李峻 鐘沛康 梁立群 陳英凝 楊永強

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·綜述·

香港老年人結(jié)核病疫情特征及影響因素的研究進展

李峻 鐘沛康 梁立群 陳英凝 楊永強

人口老齡化與結(jié)核病的關(guān)系日益緊密，是實現(xiàn)全球2015年后消除結(jié)核病目標(biāo)的主要挑戰(zhàn)。過去幾十年，香港老年人結(jié)核病負擔(dān)逐漸增加，其登記率和患病率，潛伏感染、內(nèi)源性復(fù)發(fā)的比率及死亡率均較高，是疫情下降緩慢的主要原因。香港老年結(jié)核病患者以男性居多，且呈現(xiàn)季節(jié)性和地理性的集中分布，社會經(jīng)濟條件較差，體質(zhì)量較輕(BMI<18.5)，有吸煙或被動吸煙史、結(jié)核病或并發(fā)癥患病史、結(jié)核病密切接觸史，延遲診斷時間較長，具有非典型的結(jié)核病可疑癥狀和胸片表現(xiàn)，對一線抗結(jié)核藥物敏感，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及不良治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果等。本綜述系統(tǒng)總結(jié)了香港老年人結(jié)核病疫情特征及影響因素的研究進展，為推進香港及其他地區(qū)開展老年人結(jié)核病研究和制定政策措施提供借鑒和依據(jù)。

結(jié)核； 香港， 老年人； 疾病傳播； 因素分析, 統(tǒng)計學(xué)

結(jié)核病是全球嚴重的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，2014年全球新發(fā)結(jié)核病患者960萬例，死亡150萬例，與艾滋病并列成為主要的致死疾病[1]。進入21世紀，全球人口老齡化的進程不斷加速，給公共衛(wèi)生及結(jié)核病防控工作帶來巨大挑戰(zhàn)。據(jù)推算，全球60歲及以上人口將由2000年的6億激增至2050年的20億，其中大部分增長發(fā)生在發(fā)展中國家[2]。在中國，人口老齡化與結(jié)核病負擔(dān)的關(guān)系日益緊密。第六次全國人口普查和第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2010年全國60歲及以上人口1.78億，約占全人口的13.3%[3]，而活動性肺結(jié)核患者中60歲及以上患者所占的比率高達48.8%[4]。研究表明，現(xiàn)有結(jié)核病的防控策略對降低全國疫情效果有限，而對65歲及以上老年人(以下簡稱“老年人”)采取主動干預(yù)措施將有效促進中國實現(xiàn)全球2015年后消除結(jié)核病的目標(biāo)[5]。然而，與耐多藥結(jié)核病、MTB與HIV雙重感染、流動人口等結(jié)核病高危人群相比，目前老年結(jié)核病患者還沒有引起足夠的重視，缺乏相應(yīng)的防控指南及技術(shù)規(guī)范，試點及研究工作也較為有限。作為西太平洋地區(qū)(簡稱“西太區(qū)”)中等疫情水平的發(fā)達地區(qū)，香港結(jié)核病登記率在經(jīng)歷了20世紀中期的快速下降后，于20世紀90年代開始逐步放緩。多項研究表明，人口老齡化是香港結(jié)核病疫情下降緩慢的主要原因，也是實現(xiàn)消除結(jié)核病目標(biāo)的最大挑戰(zhàn)[6-8]。因此，了解香港老年人結(jié)核病疫情特征及影響因素的研究進展，有助于探索針對性的防控策略和措施，為推進香港及其他地區(qū)開展老年人結(jié)核病研究和制定政策措施提供借鑒和依據(jù)。

香港老年人結(jié)核病的疫情特征

一、老年結(jié)核病患者登記率較高

隨著人均期望壽命的提高和生育率的下降，香港老年人占全人口的比率由1965年的3.6%，升高至2004年的11.9%[6]和2013年的14.2%[9]。與此同時，每年登記的結(jié)核病患者中老年人所占的比率由1985年的15.3%，快速升高至2004年的39.0%[6]，至2013年一直維持在40%左右[10]，結(jié)核病患者老齡化程度高于全人群。2013年，香港結(jié)核病登記率隨年齡的遞增而不斷升高，其中老年人登記率約為175/10萬，高于65歲以下人群的47/10萬[10]。Chan-Yeung等[11]研究發(fā)現(xiàn)，1989年及隨后的10年間，香港地區(qū)60歲以下菌陽和菌陰結(jié)核病患者登記率在不斷下降，在60～70歲年齡組患者登記率沒有變化，而在70歲及以上人群中登記率呈上升趨勢；60歲及以上結(jié)核病患者的增加數(shù)量基本涵蓋了期間所有患者例數(shù)的增量。與英格蘭、威爾士出生隊列的發(fā)病情況相比，Tocque等[12]發(fā)現(xiàn)香港1978年前結(jié)核病登記率高峰分布在25～39歲人群，而之后所有出生隊列人群登記率與年齡均呈正相關(guān)，老年結(jié)核病負擔(dān)將持續(xù)加重。

