劉美娜，龐　湃，李笑天

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多平面聯(lián)合手術后應用硅膠雙氣囊止血導管的護理體會

劉美娜，龐湃，李笑天

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽110001）

回顧183例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行多平面聯(lián)合手術治療后應用硅膠雙氣囊止血導管鼻腔填塞的臨床及護理資料，總結分析硅膠雙氣囊止血導管在多平面聯(lián)合手術中應用的圍手術期護理經(jīng)驗。

硅膠雙氣囊止血導管；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；多平面聯(lián)合手術；護理

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是睡眠時上呼吸道塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾和頻繁發(fā)生的血氧飽和度下降。氣道阻塞被認為是導致OSAHS的直接病因，OSAHS患者往往存在1個或更多平面的氣道阻塞。我科采用多平面聯(lián)合手術治療部分重度OSAHS患者［1］，并在術后應用硅膠雙氣囊止血導管行鼻腔填塞［2］，取得較滿意的效果?，F(xiàn)將圍手術期護理經(jīng)驗總結如下：

1　臨床資料

1.1一般資料

選取2014年10月至2015年9月在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院進行多平面聯(lián)合手術治療重度OSAHS的患者183例，其中，男172例，女11例，平均年齡46.7歲，平均體質量指數(shù)29.1 kg/m2。

1.2術前準備

術前經(jīng)多導睡眠呼吸監(jiān)測（polysomnography，PSG）確診，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI）＞5次/h，經(jīng)電子鼻腔鏡、電子鼻咽鏡、Muller實驗、CT影像學檢查以及Apnea Graph（AG）確定阻塞平面。

1.3手術過程

均采用經(jīng)口氣管內插管靜吸復合麻醉，根據(jù)患者阻塞平面，同期行鼻腔擴容術（鼻內鏡下鼻中隔偏曲矯正術、下鼻甲低溫等離子射頻消融術及下鼻甲外移術）和懸雍垂腭咽成形術，伴有腺樣體肥大的患者行鼻內鏡下腺樣體切除術，舌根肥厚的患者行舌根射頻消融術。術中每側鼻腔中鼻道置入1條膨脹止血海綿，總鼻道填塞硅膠雙氣囊止血導管，根據(jù)鼻腔大小，前后氣囊各充氣約7 m L。

1.4治療效果

于術后48～72 h，取出硅膠雙氣囊止血導管，術后7～10 d痊愈出院。囑患者定期門診復查。所有患者均順利完成手術，康復出院。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：患者夜間鼾聲大，睡眠狀態(tài)紊亂，導致白天嗜睡，工作效率低，對手術效果及安全存在懷疑及不同程度的緊張、恐懼、焦慮心理。針對患者對手術的認知評價，對其進行心理干預、解除心理障礙、消除心理負擔，解釋OSAHS對身體的危害性以及手術的重要性及必要性。告知患者術前相關準備及術后的配合，鼓勵患者交流體會，減輕顧慮和緊張情緒，積極配合治療，注意防止由于情緒緊張誘發(fā)的術前睡眠紊亂及血壓升高。

2.1.2術前準備：認真完善各項檢查，排除潛在的基礎疾病。對有高血壓、糖尿病、心臟病的患者要詳細檢查心、肺、肝、腎等功能，定期進行血壓、血糖監(jiān)測，觀察心率、心律及脈搏情況，保證機體處于最佳狀態(tài)。密切觀察呼吸暫停情況，加強夜間巡視，尤其注意凌晨時患者因上氣道塌陷阻塞造成的睡眠時氣體交換受阻而誘發(fā)的呼吸暫停。告知患者戒煙酒，慎用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，以免降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。術前晚常規(guī)備皮，清潔鼻腔、剃凈鼻毛，沐浴。術前8 h禁食水，術晨穿寬松病號服，佩戴腕帶，摘下活動義齒，給予留置鼻飼管。

2.2術后護理

2.2.1一般護理：鋪麻醉床，床旁備吸痰裝置、口咽導管、氣切包等。密切觀察生命體征的變化，返回病房后遵醫(yī)囑給予心電、血壓、血氧監(jiān)護及持續(xù)低流量吸氧，注意呼吸深度、頻率及血氧飽和度的變化，并向手術醫(yī)生了解術中情況及失血量等，為術后病情觀察提供依據(jù)。

