史冬梅，嚴(yán)紅霞，賈 虹

腫脹性紅斑狼瘡19例病例分析及文獻(xiàn)回顧

史冬梅，嚴(yán)紅霞，賈 虹

[摘要]目的 探討我國(guó)腫脹性紅斑狼瘡患者的臨床表現(xiàn)、組織病理特點(diǎn)、治療以及預(yù)后，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。方法 收集2009—2014年筆者確診的6例腫脹性紅斑狼瘡及自2003年中國(guó)報(bào)道的13例患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果 19例患者中女9例，男10例；平均發(fā)病年齡38.1歲。臨床特點(diǎn)主要為曝光部位出現(xiàn)水腫性紅斑，少數(shù)發(fā)生在腰背部等非曝光部位。2例患者伴有脫發(fā)。組織病理主要表現(xiàn)為真皮全層的血管附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維束之間的黏蛋白沉積。羥氯喹及聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服治療有效。結(jié)論 腫脹性紅斑狼瘡是慢性皮膚型紅斑狼瘡的一個(gè)亞型，臨床表現(xiàn)相對(duì)單一，沒有統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致患者病情遷徙、誤診、誤治。因此有必要提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以便給予患者正確的診斷及有效的治療。

[關(guān)鍵詞]紅斑狼瘡，腫脹性；羥氯喹

[中圖分類號(hào)]R593.241

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1674-1293(2015)05-0332-04

DOI：10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150505

作者簡(jiǎn)介：史冬梅，在讀博士后，E-mail: shidongmei28@163.com

通訊作者：賈虹，E-mail: jhff2014@163.com

[Abstract]Objective To explore the clinical and pathologic character, treatment strategy and prognoses of lupus erythematosus tumidus (LET). Method Six cases of LET diagnosed by the author, from 2009 to 2014, as well as other 13 cases reported in China were collected, and the clinical and pathological data were analysed (the other 4 patients unable to track the details were excluded in this retrospective analysis). Results There were 9 males and 10 females among the 19 patients with TC who were aged from 19 to 58 years (mean age: 38.1 years). Clinically, the skin lesions mainly presented on the sun-exposed areas, minority of the skin lesions were distributed on the un-sun-exposed areas. There were 2 cases complicated with alopecia. Histopathology features include: lymphocytic, perivascular and periadnexal infiltrate with abundant interstitial, superficial, and deep dermal mucin deposition without appreciable epidermal and vacuolar changes. Typically, LET is responsive to the treatment of systemic antimalarials. Conclusion LET is a special form of chronic cutaneous lupus erythematosus. The clinical manifestation of LET is relatively special and has no unified diagnostic criteria. The lack of understanding of the disease led to the misdiagnosis and deferment of the symptoms in patients. It is necessary to improve the understanding of LET, so as to give the correct diagnosis and effective treatment.

收稿日期（2015-05-21 修回日期 2015-06-23）

作者單位：272001 濟(jì)寧，濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院皮膚科（史冬梅，嚴(yán)紅霞）；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院（史冬梅，賈虹）

Lupus erythematosus tumidus: 19 cases report and literature review

SHI Dong-mei，YAN Hong-xia，JIA Hong
Department of Dermatology, Jining First People’s Hospital, Jining 272001 , China

[Key words]Lupus erythematosus tumidus；Hydroxychloquine sulphate

[J Pract Dermatol, 2015, 8(5):332-335]

脹性紅斑狼瘡（lupus erythematosus tumidus，LET）典型的臨床特點(diǎn)為水腫性或蕁麻疹樣斑塊，其表面無(wú)瘢痕、萎縮、潰瘍及毛囊角栓等。皮損主要發(fā)生在曝光區(qū)域。組織病理表現(xiàn)為真皮深、淺層血管周圍及附屬器周圍以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，膠原纖維束間可見黏蛋白沉積。目前大部分的病例報(bào)道主要集中在歐洲和美國(guó)等國(guó)家，亞洲僅有少數(shù)病例報(bào)道，是否存在種族差異性目前尚不清楚。筆者收集了經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院確診的6例新發(fā)LET患者及文獻(xiàn)報(bào)道確診的13例中國(guó)患者的臨床資料，回顧分析了其臨床特征，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

