崔靈綢 穆沛紅

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·短篇論著·

一起高校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查分析

崔靈綢 穆沛紅

高校是人群密集的特殊場所，近年高校結(jié)核病疫情時有發(fā)生，對學(xué)校正常教學(xué)秩序和社會穩(wěn)定帶來很大影響[1-2]。筆者對一起高校結(jié)核病聚集性疫情進(jìn)行調(diào)查，并對2年疫情追蹤情況進(jìn)行分析，旨在探討高校結(jié)核病流行的原因和預(yù)防控制措施。

對象和方法

一、對象

與確診患者有密切接觸的本校師生，包括患者所在班級、同室上課、同樓層及同樓居住[3]學(xué)生782名,教師9名，合計791名。

二、方法

(一)流行病學(xué)調(diào)查

開展首發(fā)病例個案調(diào)查，核實(shí)診斷,尋找流行病學(xué)關(guān)聯(lián)、假設(shè)疫情存在、追查傳染源、確定傳播范圍和密切接觸者篩查范圍，采取控制措施。

(二)結(jié)核菌素(PPD)皮膚試驗

于前壁下端掌側(cè)內(nèi)皮內(nèi)注射0.1 ml PPD,72 h后觀察結(jié)果，測量硬結(jié)縱橫徑，以mm為單位。判斷標(biāo)準(zhǔn)：平均直徑<5 mm為陰性，5～14 mm為陽性，≥15 mm或局部有水泡、壞死、淋巴管炎者為強(qiáng)陽性[3-4]。試劑為北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的結(jié)核菌素純蛋白衍生物(批號20130103)。

(三)患者篩查

校醫(yī)院對可疑癥狀者直接進(jìn)行胸部X線攝影檢查；密切接觸者進(jìn)行PPD試驗和胸部X線透視(簡稱“胸透”)，胸透異常及PPD強(qiáng)陽性者進(jìn)行胸部X線攝影檢查；陜西省結(jié)核病院對PPD強(qiáng)陽性、胸片異常和有可疑癥狀者行痰涂片檢查[3,5]；必要時在陜西省結(jié)核病院進(jìn)行CT檢查及痰培養(yǎng)。由陜西省結(jié)核病院專家根據(jù)胸片及痰檢查結(jié)果確診患者。

(四)篩查程序

根據(jù)人群與3例結(jié)核性胸膜炎患者接觸時間與空間分布，結(jié)合篩查發(fā)現(xiàn)患者情況逐步擴(kuò)大篩查人群。第一批為與3例結(jié)核性胸膜炎患者同在4號樓5層居住又同在教室上課的A1、A2班男生，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核2例(含傳染源劉某1例)，第二批為5例患者同班女生和未普查男生及A3班男女生，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例(為續(xù)發(fā)傳染源，A2班男生張某)；第三批為B專業(yè)男女生及接觸的老師，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核1例(B1班女生)；第四批4號樓1～4層和B1班女生居住的7號樓4層所有學(xué)生及管理員，未發(fā)現(xiàn)患者，且強(qiáng)陽性率較低，未再繼續(xù)擴(kuò)大篩查人群(表1)。確定有無漏查者，有則補(bǔ)查。按暴露程度分組統(tǒng)計，與傳染源同樓層居住且有同教室上課者為高暴露組，與傳染源僅同樓層居住或者同教室上課者及老師為中暴露組，與傳染源僅同樓而非同樓層居住及涂陰肺結(jié)核患者所在樓層者為低暴露組[6]。

(五)預(yù)防性治療

PPD試驗強(qiáng)陽性者進(jìn)行肝、腎功檢查，按照知情同意、排除禁忌證原則實(shí)施免費(fèi)預(yù)防性用藥[3-4]。方案統(tǒng)一使用異煙肼聯(lián)合利福噴丁，每周2次、療程3個月[4-5]；服藥者1、3、6個月隨訪肝腎功能和結(jié)核病發(fā)病情況，1年后對預(yù)防治療和未預(yù)防治療的PPD試驗強(qiáng)陽性者均進(jìn)行X線胸部攝影檢查以排除結(jié)核病[4]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

對資料收集整理，計量資料使用Excel進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

學(xué)校分南北校區(qū)。北校學(xué)生22 876名，為本科一、二年級和部分三、四年級學(xué)生；南校學(xué)生5248名，為小部分本科三、四年級和碩士、博士生。疫情發(fā)生于北校區(qū)。

發(fā)病3例學(xué)生屬動物科學(xué)學(xué)院二年級A專業(yè)1、2班男生，該年級A專業(yè)3個班,其男生和該年級B專業(yè)男生均在4樓5層居住。A專業(yè)學(xué)生同教室上課，相互熟悉，常在宿舍間走動，A、B專業(yè)部分課程同教室上課；1～4層為A學(xué)院二年級其他專業(yè)和三、四年級男生居住。每間宿舍約17 m2，入住5～6名學(xué)生，無陽臺，窗戶多關(guān)閉，通風(fēng)不良，水房和衛(wèi)生間每層公用，衛(wèi)生條件較差。

