從四逆湯治療高血壓探討陽(yáng)虛在高血壓發(fā)病機(jī)制中的作用

李　慧，曹　征

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京 100078)，E-mail：lihui8832@163.com

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從四逆湯治療高血壓探討陽(yáng)虛在高血壓發(fā)病機(jī)制中的作用

李慧，曹征

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京 100078)，E-mail：lihui8832@163.com

摘要：在傳統(tǒng)高血壓的中醫(yī)辨證分型，無(wú)外肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢等陽(yáng)盛之象，但臨床工作中亦不乏陽(yáng)虛之人，陽(yáng)虛在高血壓的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用，四逆湯可很好地控制陽(yáng)虛證病人的血壓。

關(guān)鍵詞：高血壓；四逆湯；陽(yáng)虛；發(fā)病機(jī)制；眩暈

高血壓的中醫(yī)辨證分型，無(wú)外肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，亦有夾雜痰濁內(nèi)阻，上擾清空等，皆為陽(yáng)盛之象，因此，平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)等成了高血壓的標(biāo)準(zhǔn)治療，高血壓皆為陽(yáng)盛，無(wú)陽(yáng)虛之象嗎？經(jīng)多年臨床觀察，認(rèn)為不然。在臨床中存在相當(dāng)數(shù)量人群，或由于年幼時(shí)起居不慎，涉水淋雨，濕困脾陽(yáng)，或飲食不節(jié)，過食冰凍等寒涼之物，寒邪直中中府，而致脾陽(yáng)虛衰，在上清陽(yáng)不升而為頭暈，在下濁陰不降則為飧泄，在中則胃脘脹滿，食少納呆，在形則倦怠乏力。頭為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)虛無(wú)以升清陽(yáng)，導(dǎo)致濁陰盤踞，發(fā)為頭暈、頭痛，甚則但遇虛邪賊風(fēng)，突然昏撲，不省人事，或醒后半身偏枯。因此，陽(yáng)虛證在高血壓的發(fā)病機(jī)制中應(yīng)該占有重要一席。

四逆湯原方出自《傷寒論》少陰病本證、少陰寒化證，乃治療陽(yáng)虛證的基本方?！吧訇幉?，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。脈微細(xì)而沉是陽(yáng)氣大虛，陰寒極盛在脈象上的表現(xiàn)，因此急用溫法以救其陽(yáng)，然非僅僅有脈沉即為四逆湯證。尤在涇認(rèn)為：“此不詳何證，而但憑脈以論治，曰少陰病脈沉者，急溫之，宜四逆湯。然茍無(wú)厥逆、惡寒、下利、不渴等證，未可即與溫法”?！皭汉?、下利”皆為寒盛陽(yáng)衰的表現(xiàn)，“厥逆”為陰寒凝滯，陽(yáng)氣不能達(dá)于四肢。四逆湯組方由炙甘草，干姜，附子組成。主治陰盛陽(yáng)虛的四肢厥逆，因此方名“四逆”，其中炙甘草甘溫，歸心，肺，脾，胃經(jīng)，補(bǔ)益脾氣，溫養(yǎng)陽(yáng)氣，干姜，辛熱，歸心、脾、胃、腎、肺經(jīng)，溫中散寒，附子辛甘大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛。從組方可以看出，非獨(dú)“厥逆”為“四逆湯”證，惡寒蜷臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細(xì)皆可為“四逆湯”證。

1資料

病例[1]病人，72歲，時(shí)有心悸，胸悶，氣短，反酸，胃脘部燒灼感，食后腹脹，四末不溫，雙下肢輕度水腫，眠可，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。入院時(shí)血壓133/66 mmHg。既往史：糖尿病10年，30年前曾因子宮肌瘤行子宮全切術(shù)，1年前乳腺癌左乳切除術(shù)，否認(rèn)高血壓病史。心電圖正常。超聲心動(dòng)圖顯示結(jié)構(gòu)和功能無(wú)異常。因反復(fù)發(fā)作心悸胸悶，行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，達(dá)目標(biāo)心率，無(wú)胸悶痛發(fā)作，結(jié)果為陰性。但此后，病人開始自覺心前區(qū)持續(xù)沉悶感，心悸，乏力，汗出如洗，動(dòng)則加重，納差，飲食無(wú)味，心電圖仍無(wú)異常，血壓開始升高，最高162/80 mmHg，給予福辛普利10 mg，1次/日，口服，行焦慮抑郁量表評(píng)定，結(jié)果：漢密爾頓焦慮量表(HAMA)總分16分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表(HAMD)總分11分，可能有輕微的抑郁?？紤]病人為運(yùn)動(dòng)平板后過度焦慮所致，所以擬方疏肝解郁，鎮(zhèn)驚安神，組方：柴胡10 g，香附15 g，白芍15 g，雞內(nèi)金15 g，焦山楂10 g，生地30 g，熟地30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，浮小麥30 g，龜甲15 g，但病人血壓仍然控制不住，最高達(dá)到180/90 mmHg，停福辛普利，改為纈沙坦氨氯地平(1片/日)，血壓在140～150/70～90 mmHg之間波動(dòng)，仍胸悶心悸，汗出，納差。突悟病人四末不溫，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)，豈非脾腎陽(yáng)虛之兆？遂調(diào)方，以四逆湯為底，制附子15 g，干姜10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g，1周后，病人胸悶心悸明顯緩解，汗出明顯減少，但仍四末不溫，血壓120～130/70～80 mmHg。遂逐步加量附子用量，血壓更趨于平穩(wěn)，減纈沙坦氨氯地平為1/2片，1次/日，血壓在110～120/60～70 mmHg，1個(gè)月后停用降壓藥物，血壓也在正常范圍波動(dòng)。該病人雖然癥狀較多，胸悶心悸，汗出如洗，乏力，但關(guān)鍵是其有四末不溫，納差，食后腹脹，下肢水腫，舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)，在似乎上焦熱盛的表象下，隱藏的卻是脾腎陽(yáng)虛的寒涼之象。致病故求于本，溫補(bǔ)脾腎起到了豁然開朗，效如桴鼓的作用。

