嚴(yán)玉金 李江 王新東 余建軍 勵(lì)勇 管敏武 樓美清 徐遠(yuǎn)志

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的臨床特征及顯微手術(shù)治療

嚴(yán)玉金 李江 王新東 余建軍 勵(lì)勇 管敏武 樓美清 徐遠(yuǎn)志

目的 探討毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（PA）及其亞型毛細(xì)胞黏液樣型星形細(xì)胞瘤（PMA）的臨床特征、顯微手術(shù)治療及其預(yù)后。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的29例PA（包括2例PMA）的臨床資料。結(jié)果 27例PA顯微鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞多呈梭形，細(xì)胞核為圓或橢圓型，細(xì)胞質(zhì)染色呈淡紅色，細(xì)胞內(nèi)一端或兩端有毛發(fā)絲狀的膠質(zhì)纖維；部分區(qū)域細(xì)胞排列緊密，腫瘤細(xì)胞呈平行波浪狀或交錯(cuò)狀編織排列，間質(zhì)內(nèi)血管豐富；可見(jiàn)典型Rosenthal纖維，網(wǎng)狀纖維染色陰性；免疫組化染色示膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）為（+）～（++），波形蛋白（Vim）為（+）～（++）；2例PMA顯微鏡下可見(jiàn)黏液樣基質(zhì)內(nèi)富含突起呈網(wǎng)狀的瘤細(xì)胞，呈散在或繞血管周圍分布；瘤組織內(nèi)未見(jiàn)明顯Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體形成；免疫組化染色示GFAP（+）。行腫瘤全切除術(shù)17例，術(shù)后未予放化療等輔助治療，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，預(yù)后良好；行腫瘤大部切除術(shù)10例，術(shù)后予以放療，1例復(fù)發(fā)；行MRI導(dǎo)向下立體定向活檢術(shù)2例，術(shù)后予以放療，腫瘤體積明顯縮小。結(jié)論 PA患者行顯微外科手術(shù)全切除預(yù)后良好，對(duì)于未全切除患者術(shù)后輔以放療亦能取得理想效果。

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 臨床特點(diǎn) 顯微外科手術(shù)

毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（pilocytic astrocytoma，PA）是 一種較為少見(jiàn)的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)膠質(zhì)瘤的4%～5%[1]；組織病理分為兩型，即PA和毛細(xì)胞黏液樣型星形細(xì)胞瘤（pilomyxoid astrocytoma，PMA）。寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院2004年5月至2014年5月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)PA 29例（其中PMA2例），平均隨訪5年，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，探討PA的臨床特征、治療及預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者男17例，女12例，年齡8～54歲，平均（18±1.3）歲；其中2例PMA患者分別為8歲和10歲，均為女性，腫瘤均位于小腦半球；PA位于小腦10例（小腦半球7例、小腦蚓部3例），腦室系統(tǒng)內(nèi)4例，額葉4例，顳葉2例，鞍區(qū)2例，丘腦2例，海馬區(qū)1例，基底核區(qū)1例，胼胝體1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀起病23例，其中伴行走不穩(wěn)5例，伴癲癇3例；以癲癇發(fā)作起病4例；因突發(fā)意識(shí)不清就診者2例。查體：梗阻性腦積水5例，共濟(jì)失調(diào)征陽(yáng)性4例，閉目難立征陽(yáng)性1例，視力下降2例，肢體乏力1例，精神障礙1例。2例PMA患者均以頭痛癥狀起病，無(wú)行走不穩(wěn)等伴隨癥狀，查體有眼球震顫、閉目難立陽(yáng)性體征。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前對(duì)所有患者施行CT平掃、MRI平掃+增強(qiáng)掃描。CT平掃：腫瘤多為類圓形，囊變部分呈低密度，實(shí)質(zhì)部分呈等密度或稍低密度；其中2例表現(xiàn)為高低混雜密度，為腫瘤卒中征象。MRI平掃：腫瘤均為類圓形囊實(shí)性占位灶，囊液部分均表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，實(shí)質(zhì)部分呈短T1、短T2信號(hào)，等T1、混雜T2信號(hào)或長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)；注射Gd-DTPA對(duì)比增強(qiáng)劑后，16例壁結(jié)節(jié)呈圓形、卵圓形或斑塊狀強(qiáng)化而囊壁不強(qiáng)化，10例壁結(jié)節(jié)和囊壁均強(qiáng)化，3例呈不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化且腫瘤內(nèi)可伴有小的囊變或壞死灶；僅4例瘤周有水腫或輕度水腫，其余患者瘤周無(wú)水腫。