二、結(jié)核分枝桿菌感染和患病率較高

在香港敬老院或護理院開展的4項研究表明，采用結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD試驗)進行篩查，以硬結(jié)平均直徑≥10 mm 作為陽性判斷標(biāo)準，發(fā)現(xiàn)老年人的陽性反應(yīng)率分別為69.6%、46.3%、68.6%和43.8%[13-16]。其中3項研究同時進行胸部X線攝影，對于結(jié)果異常的患者進行痰涂片檢查，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患病率分別為323/10萬、669/10萬和1.2%～2.6%[13, 15-16]。研究同時表明，使用PPD試驗篩查老年結(jié)核病患者的效果有限[16]；1996年登記的老年患者中PPD試驗的陽性率僅有61.9%，低于65歲以下人群的80.3%[17]。與此同時，Noertjojo等[18]對香港活動性肺結(jié)核患者的密切接觸者進行主動篩查，發(fā)現(xiàn)60歲及以上密切接觸者的患病率為3347/10萬(95%CI：1456/10萬～6489/10萬)，與其他年齡組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究結(jié)果提示，應(yīng)加強老年結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范治療，減少老年人聚集場所內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌傳播。

三、內(nèi)源性復(fù)發(fā)的比率逐年升高

結(jié)核病發(fā)病模式的轉(zhuǎn)變也是造成香港結(jié)核病登記率下降緩慢的原因之一。實施DOTS策略可以有效降低社區(qū)內(nèi)的傳播，從而減少原發(fā)性感染和外源性感染的概率。然而，對于早期及累積暴露在高疫情環(huán)境而潛伏感染的老年人，由于缺乏有效的主動發(fā)現(xiàn)和預(yù)防措施，不斷增加的內(nèi)源性復(fù)發(fā)伴隨著人口的老齡化，逐漸促使“疫情老齡化”[6]。Chan-Yeung 等[19]基于分子生物學(xué)檢測結(jié)果，估算香港地區(qū)登記報告的活動性肺結(jié)核患者中僅有15%～20%歸因于近期傳播。Vynnycky等[8]通過數(shù)學(xué)模型分析發(fā)現(xiàn)，香港地區(qū)居民特別是男性老年人有明顯的內(nèi)源性復(fù)發(fā)風(fēng)險，因而在缺少有效干預(yù)措施的情況下，目前的防控措施對疫情下降的影響較為有限。Wu等[7]同樣采用數(shù)學(xué)模型分析，發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性復(fù)發(fā)的比率由1968年的46%提高至2008年的70%，并以此推算到2018年香港地區(qū)結(jié)核病患者登記率僅能下降至56/10萬。同時，多項老年人聚集場所感染率較高的調(diào)查結(jié)果也支持了以上研究結(jié)論[13-16]。

四、老年結(jié)核病患者死亡率較高

2013年香港地區(qū)登記死亡的肺結(jié)核患者中，老年患者所占比率高達75%，老年患者的死亡率隨著年齡的增加而快速升高，且明顯高于其他年齡組人群[10]。3項調(diào)查研究結(jié)果表明，老年結(jié)核病患者死亡率分別為8.8%、16.0%和9.4%，而非老年人群的死亡率平均僅約為1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[11, 17, 20]。在老年結(jié)核病患者中，89%的死亡患者均伴有不同程度的并發(fā)疾病[11]。

香港老年人結(jié)核病疫情的影響因素

一、 一般人口學(xué)因素

多項研究表明，男性是香港地區(qū)結(jié)核病患者發(fā)病的高危因素，特別是在老年患者中男性的登記率、所占比率及患病率均明顯高于女性[10, 12, 14-17, 21]。時間和地理分布也會對老年人結(jié)核病疫情產(chǎn)生影響，香港地區(qū)老年人結(jié)核病發(fā)病季節(jié)性波動的振幅為20.2%，明顯高于15～65歲年齡組；老年人口分布比例較高的社區(qū)其結(jié)核病登記率較高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義[22-23]。Leung等[24]對2006年香港地區(qū)登記患者按照出生地分析，發(fā)現(xiàn)在大陸出生的結(jié)核病患者中老年人占60.1%，遠高于香港出生及其他移民患者中老年人所占的比率。老年結(jié)核病患者往往屬于社會經(jīng)濟上的弱勢群體，1996年香港地區(qū)登記的老年患者中，17.3%長期居住在護理機構(gòu)，10.9%獨自居住，13.1%接收公共財政的援助，所占比率均明顯高于65歲以下人群[17]。

