王　琳，馬曉娟，王丹亭，殷惠軍

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·理論探索·

從溫陽活血化痰論治痰瘀互結(jié)型胸痹

王琳1，馬曉娟2，王丹亭1，殷惠軍2

胸痹；溫陽益心；活血化痰；痰瘀互結(jié)

從歷代醫(yī)家病因病機認識探析治療痰瘀互結(jié)型胸痹理論基礎，以中醫(yī)基礎理論闡述津液代謝障礙是胸痹的重要病機及陽虛痰瘀互結(jié)的病理轉(zhuǎn)歸，總結(jié)溫陽益心、活血化痰是治療胸痹的有效方法。

1　胸痹認識發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中最早記載胸痹臨床表現(xiàn)“邪在心，則病胸痛”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》首次提出“胸痹”為病?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》講述胸痹的病機及理法方藥。歷代醫(yī)家對胸痹的認識不斷深入，《丹溪心法》提出“痰夾瘀血，遂成窼囊”?！额愖C治裁·胸痹》載：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。認為胸痹的病因素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛侵襲，痹阻胸陽，而成胸痹。晉代葛洪《肘后備急方》首次應用活血化瘀藥治療卒心痛。清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》認為胸痹是血瘀致病，提出活血化瘀治法。近代提倡中西醫(yī)匯通的張錫純大氣下陷學說。

《金匱要略》云：“夫脈當取太過而不及，陽微陰玄，即胸痹而痛，所以然者責其極虛也”。陽微是指胸中宗氣不足，陰玄是指陰寒過剩，水飲內(nèi)停，胸中宗氣虧虛，不足以行呼吸，貫心脈，營血推動無力，氣滯血瘀，胸痹乃作。上焦陽氣不足，下焦陰寒盛。胸陽困遏，濁音上擾。創(chuàng)立以栝蔞薤白白酒湯為基本方的辛通溫陽大法。清代王清任《醫(yī)林改錯》中創(chuàng)立血府逐瘀湯及相關類方治療痛癥。《醫(yī)學衷中參西錄》中有“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似呼喘；或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，”并創(chuàng)立名方“升陷湯”以益氣升陷。

2　病因病機探討

胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，嚴重者心痛徹背，背痛徹心[1]。其病因多為由外感六淫、內(nèi)傷七情及飲食勞逸所致，以臟腑功能失調(diào)、津液代謝失常、水濕停聚脈道不利為病。本病多為日久所生，是本虛標實證，本虛多為氣血陰陽不足，實證多為感受外邪。其臨床證型以心陽虛，心陰虛，氣滯絡阻、寒凝血脈、痰濁壅脈、瘀血阻脈等證辨治。

動脈粥樣硬化是冠心病早期階段，有關動脈粥樣硬化的學說主要有脂質(zhì)浸潤學說、血栓形成學說、炎癥反應學說和內(nèi)皮細胞損傷學說。脂質(zhì)是人體精微物質(zhì)，脂質(zhì)異常具有沉濁黏膩屬性，致病特點與濕邪相似，其生成多由陽虛推動無力，溫煦失司，痰濕內(nèi)生，瘀阻脈道，氣血運行不暢，久之血瘀脈絡，發(fā)為胸痹。中醫(yī)認識久病有“久病多虛”“久病多瘀”“久病多痰”。

心主血脈，功能正常的前提是心氣充沛，血液充盈，脈道通利。心氣推動血液在脈中運行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)與滋潤作用。心陽是血液運行的動力，心陰是血液生成的源泉。心陽充沛，推動有力，血液在心和脈中不停地流動，周而復始，循環(huán)往復，如環(huán)無端。心陽不足，推動無力，則血停而為瘀； 心陰不足，血液生成減少，運行遲滯，亦可致瘀。瘀血為有形之邪，阻滯氣機，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹。

心居胸中陽位，上可溫肺助脾，輸布水液，下暖中州化氣行津，津布血行?！罢龤獯鎯?nèi)邪不可干”。正氣存內(nèi)是指人體正氣的充足與通暢。正氣當其位具有抗病、驅(qū)邪、調(diào)節(jié)、修復外環(huán)境的適應等能力。當其位則正，非其位則邪。津液是正氣，痰飲即非其位。汗液和尿液是津液排泄的主要途徑。汗為心之液，心陽蒸迫津外泄汗，心陰充盈津液化汗，心之陰陽氣血協(xié)調(diào)，汗液排出有度。腎和膀胱的氣化作用影響尿液的形成和排泄。腎和膀胱氣化功能正常有賴于心陽溫煦。心為五臟六腑之大主，是主持生命活動的中樞。心之陰陽失調(diào)，功能失司，亦可致津液疏泄障礙，積聚為痰。心陽虛衰，推動無力，脾氣無以蒸騰氣化、布散內(nèi)外，津液凝而成痰。

