劉惠 聞穎

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·綜述·

艾滋病患者和HIV感染者中結(jié)核潛伏性感染的診斷與預(yù)防性治療

劉惠 聞穎

獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)和結(jié)核病是威脅人類健康的兩大疾病。當(dāng)患者同時(shí)感染HIV和Mtb時(shí)，將加速疾病進(jìn)展。對(duì)于結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的中國(guó)，潛伏性Mtb感染的防治至關(guān)重要，一旦發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，常為其致死原因。在預(yù)防策略上，HIV感染者與非HIV感染者有很多不同之處，不能照搬。筆者對(duì)HIV感染者與非HIV感染者中結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)及γ干擾素釋放試驗(yàn)(IGRA)等的診斷價(jià)值及不同防治策略的有效性做一綜述，以指導(dǎo)臨床診治。

HIV/AIDS人群； 潛伏性結(jié)核； 防治策略

HIV感染或獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，以及結(jié)核病是威脅人類健康的兩大疾病，而HIV與Mtb雙重感染是目前的防控重點(diǎn)。保守估計(jì)，至2010年HIV與Mtb雙重感染者全球可達(dá)110萬(wàn)例，目前已有35萬(wàn)例死于HIV合并Mtb感染[1]。結(jié)核潛伏性感染，是指在普通人群中，大約1/3的人雖沒(méi)有活動(dòng)性結(jié)核病的臨床表現(xiàn)，但是具有變成活動(dòng)性結(jié)核病可能的這部分人群。而在HIV感染與AIDS患者中結(jié)核潛伏性感染變?yōu)榛顒?dòng)性結(jié)核病的可能性大為增加，因此，在中國(guó)這樣一個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的國(guó)家，Mtb感染是HIV感染與AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染之一。并且，結(jié)核病可以加速艾滋病的進(jìn)程。從HIV感染至AIDS的發(fā)展進(jìn)程中，細(xì)胞免疫功能逐漸下降，結(jié)核潛伏性感染發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病的可能性大大增加，加大了控制的難度。與非結(jié)核感染的AIDS患者相比，合并結(jié)核病的AIDS患者發(fā)生死亡和其他機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[2]。在預(yù)防策略上HIV感染者與非HIV感染者有很多不同之處，不能照搬。在HIV感染者中，既往的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(purification protein of tuberculin, PPD)皮膚試驗(yàn)及新的結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)對(duì)結(jié)核潛伏性感染的敏感度與特異度均有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。因此，切實(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并預(yù)防性治療結(jié)核潛伏性感染，是一項(xiàng)需要探討的重要課題。筆者現(xiàn)對(duì)HIV感染者與非HIV感染者中PPD試驗(yàn)及T-SPOT.TB等方法的診斷價(jià)值，以及異煙肼等防治策略的有效性做一綜述。

一、結(jié)核潛伏性感染診斷方法的應(yīng)用

(一)PPD試驗(yàn)及γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)的檢測(cè)原理及優(yōu)缺點(diǎn)