二、行為因素

吸煙是香港地區(qū)老年人結(jié)核病負擔(dān)的高危因素[14]。3項研究發(fā)現(xiàn)，老年人中吸煙人群、既往吸煙人群及非吸煙人群的結(jié)核病年登記率分別為735/10萬、427/10萬和174/10萬；標(biāo)準化危險比分別為2.63(95%CI=1.87～3.70)、1.41(95%CI=1.02～1.95)和1.00；在吸煙人群中，結(jié)核病患者每天吸煙量明顯更多，劑量反應(yīng)關(guān)系差異有統(tǒng)計學(xué)意義[25-27]。與全人群相比，男性和女性老年患者有吸煙史的OR值分別為2.09和2.83(Mantel-Haenszel weightedOR=2.19, 95%CI=1.60～2.98)。與主動吸煙相同，被動吸煙也與老年結(jié)核病患者發(fā)病密切相關(guān)，活動性結(jié)核病和菌陽結(jié)核病患者發(fā)病的危險比分別為1.49(95%CI=1.01～2.19)和1.70(95%CI=1.04～2.80)。由于癥狀及胸片表現(xiàn)不典型等原因，香港地區(qū)老年結(jié)核病患者診斷延遲時間較長，繼而延遲開始治療的時間，增加傳播風(fēng)險[17]。Leung等[28]研究表明，60歲及以上老年患者較年輕患者有更高的可能性出現(xiàn)確診延遲(OR=1.5； 95%CI=1.1～2.0)和診斷總延遲(OR=2.6； 95%CI=1.3～5.1)。

三、疾病及診療因素

與65歲以下人群相比，香港地區(qū)老年結(jié)核病患者在以下疾病及診療因素中差異有統(tǒng)計學(xué)意義：如體質(zhì)量較輕(BMI<18.5)[13, 17, 29]、有結(jié)核病患病史或密切接觸史[14, 17-18]、使用免疫抑制劑，以及并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病、肝臟疾病，等等[11, 17, 30]。在臨床癥狀方面，香港地區(qū)老年結(jié)核病患者更多出現(xiàn)呼吸困難、體質(zhì)量減輕、身體不適，以及其他非特異性的疑似癥狀[17, 29]，而較少有咯血表現(xiàn)[29]。胸片呈現(xiàn)下膈區(qū)及擴散性浸潤等非典型表現(xiàn)[17, 29]，治療期間有肝功能損傷等不良反應(yīng)[17]；確診時痰涂片和痰培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性結(jié)果的比例較高[17]，而對一線抗結(jié)核藥物耐藥的比例較低[17, 24, 31-32]。同時，研究表明老年人PPD試驗結(jié)果陽性率在60～70歲年齡段及沒有住院史人群中較高[16]，而在70歲以上，有癌癥或者慢性阻塞性肺疾病患病史，以及較低的BMI指數(shù)的人群中較低[14]。Leung 等[33-35]的多項研究發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)核病與肺癌死亡率密切相關(guān)，標(biāo)準化危險比為2.01(95%CI=1.40～2.90)；糖尿病與活動性結(jié)核病、菌陽結(jié)核病和單純肺結(jié)核(排除肺外結(jié)核)老年患者發(fā)病關(guān)系密切，與非糖尿病患者相比，標(biāo)準化危險比分別為1.77(95%CI=1.41～2.24)、1.91(95%CI=1.45～2.52)和1.89(95%CI=1.48～2.42)，糖化血紅蛋白≥7%的糖尿病患者有更高的標(biāo)準化危險比；而肥胖(BMI≥30)和超體質(zhì)量(25≤BMI<30)的老年人患結(jié)核病的風(fēng)險較低，危險比分別為0.36 (95%CI=0.20～0.66)和0.55(95%CI=0.44～0.70)。

四、治療依從性和治療轉(zhuǎn)歸的影響因素

多項研究表明，香港老年結(jié)核病患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果較差。Leung等[17, 24]的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者出現(xiàn)不良治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果的風(fēng)險約為65歲以下人群的2.13倍(95%CI=1.41～3.75)，而成功治療率僅為15～34歲人群的1/2(95%CI=0.40～0.64)。Tam等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，在治療開始的第12個月和第24個月，60歲及以上老年患者治療完成率為76%和81.9%，明顯低于非老年患者的82.7%和86.3%；治療依從性較差，在不同服務(wù)機構(gòu)流動診治及老年結(jié)核病患者較高的死亡率，是影響香港結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果的主要因素。盡管其他研究也表明治療依從性是不良治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果的主要影響因素[36-37]，香港老年患者的治療依從性卻未呈現(xiàn)特異性。Wong等[37]研究表明，不管是否在治療強化期參與DOTS，60歲以上老年患者的治愈率與其他年齡組患者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Chan-Yeung等[38]和Chang 等[36]研究表明，治療期間出現(xiàn)丟失的患者年齡構(gòu)成與堅持完成療程患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，香港老年人結(jié)核病負擔(dān)較重，是實現(xiàn)2015年后消除結(jié)核病目標(biāo)的主要挑戰(zhàn)，應(yīng)作為重點人群強化防控措施。目前，香港老年人結(jié)核病的研究從流行病學(xué)角度系統(tǒng)地分析了疫情特征及其影響因素，但缺少對干預(yù)措施和防控策略的探索和評價。同時，在結(jié)核病防治核心知識知曉率、就醫(yī)行為、患者關(guān)懷、主動發(fā)現(xiàn)、預(yù)防性治療，以及定性研究等方面還應(yīng)進一步進行研究探索。

