陳小勇

●綜 述

PTCD治療惡性膽道梗阻的利弊探討

陳小勇

膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的惡性程度高、預(yù)后差，腫瘤組織往往造成膽道系統(tǒng)的梗阻，同時(shí)一些膽道外的惡性腫瘤，如胰頭癌等生長(zhǎng)到一定程度時(shí)壓迫膽管或浸潤(rùn)膽總管下端引起膽道狹窄或閉塞，也會(huì)造成膽道系統(tǒng)的梗阻，臨床表現(xiàn)為阻塞性黃疸。這類疾病，特別是肝門(mén)部膽管癌，手術(shù)切除率低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，加上阻塞性黃疸損傷肝功能，最終常導(dǎo)致肝硬化、肝功能衰竭，患者病死率高[1]。故術(shù)前采取相應(yīng)的措施減輕黃疸，改善患者的肝功能就成為術(shù)前的一項(xiàng)重要治療措施。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（percutaneous transhepatic cholangiog raphy and drainage，PTCD）是一種重要的姑息性治療手段，可有效地改善患者術(shù)前的黃疸及肝功能情況，緩解癥狀，為手術(shù)作好相應(yīng)準(zhǔn)備，但是PTCD相關(guān)的并發(fā)癥亦會(huì)影響引流效果甚至導(dǎo)致患者死亡。本文對(duì)于惡性膽道梗阻患者實(shí)施PTCD的利弊進(jìn)行分析，以探討并發(fā)癥的預(yù)防及處理，提高PTCD在臨床的運(yùn)用價(jià)值。

1 腫瘤部位與PTCD的關(guān)系

膽道系統(tǒng)惡性腫瘤原發(fā)于膽管黏膜上皮，大致可分肝內(nèi)膽管癌和肝外膽管癌兩種。肝內(nèi)膽管癌腫瘤組織原發(fā)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞，腫瘤位于肝內(nèi)，臨床相關(guān)研究提示不適于術(shù)前PTCD，因?yàn)镻TCD時(shí)如穿刺針穿過(guò)腫瘤組織極易造成腫瘤組織經(jīng)穿刺竇道發(fā)生肝內(nèi)或其它部位的轉(zhuǎn)移[2]。

肝外膽管大致以膽囊開(kāi)口和十二指腸上緣為界，分為上、中、下3段，上段膽管癌即肝門(mén)部膽管癌為高位膽管癌，中段膽管癌為一般意義上的肝外膽管癌，而下段膽管癌多以壺腹部膽管癌常見(jiàn)，而且與胰頭癌有一定的相似性。由于腫瘤組織浸潤(rùn)膽管生長(zhǎng)或膽管外腫瘤組織壓迫可造成膽管受壓或閉塞，形成膽道梗阻，膽汁排瀉不暢，引起膽道壓力升高，使膽管細(xì)胞及肝細(xì)胞腫脹、功能受損，肝功能受損也會(huì)對(duì)其它器官造成損傷。同時(shí)，這種損害還可以導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、代謝障礙，增加對(duì)感染和內(nèi)毒素的易感性，患者易早期出現(xiàn)病理性黃疸?；颊吒喂δ芗吧眢w狀況較差時(shí)則會(huì)降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性，術(shù)后肝功能恢復(fù)差會(huì)增加腹水、出血、肝功能衰竭等概率[3]。術(shù)前減黃治療無(wú)疑有利于恢復(fù)肝功能，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性，從而防止術(shù)后肝腎功能衰竭的發(fā)生。但臨床上部分學(xué)者對(duì)術(shù)前減黃治療的有效性和必要性持不同意見(jiàn)，因?yàn)樾g(shù)前減黃治療可能增加感染、出血、膽漏、腫瘤擴(kuò)散、內(nèi)壞境紊亂等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]，而且術(shù)前減黃治療難免會(huì)延遲根治性手術(shù)治療的時(shí)間。其實(shí)，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于如何權(quán)衡術(shù)前減黃治療的利弊。術(shù)前減黃治療可不作為術(shù)前常規(guī)，但如臨床醫(yī)師綜合考慮患者各種因素后，對(duì)于手術(shù)較大，同時(shí)黃疸較重，肝功能較差的患者，在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)可行PTCD，以減輕黃疸，改善肝功能，提高患者的手術(shù)耐受力。所以，是否有必要進(jìn)行術(shù)前減黃治療，臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者病程長(zhǎng)短、肝功能情況、黃疸輕重、腫瘤部位等因素后決定。對(duì)于肝外膽管癌伴有可疑的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者，術(shù)前行PTCD則應(yīng)慎重考慮。