2.2.2保持呼吸道通暢：OSAHS患者長期處于低氧、高碳酸血癥狀態(tài)，中樞呼吸驅動性減弱，對缺氧敏感性差，自主呼吸不敏感，窒息的危險性增加，術后應嚴密觀察血氧飽和度。多平面聯(lián)合手術雖去除部分阻塞組織，但鼻腔內存在填塞物，且術區(qū)黏膜水腫，特別是舌根部分射頻消融造成的軟組織腫脹尚存在，上呼吸道的阻塞未完全解除；局部分泌物增多，特別是口咽部疼痛帶來的吞咽運動減弱引起的分泌物儲留，還有潛在的血性分泌物，容易引起呼吸道阻塞。術后患者未完全清醒前給予去枕平臥位，頭偏向一側，密切觀察口腔內分泌物及創(chuàng)面滲血情況，及時清理口腔內分泌物，以免發(fā)生誤吸。舌后墜是懸雍垂腭咽成形術加舌根射頻消融術后最嚴重的并發(fā)癥，可導致嚴重的上呼吸道梗阻，影響患者呼吸甚至發(fā)生窒息。尤其是行舌根射頻消融術的患者，舌根部明顯腫脹，手術當晚建議半臥位或側臥位，必要時行口咽導管置入開放氣道，放入口咽導管后，密切觀察口唇及舌體的受壓情況，每小時觀察1次，中途若出現(xiàn)水腫、潰瘍、血氧濃度持續(xù)降低無緩解，為防止窒息，應及時改為氣管插管或氣管切開［3］。

我科使用的填塞硅膠雙氣囊止血導管為中空管狀結構，聯(lián)通前后鼻孔，可以有效地維持鼻腔通氣。巡視中應注意患者勿摳鼻、用力打噴嚏，以免噴出填塞物；同時注意止血導管在位情況，如有脫出，需重新填塞復位。術后48～72 h取出鼻腔填塞物時取出止血導管。本組病例中，止血導管均能維持有效呼吸，未置入口咽導管或氣管切開；5例患者打噴嚏時止血導管脫出，再行填塞氣囊充氣固定，并于術后按時取出。

2.2.3觀察和預防術后出血：患者返回病房后給予頸部及頜下局部冷敷，降低出血概率的同時獲得局部鎮(zhèn)痛的效果。鼻腔填塞物如有少許滲出，屬正常現(xiàn)象，告知患者勿緊張。本組患者中，無一例出現(xiàn)鼻腔出血，48～72 h撤出鼻腔填塞物后亦未出現(xiàn)口腔鼻腔出血。

術后血壓升高可使術中封閉的血管再度開放，因此需認真觀察并監(jiān)護血壓，對于既往有高血壓病史的患者遵醫(yī)囑給予口服或靜點降壓藥。術區(qū)疼痛可反射性地導致血壓升高，因此，術后局部冷敷，并常規(guī)給予生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯注射液100 mg靜點止痛，取得了良好的止疼效果。我科使用的硅膠雙氣囊止血導管氣囊充氣膨脹后會在6 h內緩慢地釋放出囊內部分氣體，對鼻腔黏膜的持續(xù)壓迫作用緩慢減弱，避免了持續(xù)的頭部脹痛。

懸雍垂腭咽成形術術后口咽部出血是常見的并發(fā)癥，術后大幅度的吞咽動作引起咽旁肌肉收縮，導致結扎線變松或脫落往往是誘因。應囑患者避免大聲說話、劇烈咳嗽以及頻繁吞咽。為避免塊狀食物摩擦口咽部切口引起術后出血及感染，術后1周給予鼻飼飲食，1周后術區(qū)恢復良好，可拔出鼻飼管改為流食。術后10 d左右，咽部術區(qū)會有1層白膜形成，屬正常現(xiàn)象，告知患者勿緊張，不要用力咳嗽或用手摳，需加強口腔護理，防止感染。白膜脫落，患者自覺咽部有癢感，刺激咳嗽，囑患者勿用力咳嗽，教會患者通過深吸氣或者舌尖頂住硬腭緩解癥狀，避免傷口震裂出血。密切觀察口腔內分泌物的性狀及量，如有異常，及時通知醫(yī)生。本組中有3例口咽部切口局部滲血，立即給予生理鹽水100 m L+巴曲亭2 U靜點，并行無菌棉球局部壓迫1 h后止血；無患者需二次手術止血。