PPD是Mtb菌體制取的純蛋白衍生物，應(yīng)用5 IU(0.1 ml)于前臂曲側(cè)皮內(nèi)注射，48～72 h檢查注射部位反應(yīng)，硬結(jié)平均直徑≥5 mm為陽(yáng)性[3]。PPD試驗(yàn)方便、快速、價(jià)格低廉，但其抗原為多種分枝桿菌共有，可與其他分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)，且受既往卡介苗接種的影響，故特異度不高[4]；且在免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑、營(yíng)養(yǎng)不良等患者中可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，其敏感度不高[5]。IGRA是近年發(fā)展起來(lái)的用于檢測(cè)Mtb感染的一種新方法。根據(jù)檢測(cè)方法和原理不同可將其分為2種：一種是通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)定量檢測(cè)全血中γ-干擾素的釋放水平(簡(jiǎn)稱“IGRA-ELISA技術(shù)”)；另外一種是通過(guò)酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)對(duì)體外特異性免疫應(yīng)答的T淋巴細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)來(lái)定量分析，即“T-SPOT.TB”，原理均是利用早期分泌性靶抗原6(early secretary antigenic target 6ku protein，ESAT6) 和培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filtrate protein，CFP10) 作為刺激劑，刺激感染了Mtb的機(jī)體中具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞，ELISA方法檢測(cè)血清中IFN-γ的含量。由于各個(gè)國(guó)家及地區(qū)Mtb感染的情況不同，研究者們發(fā)現(xiàn)很難確定統(tǒng)一的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)對(duì)這種方法的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。T-SPOT.TB采用ELISPOT，通過(guò)ELISPOT分析系統(tǒng)對(duì)斑點(diǎn)進(jìn)行計(jì)數(shù)從而計(jì)算抗原特異性細(xì)胞的頻率，結(jié)果判定為陰性和陽(yáng)性。IGRA優(yōu)點(diǎn)是不與其他分枝桿菌發(fā)生交叉反應(yīng)，且不受既往疫苗接種的影響，對(duì)結(jié)核潛伏性感染的診斷具有較高敏感度和特異度[6-7]，但其檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性也與PPD試驗(yàn)陽(yáng)性相同，僅提示患者存在過(guò)Mtb感染，并不能鑒別活動(dòng)性、潛伏性和陳舊性肺結(jié)核[8]。Pai等[9]研究表明，T-SPOT.TB的敏感度達(dá)90%，而IGRA-ELISA的敏感度僅有70%，可見(jiàn)T-SPOT.TB敏感度高于IGRA-ELISA；但兩者在特異度方面差異不大，IGRA-ELISA為96%，T-SPOT.TB為93%。盡管很多研究認(rèn)為PPD試驗(yàn)和IGRA的陽(yáng)性結(jié)果均與未來(lái)結(jié)核發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[10-11]，但Diel等[12]的研究表明PPD試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)示著未來(lái)有2.3%概率發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，而IGRA-ELISA陽(yáng)性者這一概率則高達(dá)14.6%。因此，相對(duì)于PPD試驗(yàn)陽(yáng)性來(lái)說(shuō)，IGRA陽(yáng)性對(duì)于未來(lái)發(fā)展成結(jié)核病的預(yù)測(cè)意義更大。

(二)非HIV感染者中結(jié)核潛伏性感染診斷方法的應(yīng)用

中國(guó)人群約有44.5%感染了Mtb。非HIV感染人群中的潛伏性感染者一生約有10%的概率發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病[13]。Ferrarini等[14]在非HIV人群中的研究結(jié)果表明，T-SPOT.TB及IGRA-ELISA的敏感度較PPD試驗(yàn)分別提高了16%和12%。Pai 等[9]和Leung 等[15]的研究結(jié)果提示，在結(jié)核病疫苗高覆蓋的地區(qū)，T-SPOT.TB較PPD試驗(yàn)在對(duì)潛伏性Mtb感染的診斷有更大優(yōu)越性。因此，對(duì)潛伏性Mtb感染的診斷，T-SPOT.TB的敏感度及特異度均高于PPD試驗(yàn)，但目前仍缺乏潛伏性Mtb感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

(三)HIV感染人群中潛伏性Mtb感染診斷方法的應(yīng)用

HIV感染人群中，潛伏性感染者僅一年中就約有10%的幾率發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，遠(yuǎn)超非HIV感染人群[16]。潛伏性Mtb感染和活動(dòng)性結(jié)核病是相互關(guān)聯(lián)的，不是相互獨(dú)立的，特別是HIV感染與AIDS患者，可能在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷了潛伏性感染、亞臨床結(jié)核到活動(dòng)性結(jié)核病的病情轉(zhuǎn)變[17]，故及時(shí)有效的檢測(cè)手段至關(guān)重要。Mtb感染導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)是以細(xì)胞免疫為主，但對(duì)于HIV感染與AIDS患者來(lái)說(shuō)，不同的免疫缺陷程度影響著潛伏性Mtb感染檢測(cè)手段的應(yīng)答反應(yīng)。

1.PPD試驗(yàn)結(jié)果與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性：PPD試驗(yàn)結(jié)果與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)密切相關(guān)[18]。PPD試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)的發(fā)生率在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)200～400個(gè)/μl組、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 個(gè)/μl組分別是CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>499個(gè)/μl組的4倍與15倍[19]。此外，García-García 等[20]的研究也提示，在高M(jìn)tb感染的流行區(qū)域，PPD試驗(yàn)反應(yīng)率在HIV感染者與非HIV感染者人群之間有明顯差異, 只有當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>500個(gè)/μl時(shí), 兩組PPD反應(yīng)率是相似的。

