田園 孔祥燕

·病例報告·

反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位伴肩胛盂骨缺損一例報告及護(hù)理體會

田園 孔祥燕

老年陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位在臨床比較少見，治療方法尚無一致的觀點。一般認(rèn)為，如果臨床癥狀輕微，患者能完成日常生活活動，保守治療是最佳選擇；有明顯臨床癥狀的患者往往需要手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括切開復(fù)位、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位、肩關(guān)節(jié)置換等。肩袖在肩關(guān)節(jié)的日常生活中起著重要的穩(wěn)定和動力作用。肩袖完全損傷，普通的肩關(guān)節(jié)置換效果不佳，使用人工反式肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)最佳[1]。

陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位同時伴有肩胛盂骨缺損的治療更為復(fù)雜。本院近期對1例此類患者進(jìn)行了兩期手術(shù)，重建肩胛盂，然后進(jìn)行反式全肩關(guān)節(jié)置換，臨床療效良好。在治療中，對患者制定了詳細(xì)的臨床護(hù)理計劃，積極配合醫(yī)師為患者進(jìn)行各項治療及護(hù)理。

一、臨床資料

患者，女性，63歲，農(nóng)民。于10個月(2014年12月)前騎車摔倒，右肩部著地，當(dāng)即疼痛、活動受限，就診外院，急診診斷為“右肩關(guān)節(jié)前脫位”。行手法復(fù)位，針灸療法，功能鍛煉。4個月后主訴右肩關(guān)節(jié)功能受限，于2015年3月11日來本院就診，X線片提示“陳舊性右肩關(guān)節(jié)前脫位伴肩胛盂骨折”，入院治療。查體：右肩方肩畸形，喙突下飽滿，前屈40°，外旋0°，內(nèi)旋到大腿外側(cè)。肩關(guān)節(jié)三維CT檢查顯示：右肩關(guān)節(jié)前下脫位，前下關(guān)節(jié)盂骨折，岡上肌、岡下肌及肩胛下肌萎縮變性。為改善患肩功能，手術(shù)分期進(jìn)行，患者于2015年3月24日在全麻下行右肱骨頭切除，關(guān)節(jié)盂植骨重建，骨水泥肱骨頭填充物置入術(shù)，于2015年3月30日出院。在第一次手術(shù)后6個月，經(jīng)CT檢查肩胛盂骨重建已經(jīng)獲得骨性愈合后，于2015年10月29日在全麻下行右側(cè)反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，于2015年11月2日出院?；颊呃^續(xù)遵醫(yī)囑行各個階段功能鍛煉。

二、術(shù)前護(hù)理

1.術(shù)前評估：評估患者的飲食、睡眠、心理狀況及肢體疼痛耐受力，配合醫(yī)師行肩關(guān)節(jié)三維CT檢查，超聲心動檢查，有無心肺疾患，針對高危因素積極預(yù)防，評估肢體的活動范圍。第一次手術(shù)前肩關(guān)節(jié)上舉40°，外旋0°，內(nèi)旋至大腿外側(cè)，VAS疼痛評分8分，ASES評分30分；第二次手術(shù)前肩關(guān)節(jié)上舉60°，外旋10°，內(nèi)旋至骶髂關(guān)節(jié)，VAS疼痛評分5分，ASES評分45分。

2.心理護(hù)理：患者職業(yè)是農(nóng)民，對于日常生活要求并不高，感受到極為影響生活，才會到醫(yī)院就診。肩關(guān)節(jié)的功能完全喪失，導(dǎo)致日常生活不能順利完成，更不能照料家人及孩子、下地干活。由于病情較復(fù)雜，醫(yī)療費用又較高，患者心情焦慮，非常擔(dān)心右上肢的功能能否恢復(fù)。積極為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增加其功能康復(fù)的信心。在護(hù)理全過程中，護(hù)士通過各種途徑主動與患者溝通，消除患者的不良心理[2]。在進(jìn)行第一次手術(shù)后，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極其滿意，大大增加了第二次手術(shù)的信心，患者能夠做到積極配合治療和實施護(hù)理計劃，以達(dá)到滿意的康復(fù)效果。

3.術(shù)前訓(xùn)練：兩次手術(shù)均為全身麻醉方式，均采用同樣的術(shù)前訓(xùn)練。訓(xùn)練呼吸練習(xí)，患肢的握拳、伸指活動，腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動，3次/d，30min/次，促進(jìn)血液循環(huán)，利于肢體肌力恢復(fù)。