2.2.4預防感染：術后由于鼻腔填塞，呼吸模式改變，口腔呼吸造成口唇干燥，可予以石蠟油涂抹或者濕紗布覆蓋。由于手術影響，口腔機械性自潔作用降低，加之術后分泌物增多，壞死的黏膜上皮脫落，有利于細菌生長，因此，保持創(chuàng)面清潔，防止切口感染非常重要。術后應嚴密監(jiān)測患者的體溫，常規(guī)靜脈應用抗生素。術后取出填塞物的次日，每日2次用生理鹽水500 mL沖洗鼻腔，手術1周后行鼻腔內窺鏡檢查術區(qū)黏膜恢復情況。同時應做好口腔護理，術后每日給予0.5%洗必泰棉球擦洗口腔2次，葡萄糖酸氯已定漱口液含漱5～6次，術后1周經(jīng)口進流食后，于進食后行葡萄糖酸氯已定漱口液含漱。本組患者均未出現(xiàn)感染。

2.3心理護理及出院指導

OSAHS多平面聯(lián)合手術后，術區(qū)創(chuàng)面較大，口咽痛和吞咽痛造成住院期間進食較差，患者體質量可明顯下降，使患者思想負擔加重，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒［4］。需及時與患者溝通，向患者本人及家屬講解手術的原理和疾病的轉歸愈合規(guī)律，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。術后7～10 d，術區(qū)切口愈合良好可以出院，本組患者均順利康復，到期出院。出院時需幫助患者認識到肥胖與呼吸暫停是惡性循環(huán)的因果關系，出院后注意控制體質量，加強體育鍛煉，并指導家屬注意觀察患者夜間的鼾聲及呼吸情況。囑患者術后1個月到門診拆除口咽部縫合線，并定期復查。

鼻腔擴容術、鼻內鏡下腺樣體切除術、懸雍垂腭咽成形術及舌根射頻消融術的多平面聯(lián)合手術是治療鼻腔、鼻咽、口咽腔狹窄導致的重癥OSAHS的有效手段。術后應用硅膠雙氣囊止血導管進行鼻腔填塞，保證了鼻腔的通氣功能，具有良好的止血效果，同時部分緩解了鼻腔填塞的疼痛。術前詳細的評估和宣教，術后嚴密的病情觀察、呼吸道通暢的維持和細致的鼻腔、口腔護理，對手術的成功和術后患者的順利康復起重要作用。

［1］趙晨，楊會軍，崔相國，等.OSAHS鼻咽聯(lián)合手術圍手術期咽腔間距解剖變化及臨床意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2013，31（5）：600-603.DOI：10.13418/j.issn.1001-165x.2013.05.030.

［2］魏宏權，施磊，趙寧，等.鼻腔硅膠雙氣囊止血導管在鼻出血治療中的臨床實用和療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21（32）：4061-4064.

［3］王杰，蔣振華，董釧，等.鼻咽和口咽通氣道在阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征多平面手術圍手術期中的應用研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科學雜志，2011，25（18）：830-833.DOI：10.3969/j. issn.1001-1781.2011.18.005.

［4］張娜，曹忠勝.多平面低溫等離子射頻消融術治療中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的術后護理［J］.護理實踐與研究，2014，11（9）：66-67.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.036.

（編輯王又冬）

Nursing Experience of Double-balloon Catheter in Patients with Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Synd rom e after M ultiplanar Joint Surgery

R766

A

0258-4646（2016）10-0955-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2016.10.023

劉美娜（1985-），女，護師，本科.

李笑天，E-mail：singlexiaotian@hotmail.com

2016-03-18

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