莊云強(qiáng) 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折療效觀察

莊云強(qiáng) 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

橈骨頭骨折是臨床較為常見(jiàn)的上肢骨折，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種。占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。流行病學(xué)資料顯示橈骨頭粉碎性約占橈骨頭骨折的11.8%，而粉碎性骨折中約有36.8%～75%的患者伴發(fā)肘部其他合并傷[3-4]。橈骨頭具有特殊的形態(tài)及功能，其治療效果的好壞直接影響肘關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。目前較為常用的治療手段為手術(shù)治療，常采用的手術(shù)方法為鈦板內(nèi)固定治療[5]。筆者選取2010年1月至2014年12月對(duì)135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者采用鈦板內(nèi)固定治療，取得較好療效，并對(duì)引起肘關(guān)節(jié)功能障礙的原因分析及總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者中男76例，女59例；年齡18～78歲，平均37.8歲；左側(cè)64例，右側(cè)71例。致傷原因：摔傷56例，交通傷39例，高處墜落傷41例；均為閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間3～

15d，平均6d。合并尺骨冠狀突骨折73例，尺骨鷹嘴骨折21例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷58例，肘關(guān)節(jié)后脫位28例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折7例。

1.2 治療方法 入院后抬高患肢，消腫，肘關(guān)節(jié)石膏托固定制動(dòng)，手術(shù)均在臂叢麻醉下進(jìn)行，取平臥位，根據(jù)合并傷采用肘后正中縱形切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口。對(duì)于單純橈骨頭骨折患者，采用Kocher切口，沿肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，避免損傷橈神經(jīng)深支。切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，充分暴露橈骨頭及骨折碎片，清理骨折端血凝塊，根據(jù)骨折片的具體情況，選用AO微型螺釘先定橈骨頭碎骨片，鈦板放置在橈骨頸的外側(cè)，即“安全區(qū)”[6]。如橈骨頭復(fù)位后與橈骨干間有骨缺損，可自肱骨外髁取骨填充以恢復(fù)高度。C型臂X線機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線良好及關(guān)節(jié)面位置滿意，沖洗，修復(fù)環(huán)狀韌帶及關(guān)節(jié)囊后逐層縫合，關(guān)閉切口。肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征手術(shù)方法主要參考Pugh等[7]方法，先后對(duì)冠狀突、橈骨頭及韌帶結(jié)構(gòu)重建固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用頭孢類抗生素，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染。術(shù)后患肢三角巾懸吊2周，期間允許肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉，避免旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。2周后主動(dòng)鍛煉，前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉時(shí)肘關(guān)節(jié)需置于90°屈曲位。術(shù)后即刻及1、3、6、12個(gè)月攝肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，觀察骨折復(fù)位、愈合時(shí)間、骨性關(guān)節(jié)炎及異位骨化情況。

1.4 療效判定 按照Broberg-Morrey[8]的肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從患者肘關(guān)節(jié)疼痛、肌力、穩(wěn)定性以及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)總分100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結(jié)果

所有患者均隨訪12～24個(gè)月,平均15.4月；骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。未見(jiàn)不愈合和橈骨頭壞死，未見(jiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)異位骨化5例，有明顯的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，均進(jìn)行肘關(guān)節(jié)松解，達(dá)到良好效果。按照Broberg-Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分,優(yōu)45例,良66例,可13例，差11例，優(yōu)良率82.2%，不滿意率17.8%。

3 討論

肘關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合鉸鏈關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，橈骨頭參與肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的重要結(jié)構(gòu)，肘關(guān)節(jié)外翻性的30%由橈骨頭提供，橈骨頭還具有防止肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的作用，同時(shí)也是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu)，完整的橈骨頭成為重要的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置。因此，在治療粉碎性橈骨頭骨折，特別是伴有側(cè)副韌帶損傷時(shí)，必須將橈骨頭解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以保持肘關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定性。

對(duì)于MasonⅢ型橈骨頭骨折，多數(shù)情況下采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。Zwingmann等[9]對(duì)不同方法治療橈骨頭骨折的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，顯示對(duì)MasonⅢ型骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的成功率為92%。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和牢固固定骨折端，允許肘關(guān)節(jié)早期可以開(kāi)始功能鍛煉，最大程度減少后遺癥。Carrigan等[10]建議只要有可能應(yīng)首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，尤其對(duì)于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折。對(duì)于MasonⅢ型橈骨頭骨折的內(nèi)固定物大多采用微型鋼板固定[11]。微型鋼板能在牢固固定的同時(shí)提供有效的支撐，可有效防止術(shù)后橈骨頭的再次塌陷。手術(shù)時(shí)最大程度恢復(fù)橈骨頭的解剖形態(tài)，多角度進(jìn)行固定，保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。大多數(shù)患者術(shù)后效果較好，然而仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)許多并發(fā)癥,其中骨化性肌炎、肘關(guān)節(jié)僵硬、前臂旋轉(zhuǎn)伸屈功能障礙較常見(jiàn)，這些并發(fā)癥與手術(shù)技術(shù)（最主要的是微型鋼板放置位置）及骨折粉碎程度、骨片的大小、數(shù)量等有關(guān)。