4.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作：兩次手術(shù)均采用同樣術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)區(qū)備皮、配血，術(shù)前常規(guī)禁食、禁水12h。向患者講解全麻術(shù)后常見問題，如何應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物及止痛的重要性；如何正確使用鎮(zhèn)痛泵，如何面對鎮(zhèn)痛泵可能產(chǎn)生的副作用；如何通過體位控制緩解疼痛。

三、術(shù)后護(hù)理

1.體位護(hù)理：兩次手術(shù)均采用同樣方法。術(shù)后采取去枕平臥位，將患肢支具吊帶外固定，保持肢體外展20°、肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位。術(shù)后6h后可平臥，半坐臥位或健側(cè)臥位，嚴(yán)禁患肩臥位，以免置換的肩關(guān)節(jié)受壓，發(fā)生杠桿作用，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位[3]。術(shù)后第1天可下地行走，站立時應(yīng)隨時根據(jù)體位調(diào)整支具的位置及長度，以患者舒適為宜，不可過緊或過松。

2.引流管的護(hù)理：注意觀察引流液的顏色、性狀及量，做好記錄[4]，防止管路發(fā)生滑脫，避免扭曲、打折、受壓，發(fā)生引流不暢。第一次手術(shù)后，右肩傷口引流接負(fù)壓吸引裝置，第1天引流液血性液體70ml，第2天引流液血性液體20ml，第3天引流管拔除。第二次手術(shù)后，右肩傷口引流接負(fù)壓吸引裝置，第1天引流液血性液體100ml，第2天引流液血性液體60ml，第3天引流管拔除。

3.疼痛護(hù)理：第一次手術(shù)后，協(xié)助患者取舒適體位，給予患處行冰敷治療，2次/d，20min/次，達(dá)到減輕局部組織的炎性水腫，以緩解疼痛；遵醫(yī)囑給予靜脈輸入止痛藥物治療，凱紛注射液50mg入壺，Q12H。第二次手術(shù)后，未采用冰敷治療，術(shù)后由麻醉師留置外周靜脈鎮(zhèn)痛泵，并遵醫(yī)囑給予靜脈輸入止痛藥物治療，凱紛注射液50mg入壺，Q12H。兩次手術(shù)均使用數(shù)字評分法，為患者進(jìn)行疼痛評分，評分為≤3分，以保證患者在無痛的條件下，進(jìn)行有效的功能鍛煉，達(dá)到滿意的肩關(guān)節(jié)康復(fù)。

4.患肢的觀察及護(hù)理：兩次手術(shù)觀察內(nèi)容一致。密切觀察患者患肢的腫脹情況，傷口敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)滲出應(yīng)及時更換，保持清潔、干燥，各項操作無菌技術(shù)，預(yù)防術(shù)后傷口感染。切口感染是肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗[5]。觀察患肢皮溫、血運、感覺、運動情況，兩次手術(shù)后，患肢均正常，未出現(xiàn)肢體麻木、感覺減退、活動障礙的情況。

四、功能鍛煉

1.右肩人工骨水泥肱骨頭置換、肩胛盂重建術(shù)后：患者全麻清醒后，即開始行肘以下肢體活動。肩關(guān)節(jié)進(jìn)行輕柔的各向被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生，囑患者術(shù)后每2周門診復(fù)查，逐漸開始康復(fù)鍛煉。