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(本文編輯：王然 李敬文)

第三屆耐藥結(jié)核病防控與診治新進展研討會征文通知

由中國防癆協(xié)會結(jié)核病臨床專業(yè)分會、《中國防癆雜志》期刊社、中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會、同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院聯(lián)合主辦，蘇州市第五人民醫(yī)院和江蘇省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治研究所承辦的“第三屆耐藥結(jié)核病防控與診治新進展研討會”擬于2016年11月16—19日(16日為報到日，19日為撤離日)在蘇州召開。本屆論壇將邀請國內(nèi)外著名結(jié)核病專家進行專題學(xué)術(shù)講座，并就耐藥結(jié)核病的基礎(chǔ)、診斷、治療、預(yù)防等方面的最新研究成果及相關(guān)進展進行探討。

1.征文要求：(1)稿件要求未在國內(nèi)外公開發(fā)行刊物上發(fā)表(請在文題上方注明未公開發(fā)表，未一稿多投)；(2)論著類稿件為全文+800字左右的摘要，摘要包括目的、方法、結(jié)果和結(jié)論，也可僅提供符合上述要求的摘要；(3)其他類型稿件為全文投稿；(4)全文4000字以內(nèi)，編排順序為：題目、單位、郵編、姓名、中文摘要、正文、參考文獻；(5)本次會議征文不接收通過郵局郵寄的紙質(zhì)版論文，只接收Word版電子文件，格式要求為題目3號黑體、正文5號宋體，單倍行距；(6)請務(wù)必附第一作者與通信作者的通信地址、聯(lián)系電話、手機、Email。

2.征文發(fā)送注意事項：(1)請通過Email發(fā)送至聯(lián)系人郵箱，郵件注明“耐藥結(jié)核病會議征文”；(2)截止日期：2016年10月10日。

3.聯(lián)系人：李敬文，手機：13691010045；電話(傳真)：010-62257587；Email：lijwflzz@163.com。

入選論文將納入會議《論文匯編》，優(yōu)秀論文將由大會學(xué)術(shù)委員會推薦刊登于《中國防癆雜志》或《結(jié)核病與肺部健康雜志》。參加會議者均可獲得國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分證書。歡迎結(jié)核病及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師及廣大學(xué)者積極撰寫會議征文并參加本次論壇。

中國防癆協(xié)會結(jié)核病臨床專業(yè)分會

《中國防癆雜志》期刊社

中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會

同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院

2016年2月

Research advances in tuberculosis epidemiological characteristics and risk factors of elderly in Hong Kong

LIJun,CHUNGPui-hong,LEUNGLap-kwan,CHANYing-yang,YEOHEng-kiong.

DivisionofHealthSystem,PolicyandManagement,JCSchoolofPublicHealthandPrimaryCare,ChineseUniversityofHongKong,HongKong999077,China

CHUNGPui-hong,Email:chungpuihong@cuhk.edu.hk

Aging of population is increasingly associated with tuberculosis (TB), which places a big challenge for achieving global post-2015 end TB targets. In Hong Kong, the high TB burden in elderly was demonstrated in significantly higher notification rate, prevalence, infection rate, proportion of endogenous reactivation and mortality rate, which accounted for the stagnant TB endemic since 1990s.TB patients in elderly were more likely to be male, having seasonal and geographical distribution, poor socio-economic situation; be weighting less (BMI<18.5), active or passive smokers, having a history of TB, concomitant disease or close contact, a longer delay in diagnosis; having atypical symptom or chest radiographic presentation, be susceptible to first line anti-TB drug, having adverse effects and unfavorable treatment outcome. This study systematically reviewed the recent research evidence in TB epidemiological characteristics and risk factors of elderly in Hong Kong, aiming to provide evidence for further research and control strategy for elderly in Hong Kong and other regions.

Tuberculosis； Hong Kong， aged； Disease transmission, infectious； Factor analysis, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.08.017

999077 香港中文大學(xué)賽馬會公共衛(wèi)生及基層醫(yī)療學(xué)院 衛(wèi)生體系、政策與管理系

鐘沛康，Email：chungpuihong@cuhk.edu.hk

2016-04-29)