二、流行病學(xué)特征

(一)事件經(jīng)過

2013年2月26日，陜西某高校開學(xué)不久，校醫(yī)院疾病預(yù)防控制室接到動物科學(xué)學(xué)院反饋，學(xué)院2名同學(xué)因病在家治療未到校，經(jīng)調(diào)查診斷為結(jié)核性胸膜炎，就診時填寫家庭住址，但也告知醫(yī)生在外地上學(xué)；進(jìn)一步調(diào)查，2013年1月上旬寒假前，校醫(yī)院接診1例結(jié)核性胸膜炎學(xué)生要求回家治療，醫(yī)生未上報。3例分別在4樓502(A1班)、503(A1班)、507(A2班)宿舍居住，具有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，初步認(rèn)為該校存在結(jié)核病聚集性疫情[2,6]，報告醫(yī)院和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制部門。醫(yī)院成立由疾病預(yù)防控制室、放射科、檢驗科人員組成的疫情控制小組，開展篩查與疫情控制工作。

(二)傳染源追查

查找傳染源是工作重點(diǎn)。對3例結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和接觸者篩查時發(fā)現(xiàn)2例傳染性結(jié)核病患者。首例傳染源，男，20歲，劉某，A1班，4-503宿舍。2012年11月下旬出現(xiàn)咳嗽，在校醫(yī)院就診對癥處理；12月中旬咳嗽加重在私人診所輸液治療；2013年1月25日放假回家后咳嗽加重、低熱，在村診所輸液7 d后自覺好轉(zhuǎn)；2月23日返校后病情加重，在私人診所以“感冒、氣管炎”輸液治療；在詢問密切接觸人群有無可疑肺結(jié)核癥狀時被發(fā)現(xiàn)，診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂片(+)”。續(xù)發(fā)傳染源張某，男，19歲，A2班，4-505宿舍，常照顧患者劉某，關(guān)系密切, 放假前1周出現(xiàn)咳嗽，在家庭居住地綜合醫(yī)院診斷肺結(jié)核，門診免費(fèi)治療，就診信息填寫家庭住址，回校也未告知學(xué)校，第一批篩查時以請假不在校未普查，第二批篩查核實(shí)人數(shù)時被發(fā)現(xiàn)，診斷為“繼發(fā)性肺結(jié)核，痰培養(yǎng)(+)”。

三、結(jié)核分枝桿菌感染情況

2013年2月26日發(fā)現(xiàn)3例結(jié)核性胸膜炎患者；2月27日至3月25日對791名相關(guān)人員進(jìn)行PPD試驗篩查(其中學(xué)生782名，宿舍管理員及教師9名)，陽性率27.18%(215/791)，強(qiáng)陽性率9.86%(78/791)。高暴露組陽性率與低暴露組陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.065，P<0.01)。高暴露組強(qiáng)陽性率分別與中暴露組、低暴露組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01)；中暴露組強(qiáng)陽性率與低暴露組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.365，P>0.05)；結(jié)核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(guān)(表1)。

四、患者情況

篩查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病患者10例，確診4例肺結(jié)核，2例陳舊性肺結(jié)核，4例不能確診又不能排除非結(jié)核性肺部炎癥的疑似患者進(jìn)行診斷性抗感染治療2周后攝胸片排除肺結(jié)核診斷，監(jiān)測追蹤2年未出現(xiàn)新的患者。本次疫情發(fā)現(xiàn)患者7例，發(fā)現(xiàn)率0.88%(7/791)，其中，臨床診斷5例，實(shí)驗室診斷2例；肺結(jié)核4例(菌陽2例)，結(jié)核性胸膜炎3例；因癥主動就醫(yī)者4例(確診3例)，普查發(fā)現(xiàn)4例(表2)。

(一)患者分布

患者均為學(xué)生，男6例，女1例；年齡19～21歲，平均年齡(19.86±0.707)歲。

(二)時間分布

首發(fā)患者(傳染源)出現(xiàn)癥狀于2012年11月下旬；3例分別于2013年1月上中下旬發(fā)??；1例于2013年2月上旬發(fā)病；2例篩查發(fā)現(xiàn)。

(三)空間分布

6例在4號樓5層居住，502宿舍2例，503宿舍2例，505、507宿舍各1例，均同教室上課；1例在女生7號樓居住，和首發(fā)患者部分時間同教室上課，且“關(guān)系好常來往”。

五、患者治療管理情況

本組患者均在?？漆t(yī)院住院治療，出院管理做得比較好；對3例肺結(jié)核和1例結(jié)核性胸膜炎患者按照休學(xué)處理，2014年2月后4例患者復(fù)查確定病情穩(wěn)定或治愈后，陸續(xù)返校學(xué)習(xí)；在?；颊呔鶎?shí)行全程督導(dǎo)服藥，并且進(jìn)行定期檢查。