2.右側(cè)反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后：患者全麻清醒后，即開始肘以下主動功能鍛煉，指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、前臂的訓(xùn)練。囑患者盡最大努力練習(xí)，包括手部抓握、伸展，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏、環(huán)繞，前臂旋前、旋后，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展[6]。第一階段(0～6周)：術(shù)后第1天開始被動活動肩關(guān)節(jié)前屈和體側(cè)外旋，術(shù)后第3～4天開始被動活動肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋及外旋。頻率3次/d，10個/次。肩關(guān)節(jié)前屈：患者平臥于床上，伸直患側(cè)上臂，健側(cè)手扶患肢肘部。在患肢不用力的情況下，由健側(cè)手用力使患肢盡可能上舉達(dá)最大角度，并在該角度維持1min。肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋：患者平臥床上，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)，健側(cè)手用一根木棒頂住患側(cè)手掌。在維持患側(cè)肘關(guān)節(jié)緊貼體側(cè)的同時，盡力向外推患側(cè)手，達(dá)到最大限度時同樣維持1min。肩關(guān)節(jié)外展：患者平臥于床上，雙手持一木棒于體前，健側(cè)向患側(cè)推，使患側(cè)上肢貼于床面，肩關(guān)節(jié)展開，達(dá)到最大限度時同樣維持1min。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋：患者站立位，患肢背在背后，而健側(cè)手背在腦后。兩手分別握住一條毛巾的兩端?；贾挥昧Φ那闆r下，由健手通過所握的毛巾盡力將患手向上拉，達(dá)到最大限度時維持2min。術(shù)后2周拆線后進(jìn)行三角肌等長收縮訓(xùn)練，均為3次/d，10個/次。三角肌等長收縮訓(xùn)練：患者平臥床上，患側(cè)手握拳，肘關(guān)節(jié)屈曲90°并緊貼在體側(cè)。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，進(jìn)行前方、外側(cè)、后側(cè)的抵抗訓(xùn)練，抵抗物可為床，健手及墻面等。術(shù)后3周行鐘擺運動，預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬及攣縮。第二階段(7～12周)：除吊帶后主動輔助關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，在前期的鍛煉基礎(chǔ)上加強(qiáng)抗阻力訓(xùn)練。站立位雙手持棍，利用棍棒健手帶動患手等進(jìn)行前屈、外展、外旋等練習(xí)，均為3次/d，5～10個/次，繼續(xù)進(jìn)行肩部肌肉等長收縮練習(xí)。第三階段(13～24周)：此階段除繼續(xù)強(qiáng)化之前的動作之外，可進(jìn)行牽拉和力量練習(xí)，鼓勵患者進(jìn)行簡單的日常生活功能訓(xùn)練，如洗臉、吃飯等。肩周肌力及耐力訓(xùn)練，以達(dá)到肩帶肌群的穩(wěn)定。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉大約1年，需要向患者詳細(xì)交代，盡量使患者認(rèn)識到術(shù)后康復(fù)的重要性，從而使患者最大程度的配合[7]。

五、出院指導(dǎo)

該患者病情復(fù)雜，陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位并伴有肩胛盂骨折，需行兩次手術(shù)才能解決肢體功能康復(fù)的問題，恢復(fù)時間較長，且功能鍛煉大多在出院后進(jìn)行。出院時為患者做了詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并為患者制定了個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，按時出院隨訪，鼓勵患者營養(yǎng)攝入充足，以促進(jìn)肢體組織的恢復(fù)。傷口嚴(yán)格遵醫(yī)囑每3天換藥1次，術(shù)后14d拆線，保持敷料包扎清潔、干燥，預(yù)防傷口感染。告知患者避免負(fù)重，禁止投擲運動，防止人工肩關(guān)節(jié)脫位、松動[8]。囑患者按時復(fù)查，并保證每一階段的康復(fù)訓(xùn)練能順利進(jìn)行。

六、隨訪結(jié)果

患者6個月時臨床隨訪，肩關(guān)節(jié)主動上舉110°，外旋45°，內(nèi)旋至腰4水平，VAS疼痛評分2分，ASES評分87分，患者對功能恢復(fù)結(jié)果滿意。復(fù)查X線片顯示假體位置保持良好，無松動表現(xiàn)。

七、結(jié)論

對于復(fù)雜少見的陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位合并肩胛盂骨折患者的圍手術(shù)期，進(jìn)行個性化的護(hù)理康復(fù)設(shè)計，有關(guān)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的資料很少。因此，根據(jù)Neer的康復(fù)原則，為患者制定了有針對性的康復(fù)計劃，主要是逐漸從被動至主動的活動，逐漸進(jìn)行伸展和力量的練習(xí)[9]。國外一般有專門的康復(fù)師予以指導(dǎo)，而國內(nèi)這方面大部分工作是由護(hù)士完成，因此提高護(hù)理質(zhì)量，了解肩關(guān)節(jié)常見并發(fā)癥及康復(fù)要點極為重要[10]，對于提高患者臨床療效有良好效果。

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(本文編輯：胡桂英)

田園，孔祥燕.反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療陳舊性肩關(guān)節(jié)前脫位伴肩胛盂骨缺損一例報告及護(hù)理體會[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2016,4(2):118-119.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.02.012

教育部創(chuàng)新團(tuán)隊項目(IRT1201)；衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項(201002014)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

孔祥燕，Email：kxy1766@163.com

2015-03-08)