諸葛軍　熊良平

老年髖部骨折術后譫妄的危險因素分析

諸葛軍熊良平

目的 探討老年髖部骨折患者術后發(fā)生譫妄的高危因素。 方法 回顧性分析2014年12月至2015年12月行髖部骨折手術的老年患者97例，根據(jù)是否發(fā)生術后譫妄分為譫妄組（18例）和非譫妄組（79例）。記錄患者的年齡、性別、體重指數(shù) 、手術時間、術中出血量等指標。采用單因素和多因素Logistic回歸分析術后譫妄的危險因素。 結果 共18例患者出現(xiàn)術后譫妄，發(fā)生率為18.6%。單因素危險分析表明，譫妄組和非譫妄組在年齡、BMI、受傷至手術間隔時間、手術時間、術中失血量、術后疼痛評分和術后睡眠時間減少方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。多因素回歸分析顯示高齡、低BMI、手術時間長、術后疼痛評分高、術后睡眠時間減少是譫妄的獨立危險因素。結論 老年髖部骨折術后譫妄的發(fā)生率高，高齡、低BMI、手術時間長、術后疼痛評分高和術后睡眠時間減少是術后譫妄的高危因素，在圍手術期要綜合防治。

術后譫妄 髖部骨折 高齡 危險因素

術后譫妄是一種急性精神紊亂狀態(tài)，在意識障礙的基礎上伴有注意力、思維能力、定向力改變，具有急性發(fā)作、可逆性和波動性的特點。術后譫妄常發(fā)生在老年和危重患者中，發(fā)病率可達5%～60%［1-2］。術后譫妄是患者病情加重的信號，如不及時防治，將導致患者住院時間延長、住院費用增加、患者家屬心理負擔加重，甚至導致病死率增加和后期癡呆發(fā)生率增高。隨著社會老齡化加重，老年髖部骨折術后患者將增多，術后譫妄會給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟和精神負擔。因此，分析老年髖部骨折術后譫妄的危險因素，早期評估和發(fā)現(xiàn)譫妄危險因素、早期預防、及時治療，減少術后譫妄的發(fā)生具有臨床意義。本文旨在初步探討老年髖部骨折術后譫妄的危險因素，為術后譫妄的防治提供臨床參考。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2014年12月至2015年12月收治的髖部骨折老年患者97例，其中男51例，女46例；年齡66～85歲，平均69.3歲。股骨頸骨折62例，粗隆間骨折35例。納入標準：年齡＞65歲，髖部骨折手術，包括股骨頸骨折和轉子間骨折。排除標準：術前存在精神疾病、術前發(fā)生譫妄、病理性骨折、合并腦血管疾病、急診手術、不能配合檢查者。

1.2方法 患者入院后接受評估，完善術前相關檢查，調整患者血壓、血糖。股骨頸骨折采取髖關節(jié)置換術、粗隆間骨折采取抗旋股骨近端髓內釘內固定術。記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、麻醉方式、手術方式、受傷至手術間隔時間、手術時間、術中失血量、術后疼痛評分（視覺模擬評分）、術后睡眠減少時間。

1.3術后譫妄診斷標準 參照Inouye教授根據(jù)DSM-Ⅲ中譫妄診斷標準編制的譫妄評定方法（CAM）：（1）急性起病，病情在24h內發(fā)生波動。（2）注意力不集中或變換能力降低。（3）思維紊亂。（4）意識水平改變。如果患者符合（1）和（2），且符合（3）或（4）二者之一，即可診斷譫妄。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以樣本率或構成比表示，組間采用χ2檢驗。將單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量代入多因素logistic回歸分析，篩選出術后譫妄的高危因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

97例患者中共18例發(fā)生術后譫妄，譫妄發(fā)生率為18.6%。所有譫妄均在術后24h內發(fā)作，15例譫妄持續(xù)時間＜24h，3例持續(xù)時間24～48h。2例患者因出現(xiàn)嚴重幻聽幻覺，躁動不安而接受小劑量氟哌啶醇靜脈注射，癥狀得到控制，其余患者未接受藥物治療。

單因素危險分析表明，譫妄組和非譫妄組在年齡、BMI、受傷至手術間隔時間、手術時間、術中失血量、術后疼痛評分和術后睡眠時間減少方面差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而性別、手術方式和麻醉方式差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量、以是否發(fā)生譫妄為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示高齡、低BMI、手術時間長、術后疼痛評分高和術后睡眠時間減少是譫妄的獨立危險因素。