近年來，隨著對(duì)LET認(rèn)識(shí)加深，LET的病例報(bào)道逐漸增多，國(guó)內(nèi)報(bào)道的LET患者也在逐年增加。筆者通過維普數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)以“LET=題目”進(jìn)行檢索，共檢索到17例患者的相關(guān)文獻(xiàn)；剔除無(wú)法詳細(xì)追蹤病史的4例患者資料，對(duì)其余13例文獻(xiàn)報(bào)道的患者，結(jié)合

2009—2014年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院確診的6例患者，共19例LET患者的臨床資料進(jìn)行綜合分析（表1）。

表1　19例腫脹性紅斑狼瘡患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療情況

2　結(jié)果

2.1 一般情況

19例患者中，男11例，女8例。男性發(fā)病年齡為20～52歲，平均發(fā)病年齡為38.1歲；女性發(fā)病年齡為19～58歲，平均發(fā)病年齡為36.8歲。病程50 d～17年，平均病程為 4.5年。

2.2 臨床表現(xiàn)

13例患者有明確光敏史，日曬后加重；3例無(wú)光敏史，3例不明確。12例患者皮損見于面部或同時(shí)發(fā)生于頸部、上肢或手背部位， 2例累及多個(gè)部位（面部、上胸部、背部及手背部），2例伴有斑狀脫發(fā)；單發(fā)背部1例，單發(fā)腰部1例，單發(fā)上肢1例。皮損表現(xiàn)為不規(guī)則腫脹性紅斑伴輕度浸潤(rùn)，表面無(wú)明顯鱗屑及萎縮，無(wú)明顯不適。2例頭部斑狀脫發(fā)區(qū)域皮損處亦無(wú)明顯炎癥、萎縮，表面光滑（圖1）。19例患者中除2例有斑狀脫發(fā)外，均無(wú)口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等其他系統(tǒng)癥狀。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 血液學(xué)指標(biāo) 3例患者白細(xì)胞降低、紅細(xì)胞沉降率增快；1例尿蛋白(+)，尿潛血(+)；19例患者肝、腎功能檢查均正常。1例患者未行免疫學(xué)指標(biāo)檢查，11例紅斑狼瘡免疫學(xué)指標(biāo)[抗核抗體(ANA)，抗ds-DNA抗體、抗-Ro/SS-A抗體、抗-Ro/SS-B抗體]無(wú)異常；3 例ANA、抗-Ro/SS-A、抗-Ro/SS-B陽(yáng)性，1例抗ds-DNA陽(yáng)性；2例抗-Ro/SS-A、抗-Ro/SS-B陽(yáng)性。

2.3.2 組織病理學(xué)檢查 19例患者中11例患者有表皮輕度改變，如表皮輕度萎縮、基底細(xì)胞灶狀液化變性等；其余9例無(wú)表皮或真表皮交界部位改變。19例患者真皮全層血管及附屬器周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，真皮淺層及深層黏蛋白沉積，阿新藍(lán)染色陽(yáng)性（圖2）。

2.3.3 直接免疫熒光檢查 9例患者皮損行直接免疫熒光檢查，其中6例基膜帶可見IgM、IgG、C3陽(yáng)性沉積，余4例為陰性；

2.4 治療及隨訪

所有患者均囑嚴(yán)格避光。10例患者給予羥氯喹

200 mg，每日2次口服，潑尼松20～30 mg/d，晨服，2周～4周；患者皮損均不同程度緩解或完全消退。其中2例出現(xiàn)白細(xì)胞下降、1例頭痛，但均在停用羥氯喹后頭痛緩解，白細(xì)胞恢復(fù)正常。5例單獨(dú)使用羥氯喹每次0.1～0.2 g，每日2次，治療1周～2個(gè)月，皮損均消退，但其中1例在停藥后復(fù)發(fā)。單純潑尼松治療3例；2 例30 mg晨服，治療1個(gè)月；1例60 mg晨服，治療2周，后逐漸減量至15 mg維持3個(gè)月后自行停藥；患者皮損均緩解，2例停藥后復(fù)發(fā)；1例因日曬后再次復(fù)發(fā)。對(duì)19例患者進(jìn)行隨訪，1例在確診后未行治療，失訪 。

