應(yīng)嘉蔚

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征內(nèi)側(cè)副韌帶修補的研究進(jìn)展

應(yīng)嘉蔚

【關(guān)鍵詞】肘關(guān)節(jié)；橈骨骨折；尺骨骨折；內(nèi)側(cè)副韌帶，肘；肘關(guān)節(jié)脫位

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of elbow）是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并尺骨冠突和橈骨小頭骨折，其病理特征還包括側(cè)副韌帶及周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷。傷后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，預(yù)后較差，故得名。目前，國內(nèi)外廣泛應(yīng)用 Pugh 等[1-2]提出的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療原則，即由內(nèi)向外依此處理尺骨冠突、橈骨小頭和外側(cè)副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）。而內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）是否需要修補、修補指征和修補方法尚存在爭議?，F(xiàn)就近年來肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征 MCL 修補的研究進(jìn)展作以下綜述。

一、解剖及生物力學(xué)

肘關(guān)節(jié) MCL 分為前束、后束和橫束。三束中，僅有橫束不跨越肘關(guān)節(jié)，其中前束最為重要，起自內(nèi)上髁的前下方，止于尺骨冠突基底的內(nèi)側(cè)，呈條索狀，較粗。前束由緊密交織的兩部分纖維組成，在從起點到止點的走形過程中，深層纖維和淺層纖維相互編織，當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直時，兩部分纖維隨肘關(guān)節(jié)的屈曲其緊張度呈動態(tài)變化[3]。而后束和橫束與肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊相融合，是關(guān)節(jié)囊的增厚部分。

內(nèi)外側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊與骨性結(jié)構(gòu)一同為肘關(guān)節(jié)提供靜態(tài)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)周圍肌肉提供的是動態(tài)穩(wěn)定性。Armstrong 等[4]研究認(rèn)為肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定系統(tǒng)有一穩(wěn)定環(huán)，穩(wěn)定環(huán)由內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱 4個柱組成，其中內(nèi)側(cè)柱由尺骨冠突、肱骨內(nèi)側(cè)以及包含 MCL的內(nèi)側(cè)軟組織構(gòu)成，四柱相互協(xié)同并相互制約，每一柱發(fā)生損傷都會導(dǎo)致其它三柱的不穩(wěn)定。

肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定性主要由 MCL 提供，橈骨頭對維持外翻穩(wěn)定僅有 30％的貢獻(xiàn)，如果 MCL 完整的情況下切除橈骨頭，則肘關(guān)節(jié)在外翻應(yīng)力下一般不會發(fā)生脫位和半脫位，僅在較大外旋暴力下才可能發(fā)生半脫位[5]。其中，前束是對抗外翻應(yīng)力的主要結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)從中立伸直位到屈曲 120° 時，前束均處于緊張狀態(tài)，肘關(guān)節(jié)屈曲超過 90°以后，其緊張度稍降低，后束在屈曲超過 90° 后才被拉緊。單純切斷前束后肘關(guān)節(jié)松弛明顯增加[6]。而后束對于肘關(guān)節(jié)的后外旋穩(wěn)定性起著重要作用。

二、損傷機制

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常是由于手臂處于伸展位時摔落所致，身體跌倒時產(chǎn)生伴有其它方向或旋轉(zhuǎn)的軸向暴力，經(jīng)杠桿作用將肱骨滑車撬出尺骨滑車凹，進(jìn)而導(dǎo)致尺骨冠突和橈骨小頭的損傷，側(cè)副韌帶承受的張力逐漸增大，致其部分撕脫甚至完全斷裂，最終其靜力性和動力性穩(wěn)定作用喪失[7-8]。

損傷程度不僅與所受暴力程度相關(guān)，還與損傷時附加的外翻和旋轉(zhuǎn)方向存在密切聯(lián)系。O’Driscoll 等[9]認(rèn)為此種損傷伴有外翻應(yīng)力和向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，推測伸直位摔倒時，肘部相對固定，繼而肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶自外向內(nèi)逐漸失效，最終發(fā)生 MCL 前束的撕裂。

Rhyou 等[10]的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征也可從內(nèi)向外發(fā)展，這對上述傳統(tǒng)的損傷機制是一種補充。最近，F(xiàn)itzpatrick 等[11]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前臂旋前狀態(tài)時在軸向壓力作用下也會造成恐怖三聯(lián)征。肘關(guān)節(jié)在軸向暴力作用時，如果前臂內(nèi)旋則首先損傷內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，前臂外旋則先損傷外側(cè)結(jié)構(gòu)，損傷發(fā)生時的前臂的旋轉(zhuǎn)方向是決定韌帶損傷順序重要的決定因素，并推測肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征不一定均損傷 LCL，也有可能僅損傷 MCL。

