邵成明 陳婷婷 葛永興 張敏杰

破傷風抗毒素所致藥疹42例臨床特點分析

邵成明 陳婷婷 葛永興 張敏杰

目的： 明確破傷風抗毒素所致藥疹的臨床特點。方法： 對42例破傷風抗毒素所致藥疹的臨床資料進行回顧性分析。結果： 42例患者中破傷風抗毒素皮試陰性40例，陽性2例。發(fā)疹潛伏期6～12天，平均為6.5天，皮疹表現為注射局部紅斑2例，全身泛發(fā)性皮疹40例（發(fā)疹型6例，蕁麻疹型32例，多型紅斑型2例）。42例患者中伴發(fā)熱5例，嘔吐5例，關節(jié)痛12例。糖皮質激素治療有效。結論： 破傷風抗毒素所致藥疹最常見類型為蕁麻疹型，可伴發(fā)熱、消化道癥狀及關節(jié)痛。藥疹的發(fā)生與皮試結果無關。

破傷風抗毒素； 藥疹； 皮試

注射破傷風抗毒素作為預防和治療破傷風的一種有效手段，在臨床上被普遍使用，但因為它是一種生物制劑，在臨床注射中經常出現局部和全身性的過敏反應及其它不良反應，我科近2年來接診了42例注射破傷風抗毒素所致的遲發(fā)性藥疹患者，現將其臨床特點分析并報道如下。

1　臨床資料

1.1病例資料 42例患者均來自太倉市第一人民醫(yī)院的門診、急診和住院部符合藥疹診斷［1］。所有患者均有外傷史，均無頭孢類、解熱鎮(zhèn)痛類等其它藥物過敏史，發(fā)疹前6～12天曾經注射過破傷風抗毒素，發(fā)疹前2周內未使用過其它藥物，就診時均表現為局部或全身的皮疹伴明顯瘙癢，排除其它原因和其它藥物所致的藥疹。所有患者均是第1次注射破傷風抗毒素或破傷風抗毒血清，注射前均按規(guī)定進行破傷風抗毒素皮試［2］。

1.2一般資料 42例患者中男28例，女14例，年齡10～61歲，平均36.2歲；發(fā)疹潛伏期6～12天，平均為6.5天；其中門診診治14例，急診診治12例，病房收治16例。上述患者中，注射破傷風抗毒素皮試陰性40例，陽性2例。皮試陰性者按常規(guī)正常皮下注射，皮試陽性者采用脫敏注射（稀釋至0.1 mL、0.2 mL、0.3 mL，每20 min注射1次），末次注射后觀察30 min后患者無不良反應后離院［2］。42例患者中有18例發(fā)疹后曾在外院或其它科室給予系統(tǒng)用糖皮質激素或其它抗過敏治療，因療效不理想來我科就診，另有24例在我科首診。

1.3發(fā)疹特點 42例患者均有明顯的瘙癢，皮疹為注射局部紅斑2例（4.76%），表現為臀部注射部位水腫性紅斑，邊界清晰，全身其它部位未發(fā)生類似皮疹；全身泛發(fā)性皮疹40例（95.24%），其中發(fā)疹型6例（14.29%），蕁麻疹型32例（76.19%），多型紅斑型2例。發(fā)疹型表現為全身彌漫性鮮紅色斑疹或大小不一的紅色斑丘疹，皮疹數目較多，對稱分布，瘙癢明顯，皮疹多先發(fā)于注射部位，后迅速發(fā)展為全身廣泛性皮疹；蕁麻疹型表現為全身泛發(fā)性大小不等的風團，皮疹顏色鮮紅，較長時間不退，自覺瘙癢明顯，少數患者表現為顏面、軀干或四肢的血管性水腫；多型紅斑型表現為大小不一的圓形或橢圓形水腫性紅斑或丘疹，皮疹中央多有水皰，邊緣紫色，呈現“靶形”損害，皮疹多對稱分布，四肢多見，軀干也可發(fā)生。所有患者眼、口及外陰黏膜等未發(fā)生水皰和糜爛等皮疹。