2　討論

LET這一概念由德國(guó)Hoffman于1909年首次提出。并由Gougerot和Burnier于1930年首次報(bào)道。近年來，隨著對(duì)LET的認(rèn)識(shí)加深，LET的病例報(bào)道逐漸增多。

目前報(bào)道的LET患者大部分為高加索人種，但也有亞洲、非洲等其他人種的散發(fā)病例報(bào)道[14]。日本一學(xué)者報(bào)道了10例日本LET患者。筆者文獻(xiàn)回顧中發(fā)現(xiàn)，自劉平等[13]2002年首次報(bào)道以來，發(fā)生在中國(guó)的LET患者呈逐年增多趨勢(shì)，這可能與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)提高，導(dǎo)致本病的確診率提高有關(guān)。該病的發(fā)病是否有種族傾向性，目前尚未有定論。

本病好發(fā)于青年男性；但本文分析的19例中女性9例，男性10例，無(wú)明顯性別差異。平均發(fā)病年齡為35歲。臨床表現(xiàn)為面部、胸部V字區(qū)及上肢伸側(cè)等曝光部位的水腫性、蕁麻疹樣紅斑，表面光滑，無(wú)毛囊角栓、表皮萎縮、瘢痕形成、色素沉著以及脫發(fā)等現(xiàn)象。部分皮損可以融合呈環(huán)狀。筆者診斷的6例患者中，2例皮損發(fā)生在腰背部，2例發(fā)生在單側(cè)面部并發(fā)斑禿，1例在面頸部，1例面部、頸部及手背部位均有皮損。大部分LET患者對(duì)光敏感，日曬后皮損加重，因而多數(shù)患者皮損初發(fā)于春夏季節(jié)。但除外光敏也有藥物如抗腫瘤壞死因子(TNF)-α抗體、腎上腺素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素、手術(shù)等因素誘發(fā)或加重LET的報(bào)道[15,16]。本文報(bào)道分析的19例患者中13例（68%）有明確的光敏史，皮損日曬后加重。均無(wú)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、狼瘡發(fā)、發(fā)熱等全身癥狀。一部分患者ANA譜陽(yáng)性率不高。Kuhn等[17]報(bào)道的40例患者中10%ANA抗體陽(yáng)性，5% 抗Ro-SSA抗體、抗La-SSB抗體陽(yáng)性。本文的患者ANA陽(yáng)性率為18%；抗Ro-SSA抗體、抗La-SSB抗體陽(yáng)性率為18%。

圖2　腫脹性紅斑狼瘡患者脫發(fā)區(qū)皮損組織病理

圖1　腫脹性紅斑狼瘡患者頭皮及面部皮損

Kuhn[18]對(duì)80例LET患者的組織病理表現(xiàn)進(jìn)行了分

析，研究發(fā)現(xiàn)，在真皮的淺、深層附屬器及血管周圍均有以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，在一些患者中，可見少許的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見膠原纖維束之間黏蛋白沉積。與其他類型的亞急性皮膚型紅斑狼瘡不同，LET一般無(wú)表皮的變化，如表皮萎縮等，且真-表皮交界處也大致正常。但也有部分患者可以表現(xiàn)為真-表皮交界處輕微的病變，如局灶性的基底細(xì)胞液化變性。筆者收集的病例顯示，有5例患者（26.3%）基底細(xì)胞液化變性。

