房璁璁　　文建華

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，武漢　4300652湖北省中醫(yī)院，武漢　430061

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·專家經(jīng)驗(yàn)·

文建華教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

房璁璁1文建華2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，武漢4300652湖北省中醫(yī)院，武漢430061

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來(lái)我國(guó)痛風(fēng)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。痛風(fēng)病程綿長(zhǎng)，其自然病程分為無(wú)癥狀期、急性關(guān)節(jié)炎期、間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期，常表現(xiàn)為急性發(fā)作與癥狀緩解交替往復(fù)，臨床必須根據(jù)其病情緩急之病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行治療[1]。急性關(guān)節(jié)炎期因患者疼痛癥狀顯著，嚴(yán)重影響正常工作生活，故針對(duì)此期的治療成為評(píng)估整體療效的關(guān)鍵。西醫(yī)治療一般選用抗炎鎮(zhèn)痛類藥物，雖能迅速緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用毒副作用大，患者不宜耐受。采用中醫(yī)藥治療本病，不僅可緩解癥狀，還可減少西藥用量，降低復(fù)發(fā)率，防止并發(fā)癥的發(fā)生[2]，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)有著較好的前景。

文建華教授系湖北省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研和教學(xué)工作多年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。文師臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)、糖尿病、甲狀腺等內(nèi)分泌疾病。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

文師認(rèn)為，本病多發(fā)于中老年男性，或因嗜食肥甘厚膩或酒熱發(fā)物，飲食不節(jié)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生；或因素體虛弱復(fù)感風(fēng)寒濕邪外侵；或因患病日久，濕濁未盡；然濕為陰邪，易襲陰位，無(wú)論內(nèi)濕、外濕致病，均可趨于下焦而聚于肌肉關(guān)節(jié)，阻遏氣機(jī)，久則郁而發(fā)熱，見(jiàn)下肢患處紅腫熱痛。熱毒痹阻于關(guān)節(jié)，影響氣血運(yùn)行，經(jīng)絡(luò)不通久則成瘀，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、腫大、活動(dòng)受限，甚則形成痛風(fēng)石。本病急性發(fā)作期以實(shí)證居多，病機(jī)特點(diǎn)不外乎“濕、熱、毒、瘀”四字，四者之間相互關(guān)聯(lián)，又互為因果。

2治療方法

文師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，確立了以清利濕熱為本，兼以活血化瘀、通絡(luò)止痛之治則，基本方組成為：姜黃、防己、土茯苓、澤瀉、川牛膝、大黃、車前子、白茅根、丹參。

2.1清利濕熱為治療之本

無(wú)論病因異同、病程新舊，本病病機(jī)均以“濕熱”二字貫穿始終，文師臨床組方善用防己、土茯苓、白茅根、澤瀉、車前子一類，取其清熱利濕之效。防己，味辛，善走下行，長(zhǎng)于除濕、利道，其性質(zhì)輕，除濕又不傷陰，為治濕熱痹阻關(guān)節(jié)要藥；土茯苓健脾胃，除濕利關(guān)節(jié)；《素問(wèn)》有云：“其在下者，引而竭之”，濕邪趨于下焦，治濕當(dāng)利小便，而白茅根能除伏熱、利小便，使?jié)駶嶙韵露?；澤瀉利水滲濕；車前子利尿?yàn)a熱，少佐二藥輔助利濕瀉熱之效。

2.2解毒止痛不容忽視

《萬(wàn)病回春》曾有云：“一切痛風(fēng)肢痛者，痛屬火，腫屬濕”。本病以關(guān)節(jié)劇烈疼痛為主癥者頗多，此類多為食肥甘酒熱后突發(fā)本病，追其因機(jī)可認(rèn)為其素體陽(yáng)盛，本有臟腑積熱蘊(yùn)于內(nèi)，伏毒由外毒引動(dòng)而發(fā)，辨證多以實(shí)證為主。文師認(rèn)為此類痛之劇乃熱毒致痹，遣方用藥需選用效著力宏之品，使邪祛病安?；痉街写簏S兼具解毒、清熱、瀉下、活血等多重功效，《本草綱目》稱其“泄脾胃血分濕熱，酥炒炙服，治腰腳風(fēng)痛”；熱甚痛劇者可加白花蛇舌草，取清熱解毒，散結(jié)止痛之效，使熱清毒散則痛止。