2 肝功能及凝血功能異常與PTCD的關(guān)系

2.1 肝功能異常與PTCD的可行性 膽道系統(tǒng)惡性腫瘤患者往往伴隨肝功能異常，肝臟合成蛋白的能力下降，合并低蛋白血癥，同時(shí)長(zhǎng)期膽道梗阻加重肝損害，也可影響進(jìn)食及消化吸收，再加上惡性腫瘤長(zhǎng)期消耗及營(yíng)養(yǎng)不良，均可加重低蛋白血癥，進(jìn)而導(dǎo)致腹水[5]。PTCD前后需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、保肝及抗感染治療，需輸入的液體量較多，循環(huán)血容量增加也可促進(jìn)腹水生成。對(duì)于此類患者，PTCD后大量腹水可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。如PTCD穿刺過(guò)程中及安置引流管后，膽汁可沿穿刺針道漏入腹腔，誘發(fā)膽汁性腹膜炎，長(zhǎng)期多量腹水則可加重腹腔感染的概率；腹水自腹壁穿刺口溢出或滲至皮下，可影響創(chuàng)口愈合[6]；體液漏入腹膜腔可加重電解質(zhì)紊亂；患者腹脹明顯，影響進(jìn)食甚至不能進(jìn)食，均可加重營(yíng)養(yǎng)不良。另外，電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥、低鈣血癥等）及大量腹水，特別是伴有腹腔感染時(shí)，均可影響腸道的蠕動(dòng)功能，引起麻痹性腸梗阻，進(jìn)一步加重腹脹[7]。所以對(duì)于低蛋白血癥患者，特別是既往曾反復(fù)發(fā)生腹水者，需慎重考慮術(shù)前PTCD。如有少量腹水者可先行內(nèi)科系統(tǒng)治療，待腹水消除后再行PTCD[8]。PTCD術(shù)后需防止腹水的發(fā)生，如患者PTCD術(shù)后感腹脹不適，伴有腹膜刺激癥狀，需作腹水常規(guī)檢查。發(fā)現(xiàn)腹腔感染者，除積極應(yīng)用相關(guān)抗生素控制感染外，必要時(shí)可行沖洗引流。部分患者臨床表現(xiàn)不典型，僅為乏力、腹脹等，因此行PTCD前后都應(yīng)重視肝功能及電解質(zhì)檢查，如有營(yíng)養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂傾向者需及時(shí)處置。此外，對(duì)于肝硬化患者，術(shù)前各項(xiàng)肝功能檢查無(wú)嚴(yán)重異常，部分學(xué)者仍認(rèn)為，患者肝組織纖維化、缺少?gòu)椥裕┐虝r(shí)穿刺針道不易自行閉合，術(shù)中、術(shù)后均可導(dǎo)致出血過(guò)多[9]。在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的阻塞性黃疸進(jìn)展迅速，此類患者肝內(nèi)膽管擴(kuò)張多不顯著，穿刺時(shí)可能需多次進(jìn)針才可到達(dá)目標(biāo)膽管，這樣增加創(chuàng)傷和出血。除此之外，老年患者機(jī)體的適應(yīng)力及耐受力較差，免疫功能降低，侵入性操作可加重身體負(fù)擔(dān)，需謹(jǐn)慎操作。故對(duì)于肝功能較差，肝硬化伴有腹水及低蛋白血癥或老年患者，臨床醫(yī)師需慎重考慮PTCD。

