吳中權(quán)

單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸分析

吳中權(quán)

目的 探討單操作孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸的臨床價值。方法 回顧分析42例自發(fā)性氣胸患者行單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，40例患者由患側(cè)腋前線第4肋間單操作孔完成手術(shù)，1例輔助第2操作孔，1例輔助小切口。手術(shù)時間27～130min，平均47min；術(shù)中出血20～200ml，平均40ml；胸管引流量50～300ml，平均125ml，住院時間5～12d，平均8.7d，無嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪5～24個月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全可行，值得臨床進(jìn)一步推廣。

胸腔鏡 單操作孔 自發(fā)性氣胸

近年來，微創(chuàng)外科理念日益深入。隨著外科手術(shù)技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的不斷進(jìn)步，單操作孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡技術(shù)日益應(yīng)用于臨床，并取得良好的效果［1］。Ng等［2］報道利用單操作孔胸腔鏡手術(shù)可以明顯減少胸壁肌肉創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛。本院自2012年9月至2014年10月采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸42例。取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 42例患者中，男29例，女13例；年齡16～73歲，平均37.6歲；左側(cè)氣胸23例，右側(cè)19例；初發(fā)28例，復(fù)發(fā)14例；合并血胸3例，合并COPD5例。肺組織壓縮30%～95%，平均63%。27例術(shù)前于腋前線第4肋間置入胸腔閉式引流，術(shù)前均行高分辨率CT檢查，其中34例明確有肺大泡或肺小泡存在。

1.2手術(shù)方法 均采用雙腔支氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)臥位。以患側(cè)腋中線第6或第7肋間作腔鏡觀察孔，使用30°鏡探查，由患側(cè)腋前線第4肋間作2cm切口做操作孔（有胸腔引流管者拔除引流管后擴(kuò)大切口），經(jīng)操作孔采用無齒卵圓鉗依次探查肺尖、肺裂及肺底等，若存在粘連，多用電凝鉤或超聲刀處理，如果粘連帶較粗大可能含有血管，多用鈦夾或Hemo-lok夾閉后電凝處理。用卵圓鉗提起肺大泡后于操作孔置入腔內(nèi)直線切割縫合器，鉗夾肺大泡基底部并進(jìn)行切除，對于孤立的小的肺大泡也可采用電灼處理，若未發(fā)現(xiàn)明顯的肺大泡者，常規(guī)行肺尖部組織切除，一般切除范圍2cm左右，手術(shù)結(jié)束前胸腔內(nèi)注入0.9%溫鹽水，囑麻醉師鼓肺，檢查無漏氣或殘留肺大泡后常規(guī)用干紗布摩擦壁層胸膜，行物理胸膜固定術(shù)。經(jīng)觀察孔置胸腔閉式引流管，對于合并COPD的5例患者，除觀察孔置胸腔閉式引流管外，操作孔亦置胸腔閉式引流管。

2　結(jié)果

全部42例患者手術(shù)成功，40例在單操作孔胸腔鏡下完成，有2例合并COPD患者胸腔內(nèi)粘連較重，1例于腋后線第8肋間做第2操作孔，另1例延長操作孔至5cm做輔助切口。手術(shù)時間27～130min，平均47min；術(shù)中出血20～00ml，平均40ml；胸管引流量50～300ml，平均125ml，所有患者均恢復(fù)順利，術(shù)后胸部影像學(xué)提示肺復(fù)張良好，均痊愈出院，住院時間5～12d，平均8.7d，隨訪5～24個月，無復(fù)發(fā)病例。

