陳 麗　郭 群　楊 云，張穎佳 綜述，王繼華 審校

·綜述·

切開法重瞼術的縫合方法

陳 麗郭 群楊 云，張穎佳 綜述，王繼華 審校

（昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科云南 昆明650101）

在切開重瞼術中，不同的縫合方法會帶來不同的美的效果。從最初的皮膚-瞼板-皮膚的固定，到后來的瞼板-真皮的縫合以及現(xiàn)在的瞼板-提上瞼肌腱膜-下唇部眼輪匝肌的縫合，雖然這些方法不盡相同，但縫合的最終目的都是使上瞼皮膚與提上瞼肌腱膜或瞼板形成粘連，提上瞼肌收縮時，瞼板和與其粘連線以下的皮膚被提起，而粘連線以上的皮膚松弛、折疊形成皺襞，出現(xiàn)重瞼。本文將介紹切開重瞼術不同縫合方法的利與弊。

切開法；重瞼術；縫合；提上瞼肌腱膜；固定

眼睛是心靈的窗口，由于亞洲人與西方人上瞼解剖結構的不同［1］，亞洲人形成重瞼皺襞的幾率偏低［2］，重瞼術成為亞洲最為流行的美容手術之一。隨著美容行業(yè)的激烈競爭以及求美者要求的日益增高，傳統(tǒng)切開重瞼術的縫合方法已經(jīng)無法滿足求美者一些細節(jié)上的要求，越來越多的求美者不再單單要求重瞼皺襞的形成，她們更加注重術后眼睛的靈動有神。雖然重瞼術看似操作簡單，但要去的良好的效果并不容易。重瞼是指睜眼時，眼瞼皮膚在瞼緣上方的一淺溝處上下折疊成橫行的上瞼皺襞。重瞼的形成與多種因素有關，如解剖因素、發(fā)育因素以及遺傳因素［3］，但其中最重要的是解剖因素，因為皺襞的形成主要是通過提上瞼肌腱膜與上瞼皮膚的粘連形成［4-6］。

1　切開重瞼術

上瞼的結構主要包括［7］皮膚（表皮與真皮）、眼輪匝?。▏@在眼瞼周圍的條狀骨骼?。⒖舾裟ぃㄒ粚油该髑冶〉谋Ｗo組織）、腱膜前脂肪、提上瞼肌腱膜、Muller肌及上瞼板（致密的纖維板），要想提上瞼肌腱膜與上瞼皮膚建立穩(wěn)固的聯(lián)系只有祛除瞼板前組織、部分眼輪匝肌及眶隔脂肪［8］，沿上瞼設計線切開皮膚剔除瞼板前的部分組織，將皮膚縫掛在瞼板形成粘連［9］，叫切開法重瞼術。切開法重瞼術效果好，重瞼維持時間持久，是目前運用最廣泛的一種重瞼術。在重瞼切開法中無論步驟如何，最終的目的都是要形成皮膚與提上瞼肌腱膜的粘連，不僅達到患者要形成重瞼，而且要形成美觀、自然的重瞼，最好是與天然重瞼類似的效果，縫合方法就是影響此效果的因素之一。

2　縫合方法

2.1皮膚-瞼板-皮膚：1939年Hayashi［10］提出了在距上瞼緣6～8mm按設計線切開上瞼皮膚，去除切口下方一條眼輪匝肌及適量瞼板前疏松組織，徹底止血后，用絲線依次穿過切口下方皮膚-瞼板-切口上皮膚縫合，囑患者睜閉眼，觀察重瞼形態(tài)，待雙側重瞼寬度基本對稱后依此法在兩側分別縫合6～8針。此法操作簡單，易被初學者掌握，但瞼板前組織祛除不充分，易導致掛靠不牢固，皮膚與瞼板松脫，重瞼變淺或消失。隨著時間的推移，術者通過實踐的積累，認識到重瞼變淺及消失的原因常常是因為瞼板前眼輪匝肌和眶脂肪祛除不足，皮下未能與瞼板前筋膜充分粘連而導致的［11］。為了避免這種情況，術者在使用皮膚-瞼板-皮膚縫合時，不僅會祛除瞼板前組織還會暴露眶隔，祛除自然疝出的眶隔脂肪，以便皮膚與瞼板更好的貼合，形成穩(wěn)固的重瞼線。雖然皮膚-瞼板-皮膚縫合方法出現(xiàn)最早，但仍是目前被廣泛應用的。

2.2皮膚-瞼板：1950年，Mitsui［12］提出了切開上瞼皮膚后，適量祛除切口下方眼輪匝肌、瞼板前組織及下唇眼輪匝肌后，通過水平褥式縫合將切口下方皮膚縫掛在瞼板上，并將線結打在皮膚上，以此法按術前設計線分別在內中外三處縫合，縫合時需觀察兩側重瞼線弧度、寬度及對稱性，待效果滿意后結扎縫線，用尼龍線不掛瞼板的間斷或連續(xù)縫合上瞼皮膚切口。這樣的縫合使皮膚與瞼板的接觸面積較大，粘連的更加牢固，可以預防重瞼線的變窄和消失［13］，尤其適用于皮膚較厚和上瞼臃腫的病例。大部分求美者迫切期望形成美觀、自然、協(xié)調、靈動的重瞼，而達到這四點需要有對稱、流暢的重瞼線，但是皮膚與瞼板水平褥式縫合固定后的重瞼線流暢性較差，切口線下唇皮膚無法拉平繃直，睫毛無法上翹，顯得眼睛比較呆板，沒有靈氣，無法達到求美者的要求。

