鮑　芳　劉軍燕　王麗惠

老年患者合并高鈉血癥的診療分析

鮑芳劉軍燕王麗惠

目的 探討老年患者高鈉血癥的原因、治療、預(yù)后。方法 回顧性分析2013年7月至2015年5月15例高鈉血癥患者臨床資料，并用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)上述資料進(jìn)行分析。結(jié)果 15例患者8例高鈉血癥糾正并存活，血清鈉均＜160mmol/L。2例呼吸衰竭，家屬放棄機(jī)械通氣死亡，1例消化道大出血死亡，死亡時(shí)高鈉血癥已糾正。其余4例均死亡，死亡時(shí)高鈉血癥未糾正。結(jié)論 老年患者高鈉血癥預(yù)后差，病死率高，因此要重視老年患者高鈉血癥的發(fā)生，應(yīng)針對(duì)高鈉血癥的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，對(duì)降低其病死率、改善預(yù)后具有重要意義。

老年 高鈉血癥 診療

隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體可產(chǎn)生水代謝和鈉平衡的異常，從而導(dǎo)致血漿滲透壓和體液容量分布變化。其結(jié)果將使老年人發(fā)生低鈉或高鈉血癥。臨床上發(fā)生高鈉血癥的幾率遠(yuǎn)比低鈉血癥少［1］，但高鈉血癥是危重癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其在內(nèi)科住院患者中的發(fā)生率為1.2%，在＞60歲的老年住院患者中，其發(fā)生率可為1.1%，而病死率可達(dá)40%［2］。因此，對(duì)于老年患者出現(xiàn)高鈉血癥的情況應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診斷，明確病因，并針對(duì)患者的實(shí)際情況采取對(duì)癥治療措施，以確?；颊叩纳w征維持穩(wěn)定。由于其預(yù)后差，如何有效治療高鈉血癥成為臨床工作者的一大難題［3］?，F(xiàn)將本科2013年7月至2015年5月發(fā)生高鈉血癥患者的資料進(jìn)行回顧分析，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和治療，降低病死率。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 15例高鈉血癥患者中男10例，女5例；年齡77～95歲。基礎(chǔ)疾?。?0例有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其中8例有不穩(wěn)定性心絞痛，2例有陳舊性心肌梗死，5例有心功能不全。7例有2型糖尿病，13例有缺血性腦血管病，5例慢性腎功能不全，其中1例規(guī)律血液透析，1例多發(fā)性骨髓瘤，1例食管癌，1例滑膜肉瘤，9例留置胃管，1例留置鼻空腸管。15例患者均有不同程度的肺部感染，8例呼吸衰竭，3例氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，3例氣管切開(kāi)。10例患者血鈉145～160mmol/L，4例160～170mmol/L，1例＞170mmol/L。診斷標(biāo)準(zhǔn)：以1d內(nèi)連續(xù)2次測(cè)得血清鈉濃度＞145mmol/L作為高鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3治療 積極尋找高鈉血癥的原因，針對(duì)不同病因采取針對(duì)性的治療措施。在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，限制鈉的攝入量，防止鈉輸入過(guò)多。早期補(bǔ)充足量的水分糾正高滲狀態(tài)，然后酌情補(bǔ)充電解質(zhì)。針對(duì)濃縮性高鈉血癥，補(bǔ)水為主，經(jīng)口、鼻飼者直接補(bǔ)充水分，經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5%葡萄糖、5%葡萄糖氯化鈉液。針對(duì)潴鈉性高鈉血癥在限制鈉的攝入外，鼓勵(lì)多飲水，或5%葡萄糖稀釋療法，并同時(shí)使用排鈉利尿藥。

2　結(jié)果

15例患者中8例高鈉血癥糾正并存活，血清鈉均＜160mmol/L。2例呼吸衰竭，家屬放棄機(jī)械通氣死亡，1例消化道大出血死亡，死亡時(shí)高鈉血癥已糾正。其余4例均死亡，死亡時(shí)高鈉血癥未糾正。

3　討論

鈉離子是體內(nèi)重要的陽(yáng)離子之一，來(lái)源于飲食攝入和消化道分泌液，主要由腎臟排出，其生理功能在于維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L。鈉離子的紊亂主要通過(guò)滲透壓的改變影響機(jī)體代謝和功能。臨床上高鈉血癥是指血清鈉濃度＞145mmol/L。丘腦下部的滲透壓感受器是調(diào)節(jié)血清鈉與血漿的重要器官，二者的平衡是通過(guò)腎、渴感中樞、抗利尿激素協(xié)同完成的。當(dāng)血清鈉水平升高時(shí)，血漿滲透壓也隨之升高［4］，人體會(huì)通過(guò)一系列調(diào)節(jié)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，丘腦下部的滲透壓感受器會(huì)感知。一方面通過(guò)垂體后葉素增加抗利尿激素（ADH）的釋放，減少排尿，增加水的重吸收；另一方面通過(guò)渴感中樞使人產(chǎn)生渴感，從而大量飲水，從而來(lái)達(dá)到二者的動(dòng)態(tài)平衡。

