.翼狀胬肉100例自體角膜緣干細(xì)胞移植療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2014,32(9)∶1108-1109.

[2]劉家琦,李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014∶265-266.

[3]葛堅(jiān),劉奕志.眼科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015∶127-131.

[4]李連洲,蔡紅軍.自體角膜緣干細(xì)胞移植治療翼狀胬肉效果觀察[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(5)∶397-398.

[5]魏文斌,施玉英.眼科手術(shù)操作與技巧[M].1版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2011∶33-37.

[6]李鳳鳴,謝立信.中華眼科學(xué)[M].3版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2015∶1250-1255.

[7]朱婷婷,孫松.翼狀胬肉手術(shù)方法研究進(jìn)展[J].眼科新進(jìn)展,2011, 31(3)∶293-295.

[8]趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].8版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2014∶88-90.

[9]王龍,張媛.改良翼狀胬肉切除自體角膜緣上皮球結(jié)膜移植[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2014,36(4)∶304-307.

[10]李春燕,晏艷霜,鄧奮剛.翼狀胬肉手術(shù)中自體角膜緣干細(xì)胞移植與生物羊膜移植的對(duì)比[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2010,32(4)∶303-304.

[11]南中義,屈伸平,姚向陽(yáng).復(fù)發(fā)性翼狀胬肉逆行撕除及角膜緣干細(xì)胞移植[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(2)∶141-143.

[12]劉為友.改良翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合自體游離球結(jié)膜移植[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2012,34(12)∶937-939.

[13]蔡瑞珍,李秋明.羅哌卡因與利多-布比卡因在眼科手術(shù)中作為球后阻滯麻醉劑的對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2013,31(5)∶631-634.

[14]馮冰冰,劉德成.羅哌卡因球結(jié)膜下注射治療重癥電光性眼炎[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2015,37(10)∶781-783.

[15]Silveira Filho LM,Petrucci O,Vilarinho KA,et al.A bovine pericardium rigid prosthesis for left ventricle restoration∶12 years of loloow-up[J].Rev Bras Cir Cardiovasc,2011,26(2)∶164-172.

[16]Moon SJ,Kim DH,Jo JK, et al.Bladder reconstruction using bovine pericardium in a case of enterovesical fistula[J].Koream J Urol,2011,52(2)∶150-153.

[17]高曉磊,孟葉.不同濃度羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉對(duì)大鼠切口愈合的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(12)∶1453-1456.

[18]何亞妮,李桂香,段直光.翼狀胬肉切除術(shù)后鞏膜融解并發(fā)癥原因分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2014,32(9)∶1110-1112.

[19]葛堅(jiān),王寧利.眼科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015∶141-142.

編輯/張惠娟

The cosmetic effect of modified corneal limbal stem cell transplantation in the treatment of pterygium

LIU Yi,LIU De-cheng,WANGYan
(Department of Ophthalmology, The Seventh People's Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou 450016, Henan, China)

Objective To investigate the cosmetic effect of transplantation of modified corneal limbal stem cell in the treatment of pterygium. Methods 220 cases (270 eyes) with pterygium were treated by surgical treatment, In the operation, we used the retrograde avulsion and the corneal limbal stem cells were transplanted into the scleral exposed area. All the patients were follow up for 6-24 months. Results All the grafts of 220 cases (270 eyes) were survived. The corneal wounds of all the patients were healed well. There were 15 cases (15 eyes) had postoperative recurrence, and the recurrence rate was 5.55%. Conclusions The improved transplantation of pterygium excision combined with autologous corneal limbal epithelial is safe and effective, and the recurrence rate is low.

pterygium; transplant;corneal limbal stem cell; cosmetic effect

R777.33

A

1008-6455（2016）10-0046-03

2016-06-27

2016-09-25