郝興亮

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肺淋巴管平滑肌瘤病一例

郝興亮

肺；淋巴管；平滑肌瘤病

肺淋巴管肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)是一種罕見的彌漫性肺部疾病，絕大多數(shù)發(fā)生于育齡期婦女，亦有男性患者報(bào)道。本疾病發(fā)病率大約為1/100萬。表現(xiàn)為不典型增生的平滑肌細(xì)胞侵襲肺組織，以進(jìn)行性呼吸困難、反復(fù)氣胸及乳糜胸為主要臨床表現(xiàn)，最終因呼吸衰竭死亡。由于罕見而散發(fā)，且臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診，現(xiàn)將我科收治的1例PLAM患者的臨床資料進(jìn)行報(bào)道，以提高對該病的認(rèn)識，減少誤診和漏診。

病例資料

患者男性，73歲，油田退休工人，因“頸部淋巴結(jié)腫大2年，胸悶憋氣1年，加重半月”于2014年3月17日入院，患者2年前發(fā)現(xiàn)頸部鎖骨上淋巴結(jié)腫大，在我院外科行淋巴結(jié)活檢病理診斷為非霍奇金B(yǎng)型淋巴結(jié)瘤，后轉(zhuǎn)入我院血液內(nèi)科應(yīng)用RCHOP化療。期間出現(xiàn)咳嗽，咳痰，黃白色粘痰，無咯血、胸悶憋氣，行肺部CT考慮雙肺多發(fā)無肺紋理低密度區(qū)及雙下肺網(wǎng)格樣改變，當(dāng)時(shí)給予抗炎對癥治療后呼吸道癥狀改善。隨后患者反復(fù)在血液內(nèi)科進(jìn)行化療，1年前出現(xiàn)胸悶憋氣，活動(dòng)后明顯，自服茶堿類藥物及間斷吸氧，但仍反復(fù)發(fā)作胸悶憋氣。近期患者因憋氣加重入我科，查體：口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。血?dú)夥治觯簆H7.412，PaO255 mmHg，PaCO248 mmHg；肺功能檢查：1 s用力呼氣容積(forced expiratory volume in 1 second, FEV1) 占預(yù)計(jì)值的63%，1 s用力呼氣容積/用力肺活量( FEV1/FVC) 為70%，肺活量(vital capacity, VC) 占預(yù)計(jì)值的68%，肺總量(total lung capacity, TLC) 占預(yù)計(jì)值的86%， MVV 占預(yù)計(jì)值51%。肺部高分辨CT檢查：雙肺廣泛小透亮區(qū)，雙下肺呈網(wǎng)格狀改變，左肺下葉及右肺中葉見類圓形高密度結(jié)節(jié)影，邊界清晰，對比患者既往肺部CT，肺部多發(fā)透亮區(qū)病變較前明顯增多。風(fēng)濕結(jié)締組織疾病相關(guān)指標(biāo)ENA系列、ANA、ANCA等均為陰性。進(jìn)一步行全麻下支氣管鏡檢查，鏡下雙肺各段葉支氣管通暢，行TBLB肺活檢病理結(jié)果肺組織結(jié)構(gòu)破壞，肺泡擴(kuò)張并相互融合形成肺大泡，肺泡間隔彌漫性增厚，肺組織血管及細(xì)支氣管周圍平滑肌細(xì)胞增生，送檢外院免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示HMB45 、SMA均陽性考慮符合肺淋巴管平滑肌瘤病。

討　　論

一、PLAM發(fā)病的可能病因

PLAM是一種罕見的彌漫性肺部疾病，該病的病因、發(fā)病機(jī)制等尚未十分清楚。但有證據(jù)表明，PLAM的發(fā)病與結(jié)節(jié)性硬化癥基因TSC1或TSC2的突變有關(guān), 其中TSC2LAM與種系細(xì)胞的突變有關(guān)[1]。由于PLAM具有顯著的性別特征，目前在PLAM組織中已被證實(shí)存在雌激素受體，使用激素替代療法后雌激素受體有下調(diào)征象，提示PLAM可能受內(nèi)源性雌激素調(diào)節(jié)，推測其與性激素作用有關(guān)，但具體作用機(jī)制尚未明了，且男性患者的發(fā)病是否與性激素有關(guān)尚有待進(jìn)一步研究。對于肺移植后PLAM的復(fù)發(fā)，可能的一種假設(shè)是LAM細(xì)胞具有惡性細(xì)胞轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，即LAM細(xì)胞從患者的其它部位轉(zhuǎn)移到了供體肺。因而對LAM細(xì)胞的起源、性質(zhì)等有待于進(jìn)一步的研究。