由于老年人對(duì)渴感的敏感度及恰當(dāng)?shù)暮人磻?yīng)隨年齡增加而減低，使其在體液丟失時(shí)補(bǔ)充丟失體液最關(guān)鍵的代償機(jī)制失效。此外，老年人腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)能力下降，使腎臟的儲(chǔ)水能力下降，更易出現(xiàn)不當(dāng)?shù)捏w液丟失，造成老年人發(fā)生高鈉血癥的頻率增加。當(dāng)然，這些與年齡相關(guān)的反應(yīng)能力下降在健康狀態(tài)下不會(huì)顯現(xiàn)，但當(dāng)壓力、疾病、脫水情況下，這些生理功能的輕度損害即可引起明顯的水、電解質(zhì)平衡紊亂。本組病例中，大部分患者基礎(chǔ)疾病多，多數(shù)合并有冠心病、糖尿病、腦血管疾病等慢性病史，且均伴有不同程度的肺部感染。發(fā)熱至隱性失水增多，呼吸加快引起肺內(nèi)失水過(guò)多；高血糖可導(dǎo)致滲透性利尿，低鈉尿液排出使血鈉進(jìn)一步增高；危重患者飲水過(guò)少、攝入量不足；鼻飼高蛋白高濃度等高滲飲食發(fā)生溶質(zhì)性利尿及其腹瀉等致失水增多；偶爾，因?yàn)獒t(yī)源性高鈉攝入致鈉攝入增加等。所以，在多種因素的共同作用下，導(dǎo)致患者高鈉血癥具有較高的發(fā)病率［5-6］。當(dāng)老年患者出現(xiàn)衰弱、嗜睡或煩躁、抽搐、四肢肌張力增高，甚至木僵、驚厥、昏迷及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時(shí)，排除中樞系統(tǒng)疾病和其他急癥昏迷外，應(yīng)考慮有無(wú)高鈉血癥的存在。

可見(jiàn)，老年人發(fā)生高鈉血癥危險(xiǎn)因素比較復(fù)雜，從而增加了治療的難度，導(dǎo)致病死率升高。因此當(dāng)老年患者出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素時(shí)，注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及早診斷，及早治療，并避免醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)高鈉血癥，治療的首要問(wèn)題是處理原發(fā)病，積極控制感染，其次是控制水分的丟失，在可能的情況下對(duì)水分進(jìn)行補(bǔ)充，如胃管注入溫開(kāi)水，靜脈補(bǔ)充等滲或低滲液體等。清水鼻飼是糾正血鈉高的簡(jiǎn)單、實(shí)用方法［7］。該方法通過(guò)胃腸道補(bǔ)水，從而達(dá)到擴(kuò)容降低滲透壓的目的［8］，而且清水不含溶質(zhì)，在腸鳴音弱的情況下仍可使用，還具有保護(hù)黏膜屏障，刺激胃腸蠕動(dòng)的功能［9］。糾正高鈉血癥補(bǔ)液過(guò)速、降低高滲狀態(tài)過(guò)快可能引起腦水腫、驚厥、神經(jīng)損害。當(dāng)高鈉血癥的原因已明確時(shí)，應(yīng)采取針對(duì)性的治療措施?？傊?，老年人“下丘腦-神經(jīng)垂體-腎軸”的變化，使其對(duì)水鈉平衡的調(diào)節(jié)能力減退，發(fā)生水鈉平衡失調(diào)的危險(xiǎn)性增加。在診治老年患者時(shí)應(yīng)提高對(duì)高鈉血癥的重視，盡可能的避免高鈉血癥的發(fā)生。

［1］Pokaharel M，Block CA.Dysnatremia in the ICU.Curr Opin Crit Care，2011，17（6）：581-593.

［2］邵迎紅.老年水鹽代謝異常評(píng)估和治療.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（8）：587-590.

［3］許雪輝，鄧瓊，劉韻.連續(xù)血液凈化治療危重癥合并高鈉血癥患者的療效分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（36）：150-151.

［4］Soudan Khaldoun，Qunibi Wajeh.Severe hypernatremia following treatment of the Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion.American Jonrnal of the Medical Sciences，2012， 343（6）：507-509.

［5］林鑫，袁靜，何珊.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療高齡ARDS伴高鈉血癥的療效觀察.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（28）：3355-3356.

［6］華瑋，戴曉勇，顏俊.EICU內(nèi)高鈉血癥患者的臨床分析.河北醫(yī)藥，2013，35（12）：1808-1809.

［7］潘寶根，李錚，倪海濤.腦出血患者重度高鈉血癥的治療體會(huì).河北醫(yī)藥，2008，30（10）：1547.

［8］王健.老年人低鈉血癥98例原因分析及治療對(duì)策.中國(guó)臨床研究，2013，26（5）：482-483.

［9］施乾坤，章淬，牛永勝，等，急性重癥主動(dòng)脈夾層患者的ICU監(jiān)測(cè)與管理.山東醫(yī)藥，2012，52（20）：68-70.

Elderly Hypernatremia Diagnosis and treatment experience

1.2儀器 采用日立全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

100101 北京 中國(guó)人民解放軍第306醫(yī)院干部病房

【Absract】 Objective To explore the reasons，treatment and prognosis of elderly patients with hypernatremia. Methods The clinical data from that elderly patients with hypernatremia in our hospital between July 2013 and May 2015 were reviewed. These data were analyzed with statistical method. Results In those 15 elderly patients with hypernatremia，8 case were alive with corrected hypernatremia that serum sodium was lower than 160mmol/L；2 case of respiratory failure whose relatives abandoned mechanical ventilation and 1 case of gastrointestinal hemorrhage were died with corrected hypernatremia；And 4 were died with uncorrected hypernatremia. Conclusions In cases of elderly patients with hypernatremia，there was poor prognosis and high mortality. Therefore，we should pay attention on the occurrence of the eldely patients with hypernatremia，and preventing risk factors，early detection and treatment may contribute more to reduce mortality and improve prognosis.