王 利劉 晶
湖北中醫(yī)藥大學,湖北武漢 430061
淺析溫病學辨證在皮膚病方面的應用
王 利1劉 晶2
湖北中醫(yī)藥大學,湖北武漢 430061
溫病學是中醫(yī)學辨證論治體系的重要組成部分,本文從溫病學辨證論治體系分析皮膚病的中醫(yī)病機演變規(guī)律,并加以辨證施治。具體通過運用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證對常見皮膚病進行辨證分型,對證施方,同時注意皮膚科相關用藥禁忌。對其進行總結,以便更好的指導臨床實踐。
溫病學說;衛(wèi)氣營血辨證;三焦辨證;皮膚病
溫病學是以外感疾病中具有溫熱性質的一類疾病為研究對象的學科,一般稱為溫病或溫熱病。因其發(fā)病與春、夏、秋、冬四季的氣候變化密切相關,故又可稱為四時溫病。經過漫長的發(fā)展,其中溫病學說形成了獨立于六經辨證以外的獨特理論體系—衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證。衛(wèi)氣營血辨證既能分析溫病發(fā)生發(fā)展病機演變規(guī)律,也可指導臨床辨證論治。
衛(wèi)氣營血、三焦辨證立論基礎皆源于《黃帝內經》。衛(wèi)氣營血辨證理論為清代溫病學家葉天士所創(chuàng)。從生理方面來講,認為“衛(wèi)”敷布于肌表,“氣”充養(yǎng)全身,衛(wèi)氣行于脈外,營血運行脈中,營氣與津液相和化以為血。衛(wèi)氣營血的功能各不相同,總體而言,衛(wèi)氣屬陽,營血屬陰,其部位有淺深之別,功能亦有重在防御和主以營養(yǎng)之異。臨床上,衛(wèi)氣營血理論可應用于多種急性熱病, 在皮膚病的診療中亦有很高的實用價值。三焦辨證理論為清代醫(yī)家吳鞠通所倡導,吳在前人的基礎上,參考三焦理論對熱性病辨治的論述,結合自己臨床經驗體會,給三焦賦予新的病理概念。
中醫(yī)學認為人有“五體”,即皮、肉、脈、筋、骨。皮即皮膚,他覆蓋于身體表面,通過經絡與臟腑相互聯(lián)系互為表里。皮膚病雖表現(xiàn)在外,但與內部臟腑聯(lián)系緊密,臟腑功能失調可以反映于體表而發(fā)生皮膚病,即“有諸內,必形諸于外”。同時,臟腹也更易受病邪所襲所謂“必先受于內,然后發(fā)于外”。臨床實踐中,無所不及的致敏物,如花粉、螨蟲等,亦或外傷、飲食等皆可引起皮膚病理性質的損害。由于寒邪郁而化熱,濕邪久醞生熱, 形成濕熱之邪,即溫邪,可見溫邪的廣泛存在,這樣也就形成外感發(fā)熱性疾病以溫病為多的情況[1]。
皮膚病以局部皮損表現(xiàn)最為明顯,但皮膚病不同于普通溫病,病變部位往往不單獨停留在衛(wèi)氣營血的某一單一層面[2],其致病多表現(xiàn)為衛(wèi)營同病、氣血兩燔等特點或主要以濕溫蘊毒為特點致病。
2.1 衛(wèi)營同病
衛(wèi)營同病是皮膚病最基本的證候,也是溫病衛(wèi)氣營血辨證學說對皮膚病皮損最基本的認識[1]?!皽匦吧鲜?,首先犯肺”,肺居上焦,開竅于鼻,外合皮毛,與衛(wèi)氣相通,主一身之表,肌表先受, 屬于衛(wèi)分;臨床上皮膚病往往在氣分時,肺經郁熱波及營分,皮膚上可出現(xiàn)紅斑,故臨床以衛(wèi)營同病多見。此時皮膚病尚處于早期階段,皮損多以紅色丘疹、風團、斑疹為主。以疹為主時,表現(xiàn)為降出皮面,撫之礙手,或密如撒粟,孤立散在。以風團為主時,則風團累累,或以斑疹時隱時現(xiàn)。但不論是疹、風團、斑疹等,皆較表淺, 色澤紅鮮, 全身癥狀也較輕,如蕁麻疹、丘皰疹等過敏性性皮膚病。
葉天士說:“夾風則加薄荷、牛蒡之屬,夾濕加蘆根、滑石之流?!币约t斑疹、紅丘疹,紅色風團,咽痛或咽充血,發(fā)熱,微惡風寒,伴有紫癜,便干或不干,或有腹瀉,舌紅或絳紅、苔薄白或薄黃或花剝或黃膩為主,辨證屬衛(wèi)血同病者[3]。辨舌脈,雖衛(wèi)營同病,但以衛(wèi)分證為主,邪在衛(wèi)分的代表方劑為銀翹散,出現(xiàn)斑疹隱隱等營分證,少佐血分藥,用銀翹散合犀角地黃湯加減。方以金銀花、連翹、荊芥、淡竹葉、牛蒡子、蟬衣、薄荷、大青葉、水牛角、芍藥、生地、丹皮、元參等。
2.2 氣血兩燔