二、 臨床特點(diǎn)及診斷

PLAM最常見癥狀為活動(dòng)后呼吸困難、反復(fù)發(fā)作自發(fā)性氣胸、咯血，還包括咳嗽、胸痛、乳糜胸(腹)腔積液、乏力等，其中有50%以上病例以自發(fā)性氣胸為首發(fā)癥狀，約70%以上的患者就診時(shí)均有不同程度的呼吸困難，且呈進(jìn)行性加重。PLAM的肺外表現(xiàn)主要包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴結(jié)病、肺外淋巴管平滑肌瘤。由于胸悶、氣促、咳嗽、咯血等癥狀缺乏特異性，本病易被誤診。

對PLAM最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查是HRCT。HRCT的典型改變?yōu)轱@示兩肺廣泛分布的囊狀影，囊狀影分布均勻，兩側(cè)對稱，且囊狀影以卵圓形或圓形為主，大小較一致，多為直徑小于2 cm的囊腔。由于患者病情的發(fā)展，囊腔的大小可隨之變化，直徑在數(shù)毫米至數(shù)厘米, 甚至可以出現(xiàn)直徑大于5 cm囊腔；囊腔有明顯薄壁，囊壁厚度<2 mm，血管影顯示位于囊腔邊緣。肺功能檢查主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，大部分患者有彌散功能減退, 導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，因而動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｌ崾镜脱跹Y。

PLAM的確診有賴于病理學(xué)檢查，獲取病理標(biāo)本的途徑有經(jīng)支氣管鏡、經(jīng)皮肺活檢及手術(shù)肺活檢(開胸或胸腔鏡下肺活檢)。PLAM的鏡下特點(diǎn)為肺間質(zhì)中梭形或上皮樣平滑肌細(xì)胞圍繞淋巴管、小氣道、小血管異常增生并壓迫管腔結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致終末小氣道和肺泡囊性變、破裂及淋巴管擴(kuò)張、淋巴液淤滯、血管破裂和含鐵血黃素沉積。HMB45、α2平滑肌肌動(dòng)蛋白、結(jié)合蛋白及彈性蛋白等免疫組織化學(xué)及雌激素受體、孕激素受體監(jiān)測可協(xié)助診斷。

三、治療及預(yù)后

本病目前尚無特效治療方法，抗雌激素治療是除肺移植外的主要治療方法，包括使用孕激素、雌激素競爭性抑制劑、卵巢切除術(shù)、卵巢放射治療、促性腺激素釋放激素拮抗劑等。部分患者經(jīng)抗雌激素治療后病情穩(wěn)定，發(fā)展緩慢，但部分患者無效甚至惡化，此治療療效尚有爭議[2]。肺移植術(shù)曾被認(rèn)為是治愈本病的有效辦法，約70%的患者移植后存活達(dá)3年，但部分肺移植患者易復(fù)發(fā)，考慮與LAM細(xì)胞轉(zhuǎn)移有關(guān)。近年來研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素為代表的mTOR抑制劑也能抑制PLAM患者異常增生的平滑肌細(xì)胞[3]，但其有效性及安全性尚有待進(jìn)一步研究。本病預(yù)后差，最終多死于呼吸衰竭，自然病程一般不超過8～10年，但隨著對疾病認(rèn)識的提高及治療措施干預(yù)，國外文獻(xiàn)報(bào)道71%以上患者可存活10年以上[4]。

佘巍巍等[5]報(bào)道了1989～2009年國內(nèi)經(jīng)病理證實(shí)的PLAM患者共48例，其中男性僅為1例，由于男性患者實(shí)為罕見，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道甚少，更易被誤診及漏診?？傊琍LAM臨床罕見且散發(fā)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被臨床和影像科醫(yī)師所忽視，通過國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，對咳嗽、咯血、進(jìn)行性呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性氣胸、HRCT呈肺彌漫性囊性變的患者，臨床應(yīng)考慮PLAM的可能，并盡早行病理診斷，防止誤診及漏診。

1葉伶, 金美玲. 肺淋巴管平滑肌瘤病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 國際呼吸雜志, 2006, 26(12): 932-934.

2Baldi BG, Medeiros Junior P, Pimenta SP, et al. Evolution of pulmonary function after treatment with goserelin in patients with lymphangioleiomyomatosis[J]. J Bras Pneumol, 2011, 37(3): 375-379.

3Taveira-Dasilva AM, Moss J. Optimizing treatments for lymphangio- leiomyomatosis[J]. Expert Rev Respir Med, 2012, 6(3): 267-276.

4Riojas RA, Bahr BA, Thomas DB, et al. A case report of lymphangiolei-omyomatosis presenting as spontaneous pneumothorax[J]. Mil Med, 2012, 177 (4): 477-480.

5佘巍巍, 陳峰, 鄭桂銀. 肺淋巴管肌瘤病48例[J].中國老年學(xué)志, 2012, 32(14): 3063-3064.

(本文編輯：張大春)

郝興亮. 肺淋巴管平滑肌瘤病一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 444-445.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.025

257034 山東，勝利油田中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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2015-08-06)