2.IGRA試驗(yàn)結(jié)果與 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的相關(guān)性：有研究提示，IGRA-ELISA的陽(yáng)性率也和PPD試驗(yàn)一樣與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)[ 21-22]。Leidl等[23]認(rèn)為，在HIV感染者中，隨著免疫狀態(tài)的降低，IGRA-ELISA假陰性率更高。關(guān)于CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)T-SPOT.TB結(jié)果的影響說(shuō)法不盡相同。研究顯示，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)PPD試驗(yàn)和T-SPOT.TB這兩種檢測(cè)方法的檢測(cè)結(jié)果均起很重要的作用，其陽(yáng)性率和CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正比，且認(rèn)為在CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<200 個(gè)/μl時(shí)，T-SPOT.TB的陽(yáng)性率較PPD試驗(yàn)高，提示相較于PPD試驗(yàn)而言，T-SPOT.TB受CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響更小[24]。但也有研究認(rèn)為，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不影響T-SPOT.TB的敏感度，但這些文獻(xiàn)入組的HIV感染者均為無(wú)癥狀感染者，因此CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)都較高[25-26]。

總之，HIV感染者與非HIV感染者人群中由于免疫妥協(xié)程度的不同，潛伏性Mtb感染的最佳診斷方法也有所不同，具體方法的選擇仍需大量臨床研究進(jìn)一步探討，也迫切需要開(kāi)發(fā)更加敏感而特異的診斷方法。

二、 潛伏性Mtb感染的治療策略

(一)非HIV感染者人群潛伏性Mtb感染的治療策略

既往對(duì)于非HIV感染者人群潛伏性Mtb感染的治療推薦用異煙肼，劑量為300 mg，1次/d，治療6～9個(gè)月[27]。但Sharma 等[28]認(rèn)為，利福噴丁聯(lián)合異煙肼每周1次治療3個(gè)月的方案(利福噴丁每次900 mg和異煙肼每次900 mg)更具優(yōu)勢(shì)。主要體現(xiàn)在治療方案的依從性較高，有更低的肝毒性，但各種原因?qū)е轮委熤袛嗟目赡苄暂^單獨(dú)應(yīng)用異煙肼大，但兩者防治效果卻無(wú)明顯差異。而Sterling 等[29]在高、中、低度結(jié)核病負(fù)擔(dān)國(guó)家的研究卻表明，利福噴丁聯(lián)合異煙肼的方案更有效。此外，Ena 等[30]研究證實(shí)，利福平聯(lián)合異煙肼治療3個(gè)月的方案與單獨(dú)異煙肼6～12個(gè)月的方案在安全性及有效性方面均無(wú)差異。一些研究提出利福平聯(lián)合吡嗪酰胺治療2個(gè)月的方案，由于出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝臟毒性[31-32]，推薦應(yīng)用此治療方案時(shí)需要每2周監(jiān)測(cè)肝功能一次，且僅作為備選方案用于異煙肼聯(lián)合利福平或異煙肼聯(lián)合利福噴丁這些方案無(wú)法應(yīng)用前提下使用。