2.2 凝血功能異常與PTCD的可行性 在惡性膽道梗阻病程時(shí)間較長(zhǎng)或伴有肝硬化時(shí)，部分患者可能合并凝血功能異常。一方面，凝血因子大部分在肝臟內(nèi)合成，對(duì)于存在有肝硬化患者，肝功能下降，會(huì)伴有凝血因子的合成不足[10]；另一方面，大部分脂溶性維生素，如維生素K（包括維生素K1、K2、K3）等，為形成活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅺ和Ⅹ所必需，當(dāng)其缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，引起出血。而膽道梗阻時(shí)，膽汁排瀉不暢，腸道內(nèi)膽鹽缺乏，可引起脂溶性維生素的吸收障礙，造成凝血功能異常，引起凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，患者容易發(fā)生出血傾向[4，11]。故對(duì)于肝硬化嚴(yán)重，凝血功能較差，出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者在行術(shù)前PTCD時(shí)要慎重考慮。此時(shí)給予維生素K、保肝藥物、抗生素等支持治療是必要的。一般術(shù)前3～5d可給予維生素K、保肝藥物、抗生素等治療，同時(shí)可應(yīng)用一定量的高糖和胰島素，促進(jìn)肝細(xì)胞代謝和再生，改善肝功能。PTCD可能損傷血管，引起膽道出血并發(fā)癥，在PTCD后亦可應(yīng)用維生素K、保肝等對(duì)癥治療[6]。

3 PTCD操作適應(yīng)證、注意事項(xiàng)及對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防

惡性阻塞性黃疸術(shù)前膽道引流缺乏確切的指征，結(jié)合國(guó)內(nèi)外已有經(jīng)驗(yàn)[12-14]，筆者認(rèn)為以下的指征可作為參考[15]：（1）血清膽紅素＞170mmol/L者可考慮引流，＞205mmol/L者常規(guī)引流；（2）長(zhǎng)期、持續(xù)性黃疸患者黃疸超過(guò)2周；（3）難以區(qū)分良、惡性，難以評(píng)估病情分期和分級(jí)，以及需要膽管樹(shù)圖像者；（4）一般情況差，凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；（5）合并嚴(yán)重膽管炎者；（6）高位膽管癌必須行擴(kuò)大肝切除者。

在PTCD穿刺前，一般應(yīng)多次進(jìn)行腹部彩超檢查以觀察肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張程度、肝內(nèi)膽管走行、肝內(nèi)膽管周?chē)芮闆r及膽管梗阻部位，為穿刺部位和路徑的選擇提供可靠的技術(shù)保證，提高穿刺的安全性[16]，必要時(shí)可行核磁共振或其他檢查。經(jīng)過(guò)大量臨床及超聲科醫(yī)師的檢驗(yàn)總結(jié)，為了提高穿刺的成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，需注意如下幾點(diǎn)[17-20]：（1）操作應(yīng)在彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)探查下進(jìn)行，選擇好穿刺路徑，以避開(kāi)大血管和肝內(nèi)其它可疑病變，防止或減少術(shù)后出血，避免通過(guò)肋隔角以防發(fā)生膽汁胸膜瘺；（2）盡量減少操作時(shí)間，術(shù)中造影時(shí)壓力不應(yīng)太高，如有膽汁感染可能，可先引流減壓后再行操作以避免逆行感染引起敗血癥；（3）導(dǎo)絲應(yīng)在超聲引導(dǎo)下置入，并應(yīng)向膽總管方向滑動(dòng)，如術(shù)中遇到完全梗阻者應(yīng)避免導(dǎo)管及導(dǎo)絲強(qiáng)行突破膽總管或肝總管使膽汁漏出；（4）支架與引流管應(yīng)根據(jù)膽管的梗阻部位、膽管的粗細(xì)程度、患者經(jīng)濟(jì)狀況、是否接受抗腫瘤治療等進(jìn)行選擇，選擇不慎時(shí)容易發(fā)生膽漏或引流管脫出等問(wèn)題；（5）穿刺針插入膽管后膽汁抽吸量不應(yīng)過(guò)多，以免膽管內(nèi)壓降低而影響引流管的置入；（6）穿刺的目標(biāo)膽管前方需有一定厚度的肝組織，有利于防止膽漏的發(fā)生，如果一次穿刺不成功，一般不主張繼續(xù)在同一點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免損傷過(guò)重；（7）牢固固定，以防導(dǎo)管滑脫；（8）圍手術(shù)期處理方面，置管后需加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，保持引流管通暢，防止引流管脫落等。PTCD置管后，以慶大霉素沖洗引流管及膽道，可預(yù)防膽道感染及引流管阻塞。另外，患者需積極配合，進(jìn)針或出針應(yīng)在平靜狀態(tài)下屏住呼吸，這樣可減少皮膚與肝臟的穿刺錯(cuò)位，避免導(dǎo)絲彎曲，置管容易成功。