2.3活血化瘀為變通之法

本病病程綿長(zhǎng)，往往就診時(shí)已經(jīng)歷無(wú)癥狀期的時(shí)間積累，中醫(yī)素有“病久入絡(luò)”、“久病致瘀”之說(shuō)，故可認(rèn)為瘀血內(nèi)阻已久，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)不通則痛。方中不乏活血化瘀之品，配合清利濕熱之主藥，寒熱并用，共奏良效。川牛膝活血止痛，善治下肢關(guān)節(jié)痹痛，兼補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之源；姜黃活血通經(jīng)；丹參善行血脈，能破宿血，補(bǔ)新血。三藥配伍祛瘀生新，活血止痛。

2.4內(nèi)外合治交相輝映

局部癥狀明顯者，文師善以外治法合內(nèi)服藥同用，外治法以辨證論治為綱，新病熱象為重者取金黃膏(天花粉、大黃、白芷、膽南星、蒼術(shù)、黃柏、陳皮、姜黃、厚樸、甘草)加消瘀膏(生地、知母、石膏、當(dāng)歸、苦參、防風(fēng)、木通)外敷，使?jié)駸岬们?，腫痛得止。久病瘀滯為主者取外洗方(紅花20 g，丹參10 g，土茯苓10 g，蒼術(shù)10 g)煎水，外洗患處關(guān)節(jié)，共奏散瘀止痛，通利關(guān)節(jié)之功。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，外敷膏、外洗方緩解關(guān)節(jié)腫痛作用明顯，對(duì)消除局部潮熱感也有一定效果，并尚未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏等不適現(xiàn)象。

2.5典型病例

2.5.1案例1患者，呂某，男，42歲。2015年1月28日初診于本院門診?；颊呒韧型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史2年，每年急性發(fā)作2～3次，曾間斷服用尼美舒利膠囊、痛風(fēng)定膠囊、苯溴馬隆片治療，因胃腸道不良反應(yīng)現(xiàn)已停藥6個(gè)月。近1周飲食不規(guī)律，2 d前出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重。診時(shí)癥見(jiàn)：左足第一跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，紅腫明顯，活動(dòng)受限，觸之膚溫升高，情緒焦躁，納眠差，大便干，2日1便，小便量少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸(UA)767 μmol/L，紅細(xì)胞沉降率(ESR)50 mm/h，C反應(yīng)蛋白(CRP)70 mg/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證(濕熱痹阻證)。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛。處方：姜黃15 g，防己20 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，大黃10 g，車前子12 g，白茅根20 g，丹參20 g，白花蛇舌草20 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，每次200 ml。予金黃膏合消瘀膏外敷，并用紗布覆蓋固定于患處，1次/d。同時(shí)予雙氯芬酸鈉緩釋片口服，75 mg/次，2次/d，服藥3 d后即停西藥，中藥繼服，外用藥繼敷。并囑患者注意休息，抬高患處，多飲水，低嘌呤飲食、戒酒，調(diào)暢情志。

2015年2月6日二診，患者訴服上藥后關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，僅遺留輕微脹痛，膚溫正常，納眠可，二便調(diào)。遂囑患者待關(guān)節(jié)癥狀消失、活動(dòng)不受限后停用外敷膏。內(nèi)服藥守上方7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，鞏固療效。

2015年2月17日三診，患者訴關(guān)節(jié)疼痛基本消失，活動(dòng)如常，復(fù)查UA、ESR、CRP均降至正常值范圍。上方去生大黃、白花蛇舌草，防己劑量降為15 g，加熟大黃15 g，枸杞子15 g，10劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。囑患者定期門診復(fù)診，不適隨診，復(fù)查UA。經(jīng)門診隨訪，1年內(nèi)該患者UA水平均在正常值范圍，關(guān)節(jié)疼痛亦未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：初診時(shí)患者局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛劇烈，病勢(shì)急且情緒焦躁，影響正常生活，采取中西醫(yī)結(jié)合方法，取二者之長(zhǎng)迅速緩解癥狀。基本方中大黃生用，清熱之效尤佳，急性期過(guò)待熱毒祛后改為熟大黃，二診時(shí)患者局部紅腫熱痛明顯改善，說(shuō)明濕熱之毒大勢(shì)已退，后以原方繼清余邪。進(jìn)入緩解期后將原方減量，并囑患者飲食有度，復(fù)診時(shí)亦可加入少量益脾胃、補(bǔ)肝腎之藥，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則，既病防變，無(wú)異于中醫(yī)“治未病”思想的體現(xiàn)。