3　討論

自發(fā)性氣胸是一種常見病，以突發(fā)胸痛、呼吸困難為主要癥狀，主要病理基礎(chǔ)為肺大泡破裂［3］，而肺大泡多位于肺尖。自發(fā)性氣胸治療的目的是排出胸腔內(nèi)的氣體促進(jìn)肺復(fù)張，修補(bǔ)破口及阻止復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)的治療方案為初次發(fā)作行胸穿抽氣或胸腔閉式引流，因未能去除引起自發(fā)性氣胸的病因，因此復(fù)發(fā)率較高［4］。對長期漏氣或復(fù)發(fā)病例采用剖胸探查肺大泡切除，切口大，手術(shù)創(chuàng)傷大，是典型的“大切口，小手術(shù)”，患者多不易接受，目前基本淘汰。隨著外科手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，VATS肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸逐步被胸外科醫(yī)師及患者接受，成為自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。一般認(rèn)為VATS治療自發(fā)性氣胸的手術(shù)適應(yīng)征為：（1）復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸。（2）氣胸發(fā)生后安裝胸腔閉式引流管后長期漏氣，肺不能復(fù)張者。（3）雙側(cè)氣胸或伴血胸者。（4）氣胸合并肺表面有較大肺大泡者。（5）特殊職業(yè)（飛行員，潛水員等）或處于缺少醫(yī)療設(shè)備環(huán)境中的氣胸患者［5］。傳統(tǒng)的VATS手術(shù)為3～4個手術(shù)切口，一般在腋中線第6或7肋間作觀察孔，腋前線第3、4肋間作操作孔，也有學(xué)者報道選腋后線第7肋間作觀察孔除上述觀察孔和操作孔外，多會在腋后線第8或9肋間做副操作孔［6］，該副操作孔局部肌肉層次多（背闊肌、前鋸肌、肋間?。┭┴S富，易出血且不易止血，另外該切口處易損傷肌肉和神經(jīng)，患者可出現(xiàn)感覺異常和輕度活動受限［7］。近年來，國內(nèi)外眾多學(xué)者在嘗試減少胸部切口進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，更加微創(chuàng)的單操作孔胸腔鏡甚至單孔胸腔鏡開始應(yīng)用于臨床。由于減少了操作孔，增加了手術(shù)中暴露、分離、鉗夾及切縫的難度，因此術(shù)前必須依據(jù)胸部CT了解肺大泡的大致位置和大小，明確胸腔內(nèi)粘連的程度和部位，從而選擇合適的操作孔。術(shù)中選擇合適的長柄卵圓鉗或雙關(guān)節(jié)肺葉鉗也會使操作更簡便靈活。對于縱隔旁肺大泡，直線切割縫合器操作不佳，建議鏡下行肺大泡基底部縫扎。若胸腔內(nèi)粘連非常嚴(yán)重或操作困難，建議增加操作孔或小切口。

總之，在熟練掌握傳統(tǒng)胸腔鏡操作的基礎(chǔ)上，行單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸肺大泡手術(shù)治療是安全可行的，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］吳正國, 農(nóng)文貴, 陶宏發(fā), 等. 單孔胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(4):338-339.

［2］Ng Cs, Hui JW, Wong RH. Minimizing single-port access in video-assisted wedge resection, with a hookwire. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2013, 21(1):114-115.

［3］金璐明, 黃宇清, 陳應(yīng)泰, 等. 首次發(fā)作自發(fā)性氣胸青年患者治療方法的選擇. 中華胸心血管外科雜志, 2014, 30(7):385-387, 393.

［4］Chen Js, ChanWK, Tsai KT, et al. Simple aspiration and drainage and intrapleuralminocycline pleurodesis versus simple aspiration and drainage for the initial treatment of primary spontaneous pneumothorax: an openlabel, parallelgroup, prospective, randomized, controlled trial. Lancet, 2013, 381(9874):1277-1282.

［5］任華, 戈峰. 實用胸腔鏡外科手術(shù)學(xué). 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2011:180-181.

［6］Foroulis CN, Anastasiadis K, Charokopos N, et al. A modified two-port thoracoscopic technique versus axillaryminithoracotomy for the treatment of recurrent spontaneous pneumothorax:a prospective randomized study. Surg Endosc, 2011.

［7］車衛(wèi)國, 劉倫旭. 單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展.中國胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(2):181-184.

Objective To discuss the clinical value of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods Retrospective analyzed clinical data of 42 cases of spontaneous pneumothorax that all treated with uniportal video-assisted thoracoscopic surgery. Results The operations were performed successfully in all of the 42 patients.The utility port for operation was located at the fourth rib in the anterior axillary line.40 patients underwent surgery through the single utility port，while 1 patient was operated with the second port，and 1 patient was added an assisted small incision.Operative duration was 27-130min，averaging 47min；intraoperative blood loss was 20-200ml，averaging 40ml；chest drainage was 50-300ml，averaging 125ml；hospital stay was 5-12days，averaging 8.7days.All patients recovered smoothly without severe complications.No recurrences was noted during follow-up period of 5-24 months. Conclusions The uniportal video-assisted thoracoscopic surgery in the treatment of spontaneous pneumothorax is safe and feasible.It deserves to be used in clinical practice widely.

Thoracoscope Uniportal Spontaneous pneumothorax

430050 武漢科技大學(xué)漢陽醫(yī)院