所有患者的皮疹自行緩解時間在24 h以上，無過敏性休克發(fā)生。發(fā)疹初期或病程中有不同程度的發(fā)熱5例，體溫38.5℃～40℃（11.90%）；病程中有嘔吐5例（11.90%），關節(jié)痛12例（4.76%）。

1.4實驗室檢查 所有患者均在治療前后進行血常規(guī)、C反應蛋白、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、電解質、心肌酶譜及心電圖檢查。血常規(guī):32例有白細胞不同程度升高（＞9.16×109/L），28例中性粒細胞百分比升高（＞80%），12例嗜酸粒細胞百分比升高（＞5%），其它患者表現為嗜酸粒細胞百分比正?；蚪档?；16例C反應蛋白升高（＞10 mg/L）；4例尿蛋白陽性，5例尿白細胞陽性；6例肝酶升高，4例乳酸脫氫酶升高，2例血糖升高，4例低鉀血癥，3例低鈉血癥，3例低鈣血癥，2例尿酸升高，5例心電圖檢查異常。

1.5治療及轉歸情況 所有患者均于就診治療，主要包括抗組胺藥、糾正水、電解質紊亂、支持治療和對癥治療等。對于局限性皮疹及皮疹范圍較小的患者給予抗組胺藥及維生素C、復方甘草酸苷等治療，同時加強外用藥治療，通常在用藥后1周左右痊愈。對于皮疹范圍較大及經外院反復治療療效不佳的患者，以糖皮質激素治療為主，包括氫化潑尼松、地塞米松或潑尼松龍等，用量強度相當于0.5～1 mg/（kg·d）潑尼松，同時聯合抗組胺藥、維生素C和復方甘草酸苷等治療，根據病情變化使用3～5天后逐漸減量，對于少數發(fā)熱＞38.5℃，并有感染證據的患者適量加用抗生素和退熱藥物，皮疹在用藥后2周左右痊愈。

2　討論

破傷風抗毒素是由破傷風類毒素免疫馬所得的血漿，經胃酶消化后，采用物理方法所制得的液體或凍干抗毒素球蛋白制劑。因其含有特異性抗體，具有中和破傷風毒素的作用，可用于開放性損傷、感染破傷風等的預防［3］。破傷風抗毒素對人體而言是一種異體免疫球蛋白，具有抗原性，可以誘導機體產生相應抗體［4］。它也是一種異種血清，文獻上報道，破傷風抗毒素是引起過敏性休克的常見抗原物質［5］。一般發(fā)疹型皮膚藥物反應多是免疫機制引起的超敏反應，藥物及其代謝產物作為半抗原，與體內蛋白質結合成完全抗原，誘導特異性細胞或體液免疫，也有少部分藥疹是由非免疫機制引起的。免疫介導的藥物反應通常分為IgE介導的藥物反應（包括蕁麻疹、血管性水腫、過敏反應等）、藥物誘導的細胞毒反應（包括繼發(fā)于藥物引起的血小板減少性紫癜）、免疫復合物依賴的藥物反應（包括血管炎、血清病、某些類型的蕁麻疹），以及可能的遲發(fā)型，細胞介導的藥物反應（包括發(fā)疹型、固定性和扁平苔蘚樣藥疹，以及Stevens-Johnson綜合征和TEN等）［6］。藥物過敏的癥狀多種多樣，同時藥疹的發(fā)生還與治療劑量、療程、用藥方法、藥物的性質、遺傳因素、環(huán)境因素、患者的性別、年齡以及藥物的光敏反應等有關，因此破傷風抗毒素所致藥疹，其發(fā)生機制也許與一種或一種以上免疫機制有關。本文中的蕁麻疹型藥疹應為免疫復合物依賴的藥物反應的血清病型蕁麻疹，而非IgE介導的蕁麻疹，因而均表現為遲發(fā)性。