1.4 手術(shù)方式 對(duì)27例患者施行顯微外科輔助神經(jīng)導(dǎo)航或MRI-超聲-CT融合導(dǎo)航手術(shù)切除：其中腫瘤位于小腦半球9例、小腦蚓部3例和第四腦室2例選擇后正中或旁正中入路；位于額、顳葉6例、基底核區(qū)1例、側(cè)腦室2例，選擇額顳部入路；位于鞍區(qū)2例、海馬區(qū)1例選擇翼點(diǎn)入路；位于胼胝體1例選擇縱裂胼胝體入路。對(duì)腫瘤位于丘腦的2例患者選擇MRI導(dǎo)向下立體定向活檢術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 29例患者中，腫瘤全切除17例（58.6%），術(shù)后未予放療等輔助治療；大部分切除10例（34.5%），術(shù)后予以放療；行MRI導(dǎo)向下立體定向活檢術(shù)2例（6.9%），術(shù)后予以放療。

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果 27例PA腫瘤組織多為暗紅色或灰紅色，質(zhì)地軟，多數(shù)伴有囊變，且囊腫范圍可遠(yuǎn)超過(guò)瘤結(jié)節(jié)本身，囊壁內(nèi)面光滑，囊內(nèi)可見(jiàn)淡黃色澄清液體。顯微鏡下見(jiàn)瘤細(xì)胞多呈梭形，細(xì)胞核為圓或橢圓型，細(xì)胞質(zhì)染色呈淡紅色，細(xì)胞內(nèi)一端或兩端有毛發(fā)絲狀的膠質(zhì)纖維；部分區(qū)域細(xì)胞排列緊密，腫瘤細(xì)胞呈平行波浪狀或交錯(cuò)狀編織排列，間質(zhì)內(nèi)血管豐富；可見(jiàn)典型Rosenthal纖維，網(wǎng)狀纖維染色陰性，見(jiàn)圖1a-d。免疫組化染色示膠質(zhì)纖維酸性蛋白（collagen fibre acidic protein，GFAP）為（+）～（++），波形蛋白（vimentin，Vim）為（+）～（++）。2例PMA顯微鏡下可見(jiàn)黏液樣基質(zhì)內(nèi)富含突起呈網(wǎng)狀的瘤細(xì)胞，呈散在或繞血管周圍分布；瘤組織內(nèi)未見(jiàn)明顯Rosenthal纖維和嗜酸性顆粒小體形成，見(jiàn)圖1e；免疫組化染色示GFAP（+）。

2.3 預(yù)后 對(duì)所有患者隨訪1～10年并記錄隨訪結(jié)果：良好生存23例，生活基本自理4例，嚴(yán)重殘疾、生活不能自理2例。28例術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)；1例隨訪6年后復(fù)發(fā)，再次行腫瘤全切除手術(shù)。

3 討論

PA是一種少見(jiàn)的星形細(xì)胞瘤，患者年齡一般較小，本組患者20歲以下占79.31%，腫瘤絕大多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，臨床以頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀，并根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位可出現(xiàn)相應(yīng)體征。其影像學(xué)上常有不同程度的囊變，本研究根據(jù)囊變程度不同分為3型，即囊腫型（無(wú)壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[塊）16例、囊腫結(jié)節(jié)型（囊性病變?yōu)橹靼楸诮Y(jié)節(jié)）10例和腫塊型（實(shí)性為主，伴或不伴囊變[2]）3例；囊液在CT平掃上呈明顯低密度，在磁共振T2WI、FLAIR上表現(xiàn)為高信號(hào)，甚至高于正常腦脊液信號(hào)。腫瘤囊壁、壁結(jié)節(jié)及實(shí)性部分在CT平掃呈等密度或稍低密度；在磁共振T1WI呈等信號(hào)或不均勻低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，可稍高于腦灰質(zhì)，F(xiàn)LAIR上表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)。注射Gd-DTPA對(duì)比增強(qiáng)劑后，瘤實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈明顯不均勻強(qiáng)化，囊性部分不強(qiáng)化，腫瘤囊壁不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，囊壁強(qiáng)化者提示囊壁由腫瘤組織構(gòu)成；且大多數(shù)患者瘤周無(wú)水腫。此外，2例PMA影像學(xué)表現(xiàn)為瘤體境界清晰，呈類圓形或分葉狀，CT平掃呈低密度影，在磁共振T1WI上為低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)或等信號(hào)，增強(qiáng)后病灶邊緣呈不均勻環(huán)形強(qiáng)化，瘤周輕度水腫。