3　討論

高齡是術后譫妄的獨立危險因素，高齡患者術后譫妄發(fā)生率顯著增加［3］。術后疼痛會明顯增加術后譫妄的發(fā)生，是術后譫妄的獨立危險因素。睡眠-覺醒節(jié)律改變是誘發(fā)譫妄的重要因素，而睡眠-覺醒節(jié)律受褪黑素調節(jié)。褪黑素由松果體合成和分泌，具有晝夜節(jié)律性，正常情況下于凌晨3時至4時達分泌高峰。褪黑素通過加速睡眠誘導、提高睡眠質量及延長睡眠時間起到催眠的作用。褪黑素不改變睡眠結構，無宿醉效應和藥物依賴。Yoshitaka等［4］證實譫妄組患者術后1h內褪黑素濃度較非譫妄組明顯降低（P=0.036）。并且外源性褪黑素和褪黑素受體激動劑能用于術后譫妄的預防和治療。研究證實，褪黑素對于老年患者具有保護作用，能有效降低譫妄的發(fā)生［5］。

由于譫妄的病理生理機制尚不清楚，尚無針對性的藥物治療方案。術后譫妄防治的重點在于針對危險因素進行預防和干預。術前預防包括糾正貧血和低蛋白、水電解質紊亂、低氧血癥、血壓異常、血糖異常、戒酒戒煙等。術中預防包括避免使用抗膽堿類、苯二氮卓類以及阿片類藥物，避免術中低血壓和缺氧。術后預防包括合理鎮(zhèn)痛、早期活動、避免身體約束（約束帶、導尿管和引流管等）、創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境、給予眼鏡和助聽器使之能與外界溝通。對于高齡、體重指數(shù)低、合并心肺腦疾病的高危患者，需引起密切關注，早期預防和識別術后譫妄。

對于已發(fā)生的術后譫妄，首先需要積極尋找原發(fā)病因，治療原發(fā)疾病，如水電解質紊亂、感染、心力衰竭等。同時，陪護人員需給予積極地言語安慰。在此基礎上，對于癥狀嚴重的患者，可給予小劑量的抗精神病藥物，以達到改善癥狀和睡眠質量的目的?？咕袼幬锬芫徑猓?0%患者術后譫妄癥狀。其中氟哌啶醇是最常用的藥物，推薦0.5～1.0mg靜脈注射，減少疼痛不適感，必要時可重復給藥，主要針對嚴重幻覺妄想、具有自傷和傷人傾向的患者。其它藥物包括奧氮平、利培酮、勞拉西泮、奧沙西泮以及試驗藥物褪黑素。

［1］Edelstein DM， Aharonoff GB， Karp A， et al.Effect of postoperative delirium on outcome after hip fracture.Clin Orthop Relat Res，2004， 422（422）： 195-200.

［2］Rahkonen T， Makela H， Paanila S， et al.Delirium in elderly people without severe predisposing disorders： etiology and 1-year prognosis after discharge.Int Psychogeriatr， 2000， 12（4）：473-481.

［3］Ushida T， Yokoyama T， Kishida Y et al.Incidence and risk factors of postoperative delirium in cervical spine surgery.Spine （Phila Pa 1976）， 2009， 34（23）： 2500-2504.

［4］Yoshitaka S， Egi M， Morimatsu H， et al.Perioperatice plasma melatonin concentration in postoperative critically ill patients： its association with delirium.J Crit Care， 2013， 28（3）： 236-242.

［5］Kotaro Hatta， Yasuhiro Kishi， Ken Wada， et al.Preventive effects of ramelteon on delirium： a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry， 2014， 71（4）：397-403.

Objective To discuss the high risk factors of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture. Methods From December 2014 to December 2015，97 patients with hip fracture were surgically treated，which were divided into delirium-group（18 cases）and non-deliriumgroup（79 cases）. Patients' age，sex，body mass index，duration of surgery，intraoperative blood loss and so on were recorded. Univariate and multivariate Logistic regression analysis were used on the risk factors of postoperative delirium. Results There were 18 cases on postoperative delirium（the incidence rate for 18.6%）. Univariate logistic regression analysis showed that there were signifi cant differences between delirium-group and nondelirium-group in age，BMI，injuries to the operative interval，duration of surgery，intraoperative and postoperative blood loss，postoperative pain scores and sleep time decreased（P＜0.05）. Meanwhile multivariate analysis showed old age，low BMI，long operation time and high postoperative pain scores，reduced sleep time were independent risk factors for delirium. Conclusion The incidence of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture is high. old age，low BMI，duration of surgery，postoperative pain scores high and reduce sleep time are the high risk factors of postoperative delirium which should be integrated controlled in perioperative period.

Postoperative delirium Hip fracture Elderly Risk factors

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