三、檢查

由于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性嚴(yán)重破壞，即使術(shù)前在麻醉下查體也很難判斷出 MCL的損傷程度。而術(shù)中的檢查方法要在冠突和橈骨頭骨折復(fù)位內(nèi)固定及 LCL 縫合修復(fù)后進(jìn)行，即反復(fù)檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和外翻應(yīng)力試驗。但是，術(shù)中檢查時應(yīng)避免肘關(guān)節(jié)完全伸直，因為極限動作可能會引起剛剛修復(fù)好的冠狀突再移位和前關(guān)節(jié)囊的再撕裂[7]。

對于恐怖三聯(lián)征患者，除拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片外，應(yīng)常規(guī)行 CT 檢查。尤其是 CT 三維重建，可以立體地顯示骨折粉碎的程度、骨折移位的方向，為手術(shù)方法提供指導(dǎo)，但其對軟組織損傷顯影不良。臨床上可以通過判斷發(fā)生損傷時的前臂旋轉(zhuǎn)狀態(tài)并結(jié)合 MRI，確定 MCL 是否受損以及損傷的程度。

Zhang 等[12]依據(jù) MRI 將恐怖三聯(lián)征患者軟組織損傷分為3 型。1型是指 LCL 在外上髁處撕脫或斷裂，也包含伸肌總腱和后側(cè)關(guān)節(jié)囊的損傷。2型指 LCL 損傷合并 MCL部分撕裂，但連續(xù)性保持完整。3 型指 LCL 損傷合并 MCL在內(nèi)上髁處完全撕脫或斷裂，無論屈肌總腱是否仍與肱骨相連。

四、修補指征

依據(jù) Pugh 等[1-2]提出的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療原則，在尺骨冠突骨折、橈骨小頭骨折和 LCL 修復(fù)完成后，肘關(guān)節(jié)已經(jīng)基本達(dá)到穩(wěn)定，如肘關(guān)節(jié)在前臂各方向活動時無脫位和半脫位，則不需要修補 MCL[13]。輕微的外翻不穩(wěn)定術(shù)后一般耐受良好，也不是需要進(jìn)一步修復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織的指征[14]。

此時可將前臂處于旋后位，在前臂旋后屈肘 30° 到完全屈肘間做運動，如發(fā)生脫位或半脫位，則需要修補肘內(nèi)側(cè)組織[7]?；蚯氨坌笄?30°，在肱骨外上髁施加外翻應(yīng)力，關(guān)節(jié)間隙明顯增大及外翻畸形，借助 C 型臂在此位置攝片，肘內(nèi)側(cè)間隙隨外翻應(yīng)力的增加較對側(cè)增大超過0.5mm[15]，則肘外翻不穩(wěn)定，MCL 需要修補。依據(jù)術(shù)前MRI 結(jié)果，Zhang 等[12]認(rèn)為3 型軟組織損傷及 2型伴有嚴(yán)重外翻不穩(wěn)定者需要修復(fù)包含 MCL的內(nèi)測結(jié)構(gòu)。Jeong 等[16]則認(rèn)為，在恐怖三聯(lián)征中，無論損傷的嚴(yán)重程度都需要修復(fù)內(nèi)測所有受損的軟組織。

五、手術(shù)方法

如果在處理尺骨冠突、橈骨小頭和 LCL 時只應(yīng)用了外側(cè)入路，則修補 MCL 需要在內(nèi)側(cè)另行切口。如果術(shù)前已經(jīng)決定修補 MCL，則可以應(yīng)用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，這樣在修復(fù)尺骨冠突時也可以得到幫助。Jeong 等[16]對所有患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，并修補損傷的內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，達(dá)到滿意的臨床效果。鐘喜紅等[17]對 6 例恐怖三聯(lián)征患者，采用外側(cè)入路予橈骨頭骨折內(nèi)固定修補 LCL 及伸肌總腱止點，內(nèi)側(cè)徑路固定冠狀突并修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊和 MCL，隨訪患者的肘關(guān)節(jié)功能評估結(jié)果良好。Zhang 等[12]采用同樣的方法，也獲得了較好的臨床結(jié)果。也有少量報道稱使用肘后入路同樣得到良好的隨訪結(jié)果。

修補方法應(yīng)視損傷程度而定，大部分 MCL 只需要直接修補縫合，或使用錨釘固定，極少數(shù)恐怖三聯(lián)征中的 MCL需要重建。在沿內(nèi)側(cè)入路顯露時，需要注意保護(hù)尺神經(jīng)，有學(xué)者報道稱應(yīng)當(dāng)探查松解尺神經(jīng)，以防出現(xiàn)卡壓等繼發(fā)損傷，反之也有術(shù)后出現(xiàn)類似肘管綜合征的癥狀[18]。術(shù)中修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時，可使用1號或 2號不可吸收線，將撕裂的 MCL 縫合于肱骨起點或冠突內(nèi)測，MCL 中部斷裂的損傷可直接縫合修復(fù)[19]。撕脫時可用帶線錨釘將韌帶斷端縫合后，重新牢固固定于原附著點處，如 MCL 在肱骨止點撕脫，錨釘固定在肱骨內(nèi)上髁；如撕脫在尺骨冠突前方小結(jié)節(jié)，錨釘固定在尺骨冠突[20]。修復(fù) MCL 后，淺層的屈肌總腱起點也需要修補縫合，或同樣使用錨釘使其固定在肱骨內(nèi)上髁[7]。如韌帶嚴(yán)重戳傷缺損無法修復(fù)者，可使用掌長肌腱游離移植修復(fù)單純的 MCL 前束損傷[15]。