直接免疫熒光陽(yáng)性率及抗體沉積形式報(bào)道不一。有學(xué)者認(rèn)為直接免疫熒光檢查結(jié)果多呈現(xiàn)IgG在基膜帶呈帶狀沉積。對(duì)本文19例患者的觀察顯示，有9例行直接免疫熒光檢查，其中4例為陰性，余5例患者基膜帶IgG、IgA、IgM和（或）C3呈帶狀沉積。

目前LET的診斷主要依據(jù)Kuhn等提出的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮損發(fā)生在曝光部位，單發(fā)或多發(fā)，為非瘢痕性高度腫脹性的蕁麻疹樣斑塊，表面光滑；②組織病理改變：表皮未受累，真皮血管和附屬器周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分患者真皮散在中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)間有黏蛋白沉積。③長(zhǎng)波紫外線（UVA）和（或）中波紫外線（UVB）可誘發(fā)皮損；④抗瘧藥物治療有效。LET在臨床表現(xiàn)上需要鑒別的有Jessner淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥、假性淋巴瘤、多形性日光疹、深在性紅斑狼瘡等。Jessner淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)癥和假性淋巴瘤無(wú)光敏性，組織病理上無(wú)黏蛋白沉積，抗瘧藥物治療無(wú)效，所以主要在組織病理學(xué)上與LET相鑒別。多形性日光疹雖然有明確光敏史，但皮損為多發(fā)性、多形性；深在性紅斑狼瘡又稱狼瘡性脂膜炎，皮損表現(xiàn)為深部皮下結(jié)節(jié)或斑塊，可發(fā)生于任何部位，部分結(jié)節(jié)表面凹陷或壞死、潰瘍，愈合后留有萎縮性瘢痕，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)可達(dá)皮下脂肪組織。顏面部位的皮損也易誤診為無(wú)肌病性皮肌炎，但后者表現(xiàn)在雙眼瞼周圍的水腫性紫紅色斑，常伴有皮膚異色癥、Gottron丘疹、甲周紅斑等其他表現(xiàn)。

LET目前尚沒有治療指南，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為本病有自愈傾向，但自愈后是否復(fù)發(fā)的觀點(diǎn)不一?？汞懰幬餅橥扑]的首選治療藥物，如羥氯喹或氯喹均能達(dá)到有效的治療。Kreuter等[19]對(duì)36例LET患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)，氯喹和羥氯喹均能夠有效地治療LET，但抽煙會(huì)影響羥氯喹的治療效果，因而在服用羥氯喹治療期間，建議患者戒煙。羥氯喹治療中偶爾可以引起白細(xì)胞減少。Kuhn 等[17]報(bào)告的40例患者中，18例患者僅僅外用糖皮質(zhì)激素或者防曬霜（防曬系數(shù)＞15）可完全緩解，另外一些患者避免日曬可以自發(fā)消退。療效不佳的患者可以聯(lián)合口服羥氯喹和糖皮質(zhì)激素。有文獻(xiàn)報(bào)道單純外用他克莫司軟膏或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合他克莫司軟膏外用可使皮損完全緩解[20]。國(guó)內(nèi)確診的患者均對(duì)羥氯喹及糖皮質(zhì)激素口服治療敏感，但少數(shù)患者服用羥氯喹出現(xiàn)白細(xì)胞降低和頭痛等不良反應(yīng)，停藥后均可緩解。

LET是慢性皮膚型紅斑狼瘡的一個(gè)少見而獨(dú)特的亞型，極易誤診，應(yīng)引起臨床皮膚科醫(yī)生的重視。若發(fā)生在面部曝光部位的水腫性反復(fù)發(fā)作的浸潤(rùn)性紅斑、或伴有斑禿樣脫發(fā)、對(duì)日光敏感，且不伴有系統(tǒng)性損害，應(yīng)考慮到本病，及早行組織病理檢查，可以明確診斷并及時(shí)治療。

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（本文編輯 耿建麗）