2.3皮膚-提上瞼肌腱膜-皮膚固定技術：1978年，Dryden［14］提出了沿設計線切開皮膚，剪除切口下及下唇的部分眼輪匝肌， 將切口下方皮膚、真皮、提上瞼肌腱膜及切口上方皮膚依次縫合形成重瞼皺襞，稱為皮膚-提上瞼肌腱膜-皮膚固定術。由于腱膜前的脂肪會妨礙皺襞的形成［15］，所以在祛除部分眼輪匝肌及瞼板前組織后還需祛除腱膜前脂肪［16］，用6-0尼龍線依次穿過切口下方皮膚、真皮、瞼板上緣的提上瞼肌腱膜以及切口上方皮膚，打一活結，內外眥皮膚設計點同法縫掛在提上瞼肌腱膜上，各縫合一針，坐起睜眼平視觀察內種外側固定點是否對稱［17］，睫毛是否達到上翹要求（睜眼時睫毛與眼瞼的夾角是90°～100°）。效果滿意后，縫線打結固定，余下切口單純縫合皮膚。此法重瞼線平滑流暢，內眥過渡自然，外眥弧線到位，但掛靠不牢固，易松脫，導致重瞼變淺或消失，同時在解剖暴露提上瞼肌腱膜時，應鈍性分離眶隔后壁與提上瞼肌腱膜，避免因操作不當造成腱膜損傷?？p合時需要多帶一些瞼板前筋膜和提上瞼肌腱膜融合處組織以加固重瞼線的牢固性。同時還得注意切口緣需保持良好對合，避免切緣內卷，以保障術后痕跡最小化。

2.4翻轉眶隔真皮固定：眶隔膜是一層富有彈性的結締組織膜，它起于眶緣并向瞼板會聚，將眼瞼與眼眶分開，隔后間隙有眶隔脂肪團充盈［18］中年以上或腫泡眼者眶隔脂肪易從隔膜的薄弱處疝出。1997年Lee［19］提出暴露提上瞼肌腱膜，用6-0 Prolene于切口下緣依次穿過真皮及眼輪匝肌，隨后穿過切開的眶隔下緣，將縫線打結，縫合后的眶隔與真皮像一個個床墊水平排列著，這樣能使眶隔與重瞼下唇真皮更加牢固的結合，以形成重瞼，再用7-0尼龍線縫合皮膚。此種縫合方法可以阻止剩余的脂肪疝出，保證了術后重瞼寬度的穩(wěn)定。對于上瞼皮膚松弛，瞼板發(fā)育小而薄的求美者采用這種方法可以避免術后重瞼線變淺或消失的概率。由于線結在皮下，易出現(xiàn)反應性肉芽腫，可在重瞼線看見有數(shù)個小顆粒?？p掛眶隔膜的位置不易確定，若縫掛太高易出現(xiàn)三重瞼或多重瞼，造成兩側不對稱。

2.5眼輪匝肌-提上瞼肌腱膜固定：1999年，Park［20］主張在重瞼線的瞳孔中央處、近內眥處和近外眥處，以7-0單絲尼龍線將切口下唇的眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜的中間及內外處縫合固定，一旦縫合完成后，囑求美者睜眼以便術者觀察角膜顯示率、睫毛水平、眼球球結膜的顯露及兩側對稱性。Park法手術的關鍵是將提上瞼肌腱膜與切口下唇眼輪匝肌縫合固定，睜眼時腱膜與皮下組織發(fā)生聯(lián)系，產(chǎn)生上瞼皺襞［21］。此法可以有效地對抗上瞼的瞬目力量，保證重瞼切口線的無張力愈合，加強眼輪匝肌與提上瞼肌腱膜粘連的牢固性，同時可以減輕重瞼線切口瘢痕的增生變寬［22］?？p合時應注意線結過緊會導致切口線凹陷畸形，閉眼時形態(tài)欠佳；線結過松，拆線過早，又會導致重瞼線變淺甚至消失，效果不穩(wěn)定［23］。在縫合時需定點準確，縫合的深度、高度均是術后能否形成動態(tài)重瞼的關鍵，術中操作精細，要確保每一針縫合都能縫掛住提上瞼肌腱膜，雙側重瞼寬度必須確?；緦ΨQ，避免錯位縫合。