PA生長(zhǎng)緩慢，患者術(shù)后10年存活率＞80%；因此，外科手術(shù)全切除是首選的治療方法。對(duì)于囊變腫瘤，囊壁影像學(xué)檢查不增強(qiáng)，切除腫瘤結(jié)節(jié)即可達(dá)到全切除；囊壁影像學(xué)檢查若有增強(qiáng)，則需同時(shí)切除囊壁以達(dá)到全切除腫瘤目的[3]。Hayostek等[4]報(bào)道105例PA全切除組未行放療，其10年生存率達(dá)95%；大部分切除組10年生存率為40%；術(shù)后給予放療組10年生存率為76%。Saelman[5]報(bào)道腫瘤切除程度與患者生存時(shí)間呈正相關(guān)，且腫瘤切除術(shù)可提高患者生存質(zhì)量，使其他輔助治療更為有效。Ilgren等[6]認(rèn)為全切除腫瘤術(shù)是預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的有效手段。本組29例患者行手術(shù)切除27例，全切除組患者無(wú)復(fù)發(fā)，放療組僅1例患者在術(shù)后6年復(fù)發(fā)。神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)對(duì)治療PA的意義較大，本組29例患者有5例位于深部或涉及功能區(qū)的腫瘤，常規(guī)入路僅可做到大部分切除，然而應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)開(kāi)顱并定位腫瘤后，均可做到腫瘤全切除，術(shù)后未予放療，患者預(yù)后良好，隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)；本組2例患者腫瘤位于丘腦，術(shù)后可能并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，故行定向活檢術(shù)+術(shù)后放療，預(yù)后較好，隨訪期間定期復(fù)查頭顱MRI，見(jiàn)腫瘤明顯縮小。

PA患者術(shù)后是否需要放療尚存爭(zhēng)議。馬景鎰等[1]報(bào)道放療組與未放療組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為腫瘤全切除術(shù)后無(wú)需放療；Hayostek等[4]報(bào)道的105例PA患者行大部分切除術(shù)后10年生存率為40%，而術(shù)后給予放療組10年生存率高達(dá)76%，亦認(rèn)為放療是PA切除術(shù)后的有效治療手段。Packer等[7]報(bào)道卡鉑和長(zhǎng)春新堿化療對(duì)5歲以下的PA患兒效果較好；Kato等[8]對(duì)54例下丘腦-視路區(qū)的PA患者行順鉑和長(zhǎng)春新堿化療，腫瘤體積均明顯縮小，即使化療完成后腫瘤體積還在縮小。近年來(lái)提倡對(duì)下丘腦-視路區(qū)PA行化療，但化療藥物的最佳聯(lián)合仍在探究中。相對(duì)于PA，PMA更具侵襲性，通常難以手術(shù)完全摘除，且易沿蛛網(wǎng)膜下腔播散，更易復(fù)發(fā)[9-11]；因此，臨床治療以部分切除術(shù)+術(shù)后放療為主。本研究2例PMA患者行腫瘤大部分切除術(shù)后予以放療，隨訪期間恢復(fù)良好且未復(fù)發(fā)。

綜上所述，PA是一種特殊的星形細(xì)胞瘤，屬于神經(jīng)上皮性腫瘤；不管良惡性、分化程度如何，均有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的惡性生物學(xué)行為。因此，顯微外科手術(shù)全切除是PA的首選方法，對(duì)不能全切除患者輔以放療亦能取得理想效果。

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Clinical characteristics and microscopic surgery of pilocytic astrocytoma

YAN Yujin,LI Jiang,WANG Xindong,et al.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital,College of Medicine,Ningbo University,Ningbo 315020,China

【 Abstract】 Objective To review the clinical characteristics and microscopic surgery pilocytic astrocytoma(PA)and pilomyxoid astrocytoma(PMA). Methods Clinical data of 29 pathologically-confirmed PA patients,including 2 case MPA were reviewed retrospectively. Results Most of PA cells under microscope were spindle-shaped with round or elliptic nuclei and the cytoplasm stained reddish,one or two ends of cells had hairy glial fibers.Some cells were closely packed,tumor cells were arranged as parallel wavy or cross weaving with rich vessels in the interstitialtissue.TypicalRosenthalfibers were present,and the staining of reticular fibers was negative.Immunohistochemical staining of glial fibers in acidic protein(GFAP)was (+)～(++), vimentin(Vim)was(+)～(++).In 2 PMA cases,protuberant net-like tumor cells were observed among the myxoid matrix,which were diffusely distributed or surrounding blood vessels.No distinct Rosenthal fiber and eosinophilic granular corpuscle forming were observed in the tumor tissue,Immunohistochemical staining showed GFAP(+).Seventeen patients underwent total resection without post-operative radiation or chemotherapy or other adjuvant therapy.There was no tumor recurrence and the prognosis was satisfactory.Ten patients underwent surgical subtotal resection,followed by postoperative radiotherapy.There was 1 case of recurrence.Two patients underwent MRI guided stereotactic biopsy,then received postoperative radiotherapy and the tumor size significantly decreased. Conclusion Favorable prognosis can be achieved for patients with pilocytic astrocytoma after microscopic totalresection,subtotalresection combined with postoperative radiation is also effective.

Pilocytic astrocytoma Clinicalcharacteristics Microsurgery

2015-09-29）

（本文編輯：陳丹）

上海市科委基礎(chǔ)研究重點(diǎn)項(xiàng)目（12JC1406202，13DZ1942807）

315020 寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（嚴(yán)玉金、李江、王新東、余建軍、勵(lì)勇、管敏武)；上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科（樓美清、徐遠(yuǎn)志）

徐遠(yuǎn)志，E-mail：13736090092@163.com