PTCD并發(fā)癥主要包括：消化不良、膽道出血、膽漏、膽道或管周感染、膽汁性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、毒血癥、引流管移位、脫落、引流管堵塞、水電解質(zhì)平衡紊亂等[21]。較常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有膽道出血、引流管移位、脫落、引流管堵塞、消化不良等。膽道出血給予止血、膽道沖洗等治療和觀察后，一般可以自行停止。如發(fā)生大量出血，可經(jīng)PTCD管推注腎上腺素配置的0.9%氯化鈉注射液止血，無(wú)效者需及時(shí)在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行肝動(dòng)脈造影檢查及栓塞止血治療。為避免膽道出血，術(shù)前一定要仔細(xì)閱片確定穿刺部位、進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?，盡可能1～2次穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺，同時(shí)穿刺通道應(yīng)避開(kāi)腫瘤。引流管移位、脫出的常見(jiàn)原因?yàn)楣潭ň€撕脫、暴力牽拉等，嚴(yán)密縫合固定PTCD管甚為重要。固定后定期復(fù)診，有利于早期發(fā)現(xiàn)引流管脫出始動(dòng)因素并及時(shí)處理。由于PTCD的引流管本身較細(xì)，加之腫瘤生長(zhǎng)、膽泥淤積及膽道內(nèi)出現(xiàn)感染等，容易發(fā)生引流管堵塞，目前尚無(wú)有效方法預(yù)防，建議術(shù)后2～4周定期復(fù)診，加用慶大霉素加0.9%氯化鈉注射液或甲硝唑注射液行引流管沖洗及換藥。若發(fā)生引流管堵塞則應(yīng)先透視觀察引流管的位置，確認(rèn)位置無(wú)誤后再進(jìn)行沖洗，如完全阻塞無(wú)法沖開(kāi)，可置入導(dǎo)絲進(jìn)行疏通或在軟導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新植入引流管。消化不良與外引流造成電解質(zhì)紊亂失衡有關(guān)，術(shù)后及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)，及盡早行內(nèi)支架植入術(shù)能夠改善消化不良癥狀。嚴(yán)重并發(fā)癥包括大出血、敗血癥、大量膽漏、胰腺炎、膽紅素血癥等，需要及時(shí)作出判斷并處理，特別是一般狀態(tài)很差的患者可僅表現(xiàn)為腹脹，無(wú)明顯腹痛與反跳痛，需嚴(yán)密觀察及積極對(duì)癥治療。

4 PTCD治療在晚期惡性膽道梗阻患者的應(yīng)用

晚期惡性膽道梗阻患者，腫瘤廣泛擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，往往伴有肝功能?chē)?yán)重受損，黃疸明顯，還可伴有其他的嚴(yán)重不良情況，如肝腎綜合征、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂、感染、凝血機(jī)制異常及其他器官疾病，導(dǎo)致手術(shù)機(jī)會(huì)喪失。為延長(zhǎng)患者生命，提高生活質(zhì)量，可行PTCD及膽道支架置入術(shù)進(jìn)行有效的姑息治療[22]，甚至可替代傳統(tǒng)的外科姑息膽腸吻合手術(shù)。作為一種姑息性治療手段，PTCD對(duì)腫瘤本身不起治療作用，但可緩解膽道梗阻，減輕炎癥，在一定程度上還有助于肝細(xì)胞功能的恢復(fù)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。雖然PTCD屬于微創(chuàng)手術(shù)，但晚期患者身體狀況較差，對(duì)于手術(shù)的耐受情況也應(yīng)為臨床醫(yī)師所考慮。

綜上所述，惡性膽道梗阻患者術(shù)前是否有必要行PTCD，一直存在爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，PTCD治療阻塞性黃疸具有創(chuàng)傷小、痛苦少、安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)前行PTCD，有利于改善患者肝功能，提高手術(shù)耐受性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，但臨床醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者的具體情況。對(duì)于肝功能及凝血功能差、出血風(fēng)險(xiǎn)較大、有腹水、肝硬化嚴(yán)重或年齡較大的患者需慎重考慮術(shù)前PTCD；對(duì)于肝內(nèi)惡性腫瘤或有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移者不宜行術(shù)前PTCD，因?yàn)橛性斐赡[瘤擴(kuò)散可能；對(duì)于晚期腫瘤患者，已失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，在身體條件允許的情況下行PTCD，可改善患者的黃疸等臨床癥狀，改善肝功能，提高生活質(zhì)量。

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2015-08-27）

（本文編輯：田云鵬）

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