楊海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

Wiltse入路行TLIF治療腰椎退行性病變的手術(shù)體會(huì)

楊海波，晏 波，代立武 （湖北省孝感市第一人民醫(yī)院，湖北孝感432000）

Wiltse；TLIF；腰椎退行性病變

1　資料和方法

1.1一般資料 選取2012-09/2015-10湖北省孝感市第一人民醫(yī)院收治的35例腰椎退行性病變患者作為研究對(duì)象，男15例，女20例，年齡45～70歲.其中腰椎退變性滑脫8例，腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤突出癥伴小關(guān)節(jié)退變17例.所有患者經(jīng)嚴(yán)格保守治療無(wú)效后均選擇行經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar imerbody fusion，TLIF）.按照入院時(shí)間將患者隨機(jī)分為觀察組（n=20）跟對(duì)照組（n=15），分為5個(gè)區(qū)組，每個(gè)區(qū)組7例患者，觀察組4例，對(duì)照組3例，隨機(jī)排序.觀察組患者行Wiltse入路，對(duì)照組患者行傳統(tǒng)手術(shù)入路.

1.2解剖結(jié)構(gòu) Wiltse入路是指經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，下腰段多裂肌與最長(zhǎng)肌二者肌間隙為無(wú)血管間隙，鈍性分離可順利暴露上關(guān)節(jié)突及橫突根部.多裂肌在下腰段較發(fā)達(dá)，在腰段發(fā)自上關(guān)節(jié)突乳突外緣，止于上方某一脊椎棘突下緣，肌纖維自上而下逐漸增寬.腰段多裂肌由脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支支配.脊神經(jīng)后支發(fā)出后沿橫突內(nèi)側(cè)后方繞行越過(guò)副突，所以沿肌間隙進(jìn)入后損傷小，不會(huì)導(dǎo)致失神經(jīng)支配［1］.

1.3方法 所有患者經(jīng)積極地術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)備血及術(shù)前30 min抗生素應(yīng)用.術(shù)前定位，以雙側(cè)髂后上棘連線平L5/S1間隙為標(biāo)準(zhǔn)，作后正中小切口，根據(jù)手術(shù)節(jié)段決定切口長(zhǎng)度.切開皮膚及淺筋膜，在距后正中線3 cm處作腱膜縱行切開，尋找最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙，然后用手指鈍性分離該間隙，通常需用雙極電凝橫過(guò)次間隙的脊神經(jīng)后支伴隨小血管，然后暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié).定位、進(jìn)針置入椎弓根螺釘，減壓椎間融合，術(shù)后雙側(cè)肌間隙置管引流.1周后戴腰部支柱下地活動(dòng).

1.4觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及1年后的VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后計(jì)算JOA（日本骨科學(xué)會(huì)）評(píng)分的改善率.

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) VAS疼痛評(píng)分，患者在有刻度的直尺背面標(biāo)出能代表白己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)位置評(píng)分，0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～8分為可，＞8分差；術(shù)后計(jì)算JOA評(píng)分的改善率，方法：（術(shù)后JOA-術(shù)前JOA評(píng)分）/（29-術(shù)前JOA評(píng)分）× 100%.改善率 75%～100%為“優(yōu)”，50%～74%為“良”，25%～49%為“中”，＜24%為“差”.

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2　結(jié)果

20例患者行Wiltse入路，手術(shù)時(shí)間90～120 min，手術(shù)失血量210～310 mL，平均臥床時(shí)間為（2.63± 0.70）d.所有手術(shù)均無(wú)感染、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥.Wiltse入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路術(shù)前疼痛與術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果相近，但Wiltse入路手術(shù)時(shí)間短，出血量少，患者臥床時(shí)間短，與傳統(tǒng)手術(shù)組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.

觀察組患者術(shù)前腰腿疼痛VAS評(píng)分為4～7分.術(shù)后4～6周腰腿疼痛VAS評(píng)分為0～3分.術(shù)后3～6周在腰圍保護(hù)下下地活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，定期復(fù)查X線，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下作進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練.20例患者均得到3個(gè)月～3年的隨訪.

術(shù)前觀察組患者JOA評(píng)分為5～16分，術(shù)后為21～28分，改善率為66%～93%，其中“優(yōu)”32例，“良”3例，優(yōu)良率100%.

術(shù)后疼痛的VAS評(píng)分：35例Wiltse入路術(shù)后一年腰背疼痛約2.2分，而傳統(tǒng)手術(shù)入路腰背疼痛約3.4分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）.

3　討論

后路腰椎椎體間融合術(shù)和TLIF通過(guò)后方肌間隙入路直接進(jìn)入椎間隙，既避免了傳統(tǒng)正中入路手術(shù)對(duì)后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞，又減少了所需的手術(shù)時(shí)間. TLIF的優(yōu)勢(shì)是能更簡(jiǎn)單地抵達(dá)椎間孔和椎間隙，減少了對(duì)神經(jīng)組織的操作.Wiltse入路行TLIF僅在一側(cè)完成，減少了對(duì)后方組織的損傷［2-3］.椎板切除加后路器械融合作為治療腰椎退行性病變的現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)方法，目前使用最為廣泛.結(jié)果顯示，Wiltse入路與傳統(tǒng)手術(shù)入路術(shù)前疼痛與術(shù)后疼痛評(píng)分結(jié)果相近，但Wiltse入路手術(shù)時(shí)間短，出血量少，患者臥床時(shí)間短，被認(rèn)為是治療腰椎退行性病變安全有效的手術(shù)方法［4］.由于多裂肌對(duì)維持腰椎穩(wěn)定性具有十分重要的作用，所以保留多裂肌完整，遠(yuǎn)期不會(huì)因肌肉萎縮而導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)及腰背部疼痛.傳統(tǒng)開放后路融合術(shù)對(duì)椎旁肌剝離廣泛造成多裂肌的損傷，術(shù)后加重其萎縮，而Wiltse入路沿肌間隙進(jìn)入，對(duì)肌肉干擾較少，肌肉不會(huì)失神經(jīng)支配，且術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間較短，是符合微創(chuàng)理念的一種實(shí)用手術(shù)入路［5］.

［1］姜 睿.椎旁肌間隙入路（Wiltse入路）的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用［D］.長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2011.

［2］蘇 彬，劉新宇，鄭燕平，等.肌間隙入路與傳統(tǒng)入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的比較研究［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2010，31（9）：36-38.

［3］胡志軍，范順武，方向前，等.肌間隙入路與肌內(nèi)入路在小切口經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）中對(duì)脊旁多裂肌損傷的對(duì)比研究［A］.浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)30年慶典暨2011年浙江省骨科學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編［C］，2011.

［4］任玲玲.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出術(shù)后護(hù)理［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（7）：138，140.

［5］楊 軼.微創(chuàng)治療在退行性腰椎管狹窄癥中的臨床應(yīng)用［J］.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志，2015，2（5）：19-20.

·預(yù)防與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·

R687.3

B

2095-6894（2016）07-76-02

2016-06-15；接受日期：2016-06-30

楊海波.E-mail：yanghaibo009214@126.com