大多數(shù)患者在經(jīng)過上述處理后可以獲得較好的穩(wěn)定性，如果將包含 MCL的內(nèi)側(cè)軟組織修復(fù)后，肘關(guān)節(jié)仍持續(xù)不穩(wěn)定，可采用外固定支架，Zeiders 等[21]提出在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不理想時采用外固定支架可實現(xiàn)理想的活動度。使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄓ谥怅P(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心處，可使患者獲得早期活動并減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率[22]。

六、術(shù)后康復(fù)及并發(fā)癥

術(shù)后第2天即可以開始功能練習(xí)，最晚不能超過2周[12，23]。早期鍛煉對預(yù)防術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬具有重要的意義。Alolabi 等[23]在研究中強調(diào)了 MCL 損傷患者在屈伸功能上主動鍛煉的重要性。針對恐怖三聯(lián)征合并側(cè)副韌帶損傷的患者，蔣協(xié)遠(yuǎn)等[24]指出最初應(yīng)在屈肘 90° 位進(jìn)行全范圍的前臂主動旋轉(zhuǎn)，以保護(hù)側(cè)副韌帶的修復(fù)，逐漸增加屈伸功能的練習(xí)。有學(xué)者認(rèn)為首先恢復(fù)的是前臂旋轉(zhuǎn)，而屈伸功能完全恢復(fù)需要較長的時間，必要時可在專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)下進(jìn)行[25]。

恐怖三聯(lián)癥術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較多，其發(fā)生概率與損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，常見的并發(fā)癥主要有：肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，畸形愈合，不愈合（骨不連），關(guān)節(jié)僵硬，異位骨化，手術(shù)區(qū)域感染，尺神經(jīng)癥狀等[26]。

其中與 MCL 修補相關(guān)的首要并發(fā)癥是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?；謴?fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是恐怖三聯(lián)征手術(shù)治療的重要原則之一，手術(shù)中各個步驟關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致術(shù)后的不穩(wěn)定，這嚴(yán)重影響患者在術(shù)后的功能鍛煉。所以，即使良好修補 MCL，也有發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險，必要時應(yīng)用外固定架能起到一定的作用。

肘關(guān)節(jié)是較易發(fā)生異位骨化的關(guān)節(jié)之一，前內(nèi)側(cè)的異位骨化在未修補 MCL的病例中發(fā)生率較高，這可能與術(shù)中不能良好清理內(nèi)側(cè)的骨碎屑和血腫有關(guān)。一旦發(fā)生異位骨化，對患者肘關(guān)節(jié)的活動度影響較大，并且嚴(yán)重者只能通過手術(shù)處理[18]。

一些學(xué)者注意到了尺神經(jīng)癥狀的問題，他們在處理肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時將尺神經(jīng)完全顯露，給予尺神經(jīng)松解或前置，這使得近年來并發(fā)尺神經(jīng)癥狀的報道相對減少[27]。

總之，隨著各國醫(yī)生對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征研究的不斷深入，治療手段有了長足的發(fā)展，患者的預(yù)后已經(jīng)有很大提高。但是，應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方式暴露出的問題和爭議也越來越多，MCL 在維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和術(shù)后恢復(fù)上都扮演著重要角色，關(guān)于其修補問題可能會持續(xù)爭論下去，未來需要更系統(tǒng)更大樣本的研究來提供答案。

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（本文編輯：王永剛）

Progress of medial collateral ligament repair in the terrible triad of the elbow

YING Jia-wei.Department of Traumatic Surgery,the second Hospital of Jilin University,Changchun,Jilin,130000,PRC

【Abstract】Ulna coronoid process and radial head fracture associated with dislocation of the elbow is one of the most severe orthopedic trauma.Due to the poor prognosis,it is called terrible triad elbow.Surgical treatment is mainly applied.In addition to conventional repair of the ulna coronoid process,radial head and lateral collateral ligament（LCL）,medial collateral ligament（MCL）repair becomes the focus of debate in recent years.MCL with severe valgus instability,as an important stabilizing structure of the elbow,should be given proper and timely repair，reducing the incidence of postoperative complications and improving functions of the elbow joint activities.

【Key words】Elbow joint； Radius fractures； Ulna fractures； Medial collateral ligament,elbow； Elbow dislocation

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.04.008 中圖分類號：R684,R687.4

作者單位：130000 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院創(chuàng)傷外科

收稿日期：（2015-03-22）