氣血兩燔證是皮膚病進一步深入所引起的皮損變化。吳鞠通說:“太陰溫病,不可發(fā)汗,發(fā)汗而不出者,必發(fā)斑疹”。邪熱深入血分,可引起血熱亢盛、動血耗血為主要病理變化的一類癥候,甚至造成臟器組織的實質損害??杀憩F(xiàn)為斑疹大量外發(fā),色澤艷紅或深暗, 或伴發(fā)熱、心煩,躁擾不安或身熱夜甚,脈數(shù)舌紅絳等。葉天士認為:“斑屬血者恒多…斑疹皆是邪氣外露之象?!币蚨坝忠艘姸灰艘姸?。”斑為陽明熱盛迫血外溢而成,其標志著患者血分氣分熱邪有外達之機,但此時斑疹外發(fā)過多, 則說明邪重毒盛, 病勢嚴重[4]。這些論述可用于指導發(fā)斑性皮膚病的診斷和辨證。如銀屑病、紅皮病、重癥多形紅斑、重癥藥疹、紅皮病等。治療以涼血化斑為要,可用化斑湯、清營湯或犀角地黃湯等化裁。化斑湯出自《溫病條辨》卷一中,是在《傷寒論》白虎湯的基礎上加清營涼血之品而成。方以石膏、知母、生甘草、玄參、水牛角、粳米等。臨床可見全身皮膚掀紅赤腫,斑疹隱隱,舌質紅降,脈細數(shù)。清營湯可清營解毒,透熱養(yǎng)陰,主證斑疹隱隱、身熱夜甚、脈數(shù),舌絳而干。
葉天士認為:“斑色紫,小點者,心包熱也;點大而紫,胃中熱也,黑斑而光亮,熱盛毒盛?!碑斊つw出現(xiàn)瘀點瘀斑,血皰或斑色暗紅,舌質紫絳,脈沉數(shù),伴身熱,煩躁不安,譫語,或見衄血、便血等,如過敏性紫癜、重癥玫瑰糠疹,紅斑狼瘡,重癥多形紅斑等,則用犀角地黃湯加減 。
濕邪指自然界存在的濕氣。濕為陰邪,其性粘滯,故濕邪致病,病多纏綿,日久難愈,如慢性濕疹。而且“濕傷于下”,故發(fā)病部位多在下部。濕性重著,其性類水,故皮損常有水皰、水腫、糜爛、滋水、反復不愈、奇癢無比。薛雪認為:“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱。”濕是長夏的主氣,因此發(fā)病常與熱相伴,另外濕郁久亦能化熱。故臨床皮膚病多為濕熱并見。濕熱性皮膚病以各種頑癬、皮炎、濕疹為多。
三焦與腠理相通,是水液運行的通道?!盎蛲革L于熱外,或滲濕于熱下,不與熱相搏,勢必孤矣?!比箽庾恪鈺呈菍崿F(xiàn)生津、化津、行津的最基本條件。人體水液代謝正常, 津液可暢達全身。否則,濕飲內??僧a生痰飲等浸漬皮膚造成損傷,進一步與熱邪相搏會使病情更加纏綿難愈。因此,令濕從三焦而去,則濕熱蘊結所致皮膚病的治療可以事倍功半。 華云岫在總結葉天士經驗的基礎上也指出“若濕阻上焦者,用開肺氣,佐滲濕、通膀胱,以行導水勢下之理也;若脾陽不振,濕滯中焦者,用術樸姜半之屬,健脾運濕;以苓澤、腹皮、滑石等淡泄之,亦猶低濕處,必多烈日曬之,或以剛燥之土培之,或開渠以泄之耳”,利用三焦理論結合內外治之以此指導臨床治療。
臨床上還按濕與熱的多少分類辨治, 熱盛型:發(fā)病急, 病程短,、掀熱腫脹, 繼粟疹起片或水疙密集、流液、痰癢無度。治以清熱利濕, 佐以涼血,用藥以膽草、鮮皮為主。濕盛型: 病程日久, 纏綿難愈. 皮損增厚變粗, 抓痕重, 頑固痰癢, 苔白膩。治以健脾利濕, 佐清熱, 用藥以厚樸、澤瀉為主。濕熱并重型: 濕邪久蘊化熱, 由急性變?yōu)閬喖毙?皮疹泛發(fā), 糜爛滲液。治以清熱利濕并重, 用藥有膽草、澤瀉、生地等[1]。
4 臨床上注意出現(xiàn)斑疹時不可隨意透發(fā)
清吳鞠通《溫病條辨》提出發(fā)斑者禁升麻、柴胡、當歸、防風、羌活、白芷、葛根、三春柳。此治療原則可適用于指導皮膚病的臨床治療。
當皮膚病出現(xiàn)的斑疹同樣不宜透發(fā)。紅斑、紅丘疹、丘皰疹辨證多屬熱證,易蘊阻肌膚所致。治療宜采用清熱瀉火, 涼血解毒,熱清毒解濕除,則皮疹隨之消退。若應用辛散透發(fā)之品, 可能會促使體內火熱、濕熱之邪外發(fā)肌膚, 使體表皮疹增多, 皮膚病加重[4]。一見斑疹就予以透發(fā)之品可能引起斑疹外發(fā)更加嚴重,增加患者痛苦。
總之,溫病學衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證理論在皮膚病中的應用廣泛,也具有十分重要的實用價值,同時注意皮膚科相關用藥禁忌。進一步深化溫病學辨證思路與方法的應用,以便好的指導臨床實踐。
[1] 宋乃光.溫病學說在皮膚病診治中的應用[C].第九次全國中醫(yī)藥防治感染病學術交流大會論文集,2010:20.
[2] 劉毅.溫病學在中醫(yī)皮膚科的應用[C].中華中醫(yī)藥學會皮膚性病分會第七次學術年會論文集.2010:127.
[3] 張平,呂文亮,劉林. 從溫病學說論變態(tài)反應性皮膚病[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2013,34(4):9-11
[4] 瞿幸.溫病學斑疹辯證在炎癥性皮膚病診療中的應用[J].北京中醫(yī)藥大學學報2002,25(1):64-65
王利(1991- ),男,湖北中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,研究方向:男科理論及其應用研究。
劉晶(1983-),女,湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院中醫(yī)美容教研室。E-mail:coco1414@126.com