一般認(rèn)為鋼板放置在“安全區(qū)”不會(huì)影響上尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)中可以通過(guò)以下方法來(lái)確認(rèn)：（1）當(dāng)前臂處于中立位時(shí)大致位于橈骨頸突和橈骨背側(cè)Lister結(jié)節(jié)之間90°范圍通過(guò)橈骨縱向軸投射到橈骨頭近端的范圍[12]，鋼板近端寬度不應(yīng)超過(guò)橈骨頭周徑的1/4。（2）上尺橈關(guān)節(jié)非關(guān)節(jié)區(qū)位于橈骨頭外側(cè)約110°的區(qū)域[13]。（3）術(shù)中前臂最大范圍旋后、旋前，在橈骨頭上尺橈關(guān)節(jié)處作記號(hào)，兩者間就是“安全區(qū)”。（4）根據(jù)橈骨頭上尺橈關(guān)節(jié)區(qū)的外觀、形狀等解剖學(xué)特點(diǎn)具有較大的差異性來(lái)確認(rèn)，關(guān)節(jié)面區(qū)較非關(guān)節(jié)面區(qū)更寬大、色澤更明亮，具有角狀突起，橫斷面上可以觀察到月牙形突起[12]。由于手術(shù)時(shí)前臂的放置位置不正確，麻醉后肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊松弛導(dǎo)致前臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)，粉碎性骨折難以辨認(rèn)關(guān)節(jié)面的解剖特點(diǎn)而無(wú)法重建安全區(qū)等原因，往往使鋼板不能完全位于安全區(qū)內(nèi)，影響上尺橈關(guān)節(jié)的吻合度，術(shù)后發(fā)生機(jī)械阻擋，使前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍減少，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加，從而影響伸屈導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵直。因此在置入鋼板前明確安全區(qū)位置十分重要。

骨片粉碎不規(guī)則、骨片太小，螺釘無(wú)法固定，可影響MasonⅢ型骨折手術(shù)效果，有時(shí)鉆孔導(dǎo)致骨片再次碎裂，使鋼板固定難度增加，需加用螺釘輔助固定，甚至切除橈骨頭。對(duì)于MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，當(dāng)粉碎性骨折累及整個(gè)橈骨頭而使骨折塊多于3塊，甚至伴有關(guān)節(jié)脫位時(shí)，內(nèi)固定難以獲得滿意的效果[14]。Chen等[15]對(duì)45例MasonⅢ型橈骨頭骨折隨機(jī)分組行人工橈骨頭置換或內(nèi)固定手術(shù),結(jié)果內(nèi)固定組的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失、內(nèi)固定松動(dòng)、異位骨化、骨不連及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)47.8%。Ruan等[16]比較了置換與內(nèi)固定手術(shù)治療MasonⅢ型骨折的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)50%的,滿意率只有12.5%。本組患者手術(shù)效果不滿意率也高達(dá)17.8%。

引起肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的因素還有許多，如安全區(qū)內(nèi)橈骨頭頸交界處的解剖變異大，術(shù)中鋼板匹配程度低，鋼板經(jīng)人工塑形后造成的骨折畸形愈合，特別是旋轉(zhuǎn)畸形，影響了上尺橈關(guān)節(jié)的適配性，使橈骨旋轉(zhuǎn)時(shí)某一方向活動(dòng)范圍減少，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥。又如鋼板與環(huán)狀韌帶接觸，影響前臂旋轉(zhuǎn)，術(shù)后環(huán)狀韌帶水腫造成環(huán)狀韌帶卡壓，影響前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，導(dǎo)致局部組織粘連。

很多醫(yī)師認(rèn)為橈骨頭骨折時(shí)橈骨頭需保留，不可輕易切除。因此，對(duì)于所有的橈骨頭骨折均進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，而不考慮其粉碎程度。這一做法可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，行二次肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)的機(jī)會(huì)增加，對(duì)于MasonⅢ型橈骨頭骨折患者防止肘關(guān)節(jié)功能障礙手術(shù)技巧和安全區(qū)確認(rèn)非常重要。

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2016-03-25）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYA201）

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