2.5.2案例2患者，張某，男，69歲。2015年4月3日初診于本院門診。患者既往有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史10年，14 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足踝關(guān)節(jié)疼痛，自行服用苯溴馬隆片后，癥狀緩解不明顯。診時(shí)癥見(jiàn)：右足踝關(guān)節(jié)疼痛，左手拇指掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)腫痛，腰背部疼痛，疼痛程度可忍受，休息可減輕。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：UA 601 μmol/L，ESR 51 mm/h，CRP 101 mg/L。西醫(yī)診斷：①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；②骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹證(濕熱瘀阻證)。治法：清熱利濕，活血化瘀。處方：黃芪20 g，姜黃15 g，防己20 g，土茯苓15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g，車前子12 g，白茅根20 g，丹參20 g，熟大黃15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g。上方10劑，水煎服，每日1劑，分2次服用，每次200 ml。結(jié)合外洗方：紅花20 g，丹參10 g，土茯苓10 g，蒼術(shù)10 g，煎水，外洗雙腳患處，1次/d。

2015年4月15日二診，患者訴四肢關(guān)節(jié)腫痛基本消失，復(fù)查UA、ESR、CRP均降至正常值范圍。上方防己劑量降為15 g，加雞血藤15 g，10劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。外洗方待關(guān)節(jié)癥狀消失后繼予7 d。其后6個(gè)月，患者規(guī)律門診復(fù)診，以上方為基礎(chǔ)，隨癥調(diào)整中藥內(nèi)服方，并根據(jù)關(guān)節(jié)情況酌予外用方外洗患處。經(jīng)門診隨訪，隨訪期間患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀亦未明顯復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者為老年男性，其體質(zhì)特點(diǎn)不同于中青年，發(fā)作前誘因并不明顯，關(guān)節(jié)腫痛癥狀也不如后者劇烈，且經(jīng)長(zhǎng)期病程積累，病邪可由實(shí)致虛，發(fā)展至此，多呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的證候，文師治以除保留基本方中清熱利濕的主效外，加重活血通絡(luò)藥物劑量，另加黃芪、枸杞子等補(bǔ)益類中藥，既能補(bǔ)脾益氣，平補(bǔ)肝腎，又利尿消腫，達(dá)標(biāo)本兼治之效。此類久病患者以瘀血阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)不通致痛，外治法的選擇亦不同于病勢(shì)急以熱象為重的年輕患者，改活血化瘀為主方煎水泡腳，使瘀血得除則痛自止。

3討論

現(xiàn)代藥理學(xué)[3]表明，大黃中大黃素可抑制黃嘌呤氧化酶的活力，影響UA形成，有一定的抗炎作用；白茅根中豐富的鉀鹽有良好的利尿作用，與促進(jìn)UA排泄的西藥，效果殊途同歸；土茯苓、車前子、澤瀉亦有降低UA、解毒的功效；川牛膝提取物及片姜黃中姜黃素可穩(wěn)定炎癥細(xì)胞，起到抗炎消腫、解熱鎮(zhèn)痛的效果[4]；丹參、當(dāng)歸可促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，改善局部循環(huán)、減輕局部瘀血。

痛風(fēng)患者的體質(zhì)特征、飲食偏嗜、病程變化發(fā)展均決定了其多以實(shí)證為主的特點(diǎn)，文師認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多為濕毒實(shí)邪致病，治則當(dāng)以清利濕熱為主，兼以活血通絡(luò)止痛，并提倡外治法自發(fā)作期起配合內(nèi)服方合用。針對(duì)不同癥狀，辨證選用金黃膏及消瘀膏外敷，或外洗方外洗患處，內(nèi)外合治共奏良效。針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛不能忍受，UA急劇升高者，可短程、少量運(yùn)用西藥配合中藥治療，這樣既可速緩疼痛，也最大程度的避免了西藥的毒副作用。臨床觀察見(jiàn)，多數(shù)患者初診用藥后，病情好轉(zhuǎn)較快，并逐漸過(guò)渡至間歇期，文師強(qiáng)調(diào)此時(shí)表邪去但余毒未清，斷不可立即撤藥，治療當(dāng)以“以顯治隱”為原則，繼續(xù)服用中藥?kù)柟摊熜?，即《?nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所謂：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”。據(jù)筆者臨床體會(huì)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎收效迅速，減少西藥用量，從而降低西藥不良反應(yīng)，隨訪中還發(fā)現(xiàn)，此法明顯降低本病復(fù)發(fā)率，患者依從性高，生活質(zhì)量顯著提高，臨床值得推廣。

參考文獻(xiàn)

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doi：10.3969/j.issn.1674-4616.2016.03.018

(收稿日期：2016-03-30)