朱晶 倪吉祥 王迎難

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·短篇論著·

肺結(jié)核合并肺栓塞一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

朱晶 倪吉祥 王迎難

肺結(jié)核目前在我國(guó)仍是一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病例數(shù)占全球總?cè)藬?shù)的14%；據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在2011年全球因肺結(jié)核而死亡的患者超過(guò)了140萬(wàn)例[1]。肺栓塞是一種多由靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支的危重性疾病，其發(fā)病率和病死率均高。肺栓塞可增加肺結(jié)核的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]，且肺栓塞在肺結(jié)核文獻(xiàn)中報(bào)道很少。因此，筆者報(bào)道1例50歲男性肺結(jié)核合并肺栓塞的患者，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，從而在臨床工作中更加謹(jǐn)慎地處理肺結(jié)核合并肺栓塞，并實(shí)現(xiàn)早期診斷和及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

臨床資料

一、病史特點(diǎn)

患者，男性，50歲，農(nóng)民。咳嗽45 d伴發(fā)熱2 d。

患者45 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主。起初未引起重視，隨后在當(dāng)?shù)卦\所給予“感冒藥及抗感染”治療4 d，患者癥狀無(wú)改善，感覺(jué)稍有氣短，伴左下肢行走疼痛、乏力；再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診治，肺部CT檢查示“雙肺感染”；并予抗感染(哌拉西林)治療，患者咳嗽及氣短癥狀稍減輕，但2 d前再出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫可達(dá)38.9 ℃，隨后轉(zhuǎn)入我院?；颊呒韧鶡o(wú)特殊病史。

入院時(shí)體格檢查：體溫36 ℃，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓 105/64 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，手指血氧飽和度98%；神志清楚，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃腺無(wú)腫大。頸部軟，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音正常，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，左下肢周徑較右下肢粗，雙下肢無(wú)水腫。

圖1，2 2014年11月14日進(jìn)行胸部CT橫斷面增強(qiáng)掃描，顯示雙肺結(jié)核病灶部位(箭示) 圖3，4 2014年11月14日進(jìn)行肺動(dòng)脈CT血管造影，顯示右下肺動(dòng)脈主干及分支栓塞(箭示)

輔助檢查：(1)血常規(guī)檢查結(jié)果，血紅蛋白101 g/L；白細(xì)胞7.86×109個(gè)/L、中性粒細(xì)胞0.934；紅細(xì)胞3.58×1012個(gè)/L。(2)血紅細(xì)胞沉降率 31 mm/h。(3)血生化結(jié)果，1,3-β-D葡聚糖檢測(cè)和半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(cè)正常；D-二聚體檢測(cè)為5.052 mg/L (采用ELISA法，正常參考值<0.5 mg/L)。(4)電子支氣管鏡檢查，支氣管黏膜呈炎性改變，但獲得的痰標(biāo)本行涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)。(5)心電圖檢查，竇性心律，電軸右偏，部分導(dǎo)聯(lián)T波改變，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。(6)心臟彩色超聲檢查，顯示室間隔中下段略向右室膨出，主動(dòng)脈瓣少量反流，估測(cè)肺動(dòng)脈壓24 mm Hg；雙下肢動(dòng)靜脈彩色超聲檢查，符合雙下肢動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑點(diǎn)形成的聲像圖改變。雙側(cè)腘靜脈、頸后靜脈、小腿肌間靜脈叢血栓形成。(7)肺動(dòng)脈CT血管造影術(shù)檢查，顯示右下肺動(dòng)脈主干及分支栓塞。(8)胸部CT檢查，顯示雙肺多處感染，伴右肺中葉及左肺上葉節(jié)段性肺不張，雙側(cè)胸膜增厚及右側(cè)胸腔少量積液(圖1～4)。

二、診斷及診斷依據(jù)

1．初治涂陽(yáng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核：患者有咳嗽伴發(fā)熱癥狀，肺部CT所示感染部位為肺結(jié)核好發(fā)部位，院外予抗感染治療后，患者咳嗽癥狀改善不明顯，在我院行支氣管鏡下吸痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)。

2．急性肺血栓栓塞癥(低危)：入院時(shí)患者有左下肢疼痛，并經(jīng)彩色超聲檢查證實(shí)為雙下肢深靜脈血栓，也有肺部感染重的高危因素，患者有氣短癥狀；入院后D-二聚體檢測(cè)達(dá)5.052 mg/L及肺部CT血管造影術(shù)檢查，發(fā)現(xiàn)右下肺動(dòng)脈主干及分支栓塞；患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全和心肌損傷依據(jù)。

三、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸

入院后給予左氧氟沙星+頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，低分子肝素鈣5000 U皮下注射 (1次/d)+華法林 3 mg 口服(1次/d)進(jìn)行抗凝治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)；3 d后患者體溫降至正常。待結(jié)果回報(bào)痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)；隨后給予患者利福平+異煙肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺進(jìn)行抗結(jié)核治療。并要求患者轉(zhuǎn)入結(jié)核病?？漆t(yī)院繼續(xù)治療，同時(shí)追蹤患者的治療效果?；颊甙Y狀逐漸好轉(zhuǎn)，影像學(xué)復(fù)查顯示肺部感染病灶較治療前吸收，建議患者繼續(xù)服用華法林，并監(jiān)測(cè)INR值以便隨時(shí)調(diào)整華法林劑量，使其INR值在2～3之間。另外，囑患者需進(jìn)行滿療程的抗結(jié)核藥物治療。