《靈樞·邪客》說：“ 心者，五臟之大主，精神之所舍也”。心為五臟六腑之大主，是主持生命活動的中樞。脾為后天之本，氣血生化之源。氣血是構成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)。氣血津液運行散布全身，滋養(yǎng)經(jīng)脈有賴于臟腑功能協(xié)調(diào)。

正常的津血運行濡養(yǎng)臟腑，營養(yǎng)經(jīng)絡，使氣血運行通暢。若津液運行失常，使得津液停聚，積水成飲，飲凝成痰，痰阻脈絡。津聚成痰，血滯則瘀，痰夾瘀血，《臨證指南醫(yī)案·痰》指出：“一切諸痰，初期皆由濕所生”。濕在動脈粥樣硬化中多為內(nèi)濕。諸濕腫滿皆屬于脾。五臟六腑之血，責之于脾之統(tǒng)攝。脾氣虛，則氣血運行不暢，形成血瘀。痰濁、血瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者之間相互轉(zhuǎn)化，共同形成胸痹的病因病機。其淵源在于津血同源，痰濁的生成與津液代謝失常密切相關。

對人體而言，津液為人體正氣，三焦為氣血運行通道，痰飲形成即邪氣生成。津液是人體氣血運行的正常物質(zhì)。有余或不及均是致病的主要因素，久聚成痰，凝痰成飲，飲阻脈道，血行郁滯，日久阻塞脈道，可形成痰飲瘀血。血及津液不能濡養(yǎng)脈道，脈道失利，痰濁是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，同時是動脈粥樣硬化產(chǎn)生的主要病理產(chǎn)物。痰濁之邪積聚胸中，胸陽不振，氣機閉阻，發(fā)為胸痹。津血同源，痰源于津，瘀本于血，可形成痰瘀同病。在津液代謝過程中，肺之宣降、通調(diào)水道，脾之運化水液，腎之蒸騰氣化，膀胱之開闔，小腸之泌別清濁等均由心神主導。鄧鐵濤認為痰是瘀的初始階段，瘀是痰的進一步發(fā)展。痰濁、血瘀既是胸痹的病理產(chǎn)物，又是致病因素。虛、痰、郁、瘀、滯均為胸痹病理變化的重要階段，且相互之間可以轉(zhuǎn)化或兼雜為病。

3　辨證論治分析

證候是中醫(yī)治療和認識疾病的基礎，是中醫(yī)理、法、方、藥的核心依據(jù)。故而辨證論治的內(nèi)在核心是證候變化。胸痹臨床表現(xiàn)多樣，病因復雜，證型兼雜，準確把握病機的演變過程，辨清氣血陰陽，標本緩急，辨證時多有氣血津液辨證、經(jīng)絡辨證、臟腑辨證?；静C為痰濁瘀血互阻胸脈、寒邪內(nèi)侵、飲食不當、情緒不當?shù)葹檎T發(fā)因素，故治療當以溫陽益心，化痰活血。辨本虛之陰陽，分痰濁之寒熱，通新舊之血瘀。

痰阻脈絡，胸陽不振，心脈痹阻，不通則痛，故而可見胸痛，疼痛性質(zhì)多為壓迫樣悶痛。痰濕上擾清竅則頭暈；脾失健運，胃失納化，即可出現(xiàn)食積；脾主運化水谷，運化不及，痰濕內(nèi)生，則苔膩，脈滑，納谷欠馨，大便欠暢。

3.1寒凝心脈猝然心胸絞痛，心痛徹背，背痛徹心，遇寒加劇。舌白苔薄，脈沉緊。治宜辛溫化痰，宣痹通陽。方用瓜蔞薤白白酒湯合丹參飲加減。方中瓜蔞甘寒滑利，寬胸降氣，消痰開結(jié)，可滌蕩胸中垢膩；薤白溫通滑利、通陽散結(jié)、辛開行滯、苦泄痰濁，使上中下的寒滯得以消除。白酒宣痹通陽，三藥合用使血脈宣通，心陽得行，氣血貫通，諸癥可解。血瘀重者可加用活血化瘀之藥，心陽虛者可加桂枝、炙甘草、細辛等通陽之品。