(二)HIV感染與AIDS患者潛伏性Mtb感染的治療策略

在HIV感染人群中，Akolo 等[33]研究表明，治療潛伏性Mtb感染可將結(jié)核病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低62%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低26%。然而不同國(guó)家采取的預(yù)防策略有所不同。在南非已有多種方案用于HIV感染與AIDS患者的潛伏性Mtb感染的預(yù)防[34]，包括：(1)異煙肼300 mg,1次/d，療程6個(gè)月；(2)異煙肼300 mg，1次/d，持續(xù)性應(yīng)用；(3)利福平每次600 mg聯(lián)合異煙肼每次900 mg，每周2次，療程12周；(4)利福噴丁每次900 mg聯(lián)合異煙肼每次900 mg，每周1次，療程12周。雖然南非是耐藥結(jié)核病高發(fā)的國(guó)家，但是最終研究卻證明上述這四種方案的防治效果無(wú)明顯差異，需進(jìn)一步探討其他的防治方案。但必須注意，HIV感染與AIDS患者治療潛伏性Mtb感染的同時(shí)還要進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。由于利福霉素類是很強(qiáng)的肝藥酶的誘導(dǎo)劑(特別是利福噴丁)，可與抗HIV藥物(如非核苷類抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑、蛋白酶抑制劑)及治療各種機(jī)會(huì)性感染的藥物(如伊曲康唑)之間存在藥物間相互作用及對(duì)靶器官毒性的協(xié)同作用，故異煙肼聯(lián)合利福噴丁的方案不適用于正在行抗病毒治療的HIV感染人群[35]。在美國(guó)，2000年推薦的在HIV感染人群中應(yīng)用利福平聯(lián)合吡嗪酰胺2個(gè)月療程的方案，也因?qū)е聡?yán)重的肝毒性不再使用[36]。在《2013年美國(guó)成人HIV感染者機(jī)會(huì)性感染治療指南》中，首選的防治策略為異煙肼300 mg，1次/d,治療9個(gè)月或異煙肼900 mg，1次/d，每周2次，治療9個(gè)月的方案。次選方案為利福平600 mg，1次/d，治療4個(gè)月療程或利福布汀4個(gè)月。而異煙肼聯(lián)合利福噴丁每周1次治療3個(gè)月的治療方案及利福平聯(lián)合吡嗪酰胺2個(gè)月療程的方案不被推薦。在中國(guó)，《2011年版艾滋病診療指南》仍推薦采用異煙肼單藥的預(yù)防性治療。但是中國(guó)異煙肼耐藥率很高，且治療時(shí)間長(zhǎng)，依從性差，使得異煙肼單藥預(yù)防方案受到限制，故有研究采用利福平4個(gè)月方案，不但可用于異煙肼耐藥的患者，而且比異煙肼單藥方案有更好的經(jīng)濟(jì)效益[37]。

總之，潛伏性Mtb感染的治療策略，無(wú)論是非HIV感染人群還是HIV感染與AIDS患者，應(yīng)根據(jù)藥物的可獲得性、藥物間相互作用、藥物不良反應(yīng)、藥物的生物利用度及患者的依從性、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、本國(guó)耐藥Mtb感染的可能性去選擇方案。

三、展望

Mtb感染可以發(fā)生在非HIV感染人群，也可以發(fā)生在任何CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的HIV感染與AIDS患者。然而隨著HIV感染與AIDS患者病情的進(jìn)展，這種結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，往往成為HIV感染與AIDS患者的主要死因。對(duì)于潛伏性Mtb感染的防治策略，尤其是合并HIV感染的人群，仍有許多不明之處，包括：(1)人們對(duì)于潛伏性Mtb感染的概念及如何防治的認(rèn)識(shí)度有待提高；(2)HIV 感染與AIDS患者由于處于免疫妥協(xié)狀態(tài)，目前診斷潛伏性Mtb感染的檢測(cè)手段漏診率很高，也就是敏感度欠佳；(3)遵照中國(guó)《2011版艾滋病診療指南》中僅針對(duì)PPD試驗(yàn)或IGRA檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性患者進(jìn)行潛伏性Mtb感染的預(yù)防性治療會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的預(yù)防時(shí)機(jī)。因此，針對(duì)“處于AIDS期的HIV感染患者，在排除活動(dòng)性結(jié)核病之后，就選擇合適的潛伏性Mtb感染的預(yù)防性治療(無(wú)論P(yáng)PD試驗(yàn)或T-SPOT.TB的檢測(cè)結(jié)果如何)”這一建議在中國(guó)是否可行，需要后續(xù)的深入研究。

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(本文編輯：王然 李敬文)

The research advances on diagnosis and preventive treatment of latent tuberculosis in people living with HIV/AIDS

LIUHui,WENYing.

TheFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,departmentofinfectiousdiseases，Shenyang11001,China

WENYing，Email:wenying666466@163.com

Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and tuberculosis (TB) are two life-threatening di-seases. The co-infection of human immunodeficiency virus (HIV) andmycobacteriumtuberculosiswill accelerate di-sease progression. Treatment of latent tuberculosis infection is very important in preventing progression to active TB disease which is often the death cause of HIV/AIDS patients. The prevention strategies between HIV-infected and non-HIV infected population have a lot of differences. Now, we will review the diagnostic value of Interferon-Gamma-Release Assays and purified protein derivative, and the effectiveness of different prevention strategies to guide clinical diagnosis and treatment.

HIV/AIDS population; Latent tuberculosis; Diagrosis and preventive strategies

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.013

110001 沈陽(yáng)，遼寧省中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科[劉惠(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院研究生)、聞穎]

聞穎，Email:wenying666466@163.com

2015-07-15)