討 論

肺結(jié)核在發(fā)展中國(guó)家中目前仍是主要危害公眾健康的一種常見(jiàn)疾病[3]，其可以出現(xiàn)在許多特殊人群中，如糖尿病、艾滋病等免疫力低下的患者。有報(bào)道肺結(jié)核合并Gilbert綜合征的患者[4]，但在肺結(jié)核中發(fā)生肺栓塞的患者尚不多見(jiàn)。Moran[5]在1950年首次報(bào)道了肺結(jié)核與肺栓塞的關(guān)系。在634例尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)111例活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中有27例發(fā)生了肺栓塞(24.3%)，而相對(duì)肺栓塞在整個(gè)人群發(fā)生概率為23.1%。在我國(guó)，譚毅剛等[6]報(bào)道了1例在治療肺結(jié)核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者存在右房黏液瘤而致肺栓塞的患者；蓋慶玲等[7]和李鳳琴等[8]也分別報(bào)道了肺結(jié)核并發(fā)肺栓塞患者的各自臨床特點(diǎn)及診治方法。而在臨床中，這些患者的臨床癥狀和體征往往不典型，因此，在抗結(jié)核過(guò)程中，出現(xiàn)療效不佳，或持續(xù)低氧血癥不能糾正時(shí)，我們應(yīng)完善相關(guān)檢查，謹(jǐn)慎肺栓塞的發(fā)生。本例患者是無(wú)發(fā)生肺結(jié)核和靜脈血栓高危因素的農(nóng)民，與Ekukwe等[9]報(bào)道的1例無(wú)任何風(fēng)險(xiǎn)因素但出現(xiàn)了肺結(jié)核合并發(fā)生肺栓塞的患者和治療方法類似。

本例與很多文獻(xiàn)報(bào)道一樣，不典型肺結(jié)核或肺炎往往掩蓋了肺栓塞的臨床表現(xiàn)，使得肺栓塞的漏診率明顯增加[10]。本例患者我們也是在完善相關(guān)檢查后才明確診斷，并立即調(diào)整了治療方向，避免了延誤患者的病情。分析患者下肢靜脈血栓形成多可能與肺結(jié)核或嚴(yán)重肺部感染有關(guān)，原因可能為結(jié)核分枝桿菌損傷下肢靜脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，或感染導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。肺栓塞則可能與下肢靜脈血栓栓子脫落或與肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。有研究觀察了肺結(jié)核患者不同病期的微循環(huán)變化，觀察結(jié)果顯示：在肺結(jié)核進(jìn)展中，大部分患者處于高凝狀態(tài)[11]；其具體機(jī)制主要為①結(jié)核分支桿菌直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生血栓；②抗纖維蛋白酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏造成血漿纖維蛋白溶解系統(tǒng)的異常；③血小板聚集黏附血管壁和血漿纖維蛋白原的增加[12-14]。另外，還有研究發(fā)現(xiàn)抗心磷脂抗體在肺結(jié)核患者中高表達(dá)，可能與蛋白S缺陷有關(guān)[15]；促進(jìn)血栓的形成還可能與肺結(jié)核腫大淋巴結(jié)壓迫靜脈有關(guān)[16]。肺結(jié)核中的血栓形成除了發(fā)生于下肢靜脈外，還可以發(fā)生在肝靜脈和大腦靜脈竇中[17]。

肺結(jié)核病情嚴(yán)重程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)與靜脈血栓栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)有一定關(guān)系。Robson 等[12]報(bào)道了35例肺結(jié)核合并深靜脈血栓形成的患者，其中33例是在診斷肺結(jié)核7 d后發(fā)現(xiàn)的深靜脈血栓。因此，我們需早期重視肺結(jié)核中肺栓塞發(fā)生的可能。尤其在嚴(yán)重肺結(jié)核或播散性肺結(jié)核中，有較高形成血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，或在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后癥狀沒(méi)有改善時(shí)需警惕肺栓塞的發(fā)生。本例患者診斷明確后，立即給予正規(guī)抗結(jié)核藥物治療和低分子肝素鈣及華法林序貫抗凝治療，并取得良好療效。至于華法林的使用療程，可以根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸及存在的危險(xiǎn)因素而定。使用華法林過(guò)程中，一定要觀察患者有無(wú)黑便，以及牙齦、皮膚等其他部位有無(wú)出血發(fā)生，若有出血癥狀，則視患者病情嚴(yán)重程度，立即減量或停用華法林。待出血好轉(zhuǎn)1周后，再繼續(xù)予華法林抗凝治療。同時(shí)我們需要注意抗結(jié)核藥物與抗凝藥物之間的相互作用，以及在給予患者抗結(jié)核藥物治療的起始階段都有形成深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物多在4周內(nèi)可以產(chǎn)生免疫重建炎癥綜合征(immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS)使得血液處于高凝狀態(tài)[18]。由于利福平對(duì)肝藥酶的誘導(dǎo)影響，導(dǎo)致需要口服較高劑量的華法林才能維持治療效應(yīng)的INR[19]。因此在治療過(guò)程中可以采取較長(zhǎng)時(shí)間使用華法林，至少12個(gè)月。

總之，我們需要強(qiáng)調(diào)的是肺結(jié)核中發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在有深靜脈血栓形成的患者中，早期或預(yù)防性抗凝治療可能將獲得更大益處。而抗結(jié)核藥物與抗凝藥物相互作用的影響，也應(yīng)值得大家關(guān)注。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.016

441300 宜昌，三峽大學(xué)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

王迎難，Email:hxnkwyn@163.com

2015-09-08)