討 論

一、 可認(rèn)定結(jié)核病聚集性疫情存在

患者三間分布顯示，后發(fā)病6例與首發(fā)傳染源存在因果

表1 本校不同組別密切接觸者PPD試驗檢測結(jié)果分析

注 表中括號內(nèi)數(shù)值為“陽性率(%)”；a:為高暴露和中暴露組比較;b:為中暴露和低暴露組比較;c:為高暴露和低暴露組比較

表2 7例結(jié)核病患者分布與臨床特點(diǎn)

關(guān)系；結(jié)核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(guān)，低暴露人群強(qiáng)陽性率與相關(guān)報道的其他高校在校大學(xué)生強(qiáng)陽性率基本一致[7-8]；入學(xué)以來，二年級及4、7號樓學(xué)生無其他結(jié)核病患者發(fā)生，患者也無肺結(jié)核患者接觸史，疫情具明顯流行病學(xué)關(guān)聯(lián)，可認(rèn)定為該校發(fā)生了結(jié)核病聚集性疫情。因缺乏分子生物學(xué)監(jiān)測，不能進(jìn)一步定性；故應(yīng)在高校加強(qiáng)結(jié)核病分子流行病學(xué)檢測，更好地探索高校結(jié)核病傳播規(guī)律[2]。本疫情發(fā)病人數(shù)少，波及范圍小，未造成暴發(fā)流行，與傳染源發(fā)病在寒假前后，課程已結(jié)束，活動范圍多在宿舍樓層，學(xué)生復(fù)習(xí)相對分散有很大關(guān)系；也與該學(xué)院新?lián)Q輔導(dǎo)員對結(jié)核病有認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)疫情上報，處理科學(xué)有序有關(guān)。

二、傳染源延誤診斷是疫情發(fā)生的首要原因

首發(fā)患者從2012年11月下旬出現(xiàn)癥狀，4次就診，3次在私人診所輸液治療，均誤診；3個月后學(xué)校出現(xiàn)疫情時才確診并進(jìn)行隔離治療。這種情況多有報道[1,7,9]，成為高校結(jié)核病防控面臨的主要挑戰(zhàn)。應(yīng)加強(qiáng)高校和基層醫(yī)生結(jié)核病知識的培訓(xùn)，提高其發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的意識和技能。

三、傳染病信息反饋漏洞是疫情發(fā)生的重要原因

單純性結(jié)核性胸膜炎雖無傳染性，但對高校發(fā)現(xiàn)疫情苗頭至關(guān)重要，很多醫(yī)務(wù)人員思想上存在這樣的患者不用上報的誤區(qū)[10]。本疫情第1例結(jié)核性胸膜炎患者到校醫(yī)院就診，醫(yī)生未上報；另外2例在家庭所在地診斷，醫(yī)生也知道在外地上學(xué)，學(xué)校未接到反饋信息。傳染源張某在家庭所在地治療，學(xué)校也未收到反饋信息。高校學(xué)生來自全國各地，就醫(yī)若不提供學(xué)校地址，學(xué)校就無法掌握信息。筆者多年在高校從事傳染病控制工作，發(fā)現(xiàn)一些在校學(xué)生已經(jīng)在校外被確診罹患傳染病，但學(xué)校校醫(yī)院并沒有收到患病學(xué)生的信息反饋。學(xué)生在疾病治愈幾個月后到校醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)時，校醫(yī)院才了解到學(xué)生患病的情況，這樣的信息不對稱，很不利于及時采取控制措施。由于校醫(yī)院不能及時掌握學(xué)生罹患結(jié)核病等傳染病的信息，會造成高校傳染病防控的重大隱患。故此，規(guī)范大學(xué)生傳染病信息報告和發(fā)現(xiàn)尤為重要。

四、高校結(jié)核病防控工作薄弱

大學(xué)生結(jié)核病防治知識知曉率較低[11]，對結(jié)核病認(rèn)識

不足，忽視健康，隨便就醫(yī)用藥；宿舍居住條件擁擠，時值冬季而窗戶關(guān)閉，使得空氣流通不暢，這些因素促進(jìn)了疫情發(fā)生。本次疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)未全程指導(dǎo)，高校多自行開展工作，地方疾病預(yù)防控制部門和高校有關(guān)部門對結(jié)核病的防控機(jī)制未充分建立；高校結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)不健全，對學(xué)生因病缺勤報告疏于管理，以上也是疫情發(fā)展的危險因素。5年前該校開設(shè)大學(xué)生健康教育課，因經(jīng)費(fèi)問題停課。應(yīng)加強(qiáng)對高校學(xué)生、教職員工結(jié)核病防治知識的健康教育，提高大學(xué)師生結(jié)核病防治知識水平，建立有效的三級防控網(wǎng)絡(luò)等工作。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.019

712100 陜西楊凌， 西北農(nóng)林科技大學(xué)醫(yī)院疾病控制室

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2015-09-02)