從本文中的病例資料可以看出，破傷風抗毒素所致藥疹具有以下特點:與破傷風抗毒素皮試陰性或陽性無關；潛伏期在6～12天，表現為遲發(fā)性發(fā)疹；皮疹自行消退時間在24 h以上；均為輕型藥疹，以蕁麻疹型多見，發(fā)疹型和多型紅斑型較少，均無黏膜部位皮疹，無重癥藥疹發(fā)生，除少數患者有發(fā)熱外，多無全身癥狀；發(fā)病癥狀均較輕微，少數只發(fā)生局限性皮疹的患者僅給予抗過敏治療即可以治愈，其他皮疹較多的患者也對糖皮質激素治療比較敏感。

有文獻對70例破傷風抗毒素引起的藥品不良反應進行了分析，主要包括局部注射反應、過敏反應、頭暈、惡心、心悸、血壓下降、蒼白、面部潮紅等，其中過敏反應發(fā)生率最高（58.57%），說明對注射破傷風抗毒素的患者，過敏反應的預期應得到臨床上的重視。劉屹球［7］總結了30例破傷風抗毒素所致的蕁麻疹型藥疹，其中全身泛發(fā)性患者占73.3%，只發(fā)生在注射局部紅斑者占20%，與本文中藥疹的發(fā)疹分型基本一致。因為藥疹的發(fā)生與皮試結果無相關性，提醒我們在臨床工作中，即使皮試陰性也要警惕患者遲發(fā)性藥疹發(fā)生的可能性，預防發(fā)生嚴重的不良后果。

［1］趙辨.中國臨床皮膚病學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2009.751-761

［2］崔焱.護理學基礎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.320.

［3］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.900.

［4］姚玉娟.注射破傷風抗毒素致加速型血清病反應1例報道［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2014，24（35）:3669.

［5］董允輝，田錦善，高艷紅.破傷風抗毒素過敏反應的幾點分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2008，3（2）:78-79.

［6］朱金雷，白海蓬.70例破傷風抗毒素引起的藥品不良反應分析［J］.中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014，29（6）:58-59.

［7］劉屹球.破傷風抗毒素致蕁麻疹型藥疹30例臨床分析［J］.交通醫(yī)學，2011，25（6）:595-597.

（收稿:2016-01-09 修回:2016-03-02）

Clinical features of 42 patients with drug eruption caused by tetanus antitoxin injection

SHAO Chengming，CHEN Tingting，GE Yongxing，ZHANG Minjie.
Department of Dermatology，Taicang Hospital Affiliated to Suzhou University，Taicang First People's Hospital，Suzhou 215400，China
Corresponding author:SHAO Chengming，E-mail:ssghx@163.com

Objective:To determine the clinical characteristics of drug eruption caused by tetanus antitoxin injection.Methods:The clinical data of 42 cases with drug eruption caused by tetanus antitoxin were analyzed respectively.Results:The skin test was negative in 40 patients and positive in 2 patients.Incubation was 6 to 12 days and the average incubation was 6.5 days.The lesions were presented as erythema in injection area in 2 patients and as generalized rash in 40 patients（exanthematous type in 6 patients，urticaria type in 32 and erythema multiforme type in 2）.Five of 42 patients accompanied with fever，5 with voimt and 12 with joint pain.Glucocorticoid was effective in the treatment.Conclusion:The common type of drug eruption caused by tetanus antitoxin injection is urticaria type and some patients have fever，voimt and joint pain.There is no correlation between the drug eruption caused by tetanus antitoxin injection and the result of skin test.

tetanus antitoxin；drug eruption；skin test

蘇州大學附屬太倉醫(yī)院，太倉市第一人民醫(yī)院皮膚科，江蘇太倉，215400

邵成明，E-mail:ssghx@163.com