2.6瞼板真皮固定：2001年，Yang［24］提出了當瞼板前組織被切除后，分別于設計線最高點、內側1/3及外側1/3用6-0 nylon穿過下唇真皮、肌肉全層及瞼板，縫線打結，使重瞼下唇與瞼板形成牢固固定以形成重瞼［25］，再用7-0尼龍線原位皮膚縫合。在縫合瞼板與真皮時應注意線結需小，以免日后線結外露。術中盡量保證內固定的每一針都能穿透瞼板，以使固定可靠。若有懷疑，可上提縫線，看瞼板是否能隨之上提。此法手術操作簡單易行在分段切開重瞼術中應用較多，由于分段式切開重瞼術只是在重瞼設計線上的內中外側分別做0.5cm切口，一般采取3針固定，如若固定的組織過少就會造成瞼板與真皮因接觸面積不足而無法長久的維持重瞼皺褶，造成重瞼的消失。所以在瞼板真皮固定時，需要縫合固定較多真皮組織以避免。但若為了使重瞼長久保持而過度緊密縫合可造成組織絞窄、循環(huán)中斷，或使縫線更快洞穿組織，會造成重瞼形態(tài)改變甚至消失［26］。

2.7瞼板-提上瞼肌腱膜-下唇部眼輪匝?。弘S著時間的流轉，臨床經(jīng)驗的積累，越來越多的人對重瞼的縫合有了自己的見解。1999年，Park報道了將眼輪匝肌固定于提肌腱膜的技術，再對皮縫合。此種縫合方法可使睫毛外露上翹，雙眼顯得生動而富有靈氣。Jesusito［27］主張第一針應在瞳孔正上方的組織，用7-0尼龍線依次穿過瞼板、提上瞼肌腱膜及下唇部眼輪匝肌縫合固定［28］，囑求美者配合睜眼觀察睫毛上翹程度，明確有無瞼球分離，酌情調整腱膜處進針位置［29］，這樣可以使術后重瞼弧形自然，寬度適宜，上瞼輕薄，無臃腫感，重瞼線深度接近自然狀態(tài)。但我們在縫掛瞼板時應注意在距離瞼板上緣1.5～2mm處掛針，因為在瞼板上緣不僅有大量的血管網(wǎng)，還有muller肌附著，所以縫針時應極其注意。由于瞼板寬約1cm，應在瞼板的內側及外側分別用此法縫合，但需保證外側切口線下方皮膚與眼瞼緣平行，結束后要求求美者睜開眼睛，觀察兩只眼睛是否對稱并進行調整，并用6-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚切口，包扎固定［30］。

2.8眼輪匝肌-提肌腱膜-瞼板復合縫合：2015年武漢同濟醫(yī)院［31］提出了眼輪匝肌-提肌腱膜-瞼板復合縫合法。在瞳孔的正上方用6-0可吸收線依次穿過瞼板、提上瞼肌腱膜及下唇的眼輪匝肌后將針尖翻轉再依次穿過下唇的眼輪匝肌、眶隔及提上瞼肌腱膜后，將縫線打6個結來固定。再以此法分別在內側和外側進行固定，最后對皮縫合以達到最佳的效果。這種復雜縫合法使得區(qū)域與區(qū)域之間固定的更加牢靠，有利于重瞼形態(tài)的長久維持。還有一點更為重要的是在縫合時針尖穿過眶隔膜，并將眶隔膜固定在皺襞之上，這樣可以防止眶隔膜的下垂從而長期維持最美的效果。但此法操作復雜，耗費時間較長不易被初學者掌握。

綜上所述，目前臨床上切開重瞼術的縫合方法繁多，但沒有某種方法稱為“金標準”，可見其各有利弊。一個成功的重瞼需滿足：①流暢的弧度；②睫毛上翹；③良好的角膜暴露率。瞼板-提上瞼肌腱膜-下唇部眼輪匝肌的縫合方法符合以上標準，恢復后重瞼弧形自然，寬度適宜，上瞼輕薄，無臃腫感，重瞼線深度接近自然狀態(tài)。相較其他的縫合方式確實能使雙眼更為靈動、自然并且有神。故手術時，臨床醫(yī)師應根據(jù)求美者的眼睛情況以及自身的經(jīng)驗選擇恰當?shù)闹委熓侄巍?/p>

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The suture methods of double eyelid with incision

CHEN Li， GUO Qun， YANG Yun， ZHANG Ying-jia， WANG Ji-hua
（Department of Plastic Surgery， The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650101，Yunnan， China）

In double eyelid surgery， different suture methods will cause differenteffects of beautiful.From fixed of the initial skin-tarsus-skin， to the later the suture of tarsus-dermis and skin，until now the suture of tarsus-levator-Orbicularis.While these methods vary， but the ultimate goal is to make the upper eyelid skin suture with levator aponeurosis or tarsus formation of adhesions， following the tarsus's skin is lifted to block lines， and loose skin above the line， folded to form the folds appear eyelid. This article will describe the advantages and disadvantages of different suture methods of incision double eyelid surgery.

incision；double eyelid surgery；suture；levator aponeurosis；fixed

R622

A

1008-6455（2016）09-0116-03

2016-03-21

2016-08-18

編輯/張惠娟

王繼華，男，云南大理人，昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院整形外科，科主任，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導師；E-mail: wangjihua1966@163.com