3.2氣滯心胸心胸悶痛或刺痛，痛有定處，善太息，遇情志不遂時、勞累時或夜深時癥狀加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，舌苔薄，脈弦澀或澀。治宜通陽散結(jié)，祛痰下氣。痰多由郁結(jié)而成。方以《丹溪心法》越鞠丸解氣火痰濕食之郁結(jié)。濕郁者加茯苓、白術；火郁者加青黛、梔子；痰郁者加南星、半夏、瓜蔞；血郁者加桃仁、紅花；氣郁者加木香、檳榔；食郁者加山楂、神曲、麥芽。

3.3痰濁閉阻證胸悶較甚，神疲乏力，氣短喘促，肢體沉重，夜寐不安，納差，便溏，脈弦滑，舌淡苔厚而膩。方用枳實薤白桂枝湯加減。方中枳實下氣破結(jié)、理氣寬胸、消痞除滿；薤白辛溫通陽，寬胸散結(jié)；桂枝通陽散寒，降逆平?jīng)_；瓜蔞滌痰散結(jié)；厚樸下氣除滿；諸藥合用，胸陽得展，氣機宣暢，癥狀消除。氣滯重者加重郁金、香附行氣解郁；杏仁、桔梗一升一降，利咽化痰；白術健脾；生姜、半夏降逆和中。

3.4瘀血阻絡胸痛、痛有定處，胸部隱痛，時斷時續(xù)，面色萎黃，倦怠乏力，氣短，或口干不欲飲，陰雨天較重，納呆，脘腹脹滿，舌暗有瘀點，脈象沉緩或澀。治宜化瘀行氣，活血通脈。方以血府逐瘀湯加減，即桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝組成。桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散行氣散結(jié)。本方可行氣不耗血，活血不傷氣。

3.5痰瘀互阻胸悶胸痛，或胸部刺痛，痛有定處，夜間較重。氣短，心悸，咳唾痰飲，身重，痰多，肥胖，胖大舌，苔白厚膩，脈滑。治宜豁痰開濁，化瘀通痹。方以黃連溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。祛痰為主，兼以化瘀，即痰瘀同治。方中瓜蔞清熱化痰，薤白通陽行氣，半夏消痞化痰，三藥合用，共奏化痰開胸，通陽散結(jié)之功。竹茹清肺化痰，枳殼理氣寬胸，茯苓、陳皮、白術理氣健脾，燥生痰之源；丹參、赤芍、川芎、延胡索活血行氣止痛，諸藥合用，可化痰濁膩，通陽開胸。胸陽得通，痰濁消散，則氣機通暢，胸痹諸癥皆除。

隨癥加減：心悸加生龍骨、生牡蠣、柏子仁、遠志，夜臥不寧加龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁、夜交藤、茯神等，食少納呆加木香砂仁等，燒心反酸加煅瓦楞子、枳實、厚樸等，腰酸痛加杜仲、續(xù)斷、巴戟天、骨碎補等，善太息加柴胡、郁金、香附等，咳嗽加杏仁、紫苑、款冬花、桑白皮等，畏寒加干姜、紅參、附子等，便秘加肉蓯蓉、郁李仁、柏子仁等。

4　小　結(jié)

痰瘀互結(jié)型胸痹癥狀多以胸部悶痛等痰濁致病重濁黏膩之特點見證，還可從神、形、納、眠、便等兼證來認識。神可見精神萎靡；形多為形體肥胖、四肢不溫；納表現(xiàn)為胃納欠佳或口干不欲飲；眠表現(xiàn)為寐可；二便主要為大便黏膩或溏，小便可或短少。痰濁易熱化，故治療時加用清熱化痰之品。辨本虛之陰陽，分痰濁之寒熱，通新舊之血瘀。

胸痹病程長，病情較重，變化迅速，其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸是一個變化的過程，根據(jù)疾病進展采取不同的治療措施。寒凝、氣滯、痰濁、瘀血間相互兼雜或相互轉(zhuǎn)化。總法于痰濁壅滯。遣方用藥應隨癥加減變化，根據(jù)病情變化隨時調(diào)整用藥的藥味和藥量。堅持“法從證立，藥以法出”。審證求因，隨癥治之。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：128.

(本文編輯郭懷印)

國家自然科學基金(No. 81173584，81202837)；甘肅高校飛天學者特聘計劃(No.2013)

1.甘肅中醫(yī)藥大學(蘭州 730000)；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院

殷惠軍，E-mail：huijunyin@aliyun.com

R541.4R256.2

Adoi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．14．038

1672-1349(2016)14-1677-03

2015-12-14)