病例[2]病人，男，39歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高3個(gè)月，現(xiàn)血壓145/105 mmHg，頭暈，后頸部不適，無(wú)口干苦，汗出較多，體型偏胖，大便溏，舌淡暗，脈沉。病人平素喜飲冰鎮(zhèn)啤酒，冰鎮(zhèn)可樂，考慮寒邪直中脾陽(yáng)，給予四逆湯原方各10 g，加葛根30 g，生龍骨15 g，浮小麥30 g，1周后復(fù)診血壓140/90 mmHg，頭暈減輕，后頸部不適明顯緩解，大便略好轉(zhuǎn)，仍汗出較多，2診于原方加大制附子用量至20 g，加麻黃根10 g，黃連10 g，止汗厚腸胃。3診，血壓130/85 mmHg，無(wú)頭暈，無(wú)后頸部不適，汗出減少，大便好轉(zhuǎn)，繼予四逆湯為基礎(chǔ)調(diào)理，逐步減麻黃根、浮小麥用量，囑禁生冷食物，2個(gè)月后停藥，血壓正常。該病人平素飲食不節(jié)，攝入大量冰鎮(zhèn)食物，寒邪直傷中陽(yáng)，清陽(yáng)不升，而見頭暈，大便溏泄，脾主肌肉四肢，脾陽(yáng)不足，不能實(shí)肌肉，腠理疏松，故見體胖，汗出較多，而汗為心之液，陽(yáng)加之于陰為汗，汗出淋漓，陽(yáng)隨汗出，加重陽(yáng)虛之證，故本病人在溫補(bǔ)脾陽(yáng)的同時(shí)，還要注重?cái)亢构剃?yáng)的治療。

3討論

在中醫(yī)學(xué)中無(wú)高血壓病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以歸結(jié)在“眩暈、頭痛、中風(fēng)”等范疇。中醫(yī)治療高血壓病的經(jīng)驗(yàn)由最早倡導(dǎo)衷中參西的張錫純提出，隨后朱顏在全國(guó)高血壓癥座談會(huì)上，較全面闡述了高血壓病的概念、病因病機(jī)與治療[1]，目前高血壓的中醫(yī)辨證分型中，無(wú)外“肝火亢盛，肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，痰濁內(nèi)阻，上擾清空”等。從以上兩個(gè)病例可以看出，高血壓病人非均是肝火、陽(yáng)亢等一派火盛之相，也不乏陽(yáng)虛寒證，因此，中醫(yī)治療高血壓的真諦仍然是“辨證論治”。

對(duì)于四逆湯對(duì)血壓的影響，楊學(xué)偉等[2]以雙腎動(dòng)脈夾閉法建立腎性高血壓大鼠模型，應(yīng)用四逆湯灌胃治療2周，測(cè)量血漿及腎組織中的血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的含量，腎組織細(xì)胞凋亡情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)四逆湯能明顯降低血壓、AngⅡ表達(dá)水平，顯著升高CGRP表達(dá)水平，明顯減少腎小球凋亡陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)。故四逆湯可能通過協(xié)調(diào)腎血管性高血壓大鼠血漿和腎組織中血管活性物質(zhì)AngⅡ和CGRP的水平，調(diào)節(jié)局部組織AngⅡ、一氧化氮合酶(iNOS)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等凋亡刺激因子的表達(dá)，清除缺氧狀態(tài)下產(chǎn)生的自由基和改善缺氧組織的能量代謝，而對(duì)缺血腎組織起保護(hù)作用，發(fā)揮其血壓調(diào)節(jié)和保護(hù)靶器官的作用。因此，有醫(yī)家總結(jié)高血壓的發(fā)病機(jī)制為“虛陽(yáng)上亢”[3]。 肝腎之陽(yáng)對(duì)人體起到溫煦推動(dòng)和疏泄的作用，是全身陽(yáng)氣的根本；陽(yáng)氣虛衰，閉藏功能下降，真陽(yáng)不能潛藏于腎宮，浮越于外，陽(yáng)氣郁積之處，可引起各種熱象，此所謂“虛陽(yáng)上亢”。

可見，陽(yáng)虛證在高血壓的發(fā)病機(jī)制中確實(shí)存在，溫陽(yáng)散寒的治療對(duì)這一類型高血壓病人確實(shí)可以起到降低血壓的作用。同時(shí)，也提示臨床上對(duì)某些平素血壓正常人群，在某一特定階段，血壓突然升高，尤其是青年高血壓病人，單純的降壓治療，也許不是最佳選擇，根據(jù)病人的陰陽(yáng)偏盛偏衰，辨證論治，燮理陰陽(yáng)，也許是對(duì)病人更好的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱顏．中醫(yī)對(duì)高血壓癥的認(rèn)識(shí)與治療[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，1953(8)：605-609．

[2]楊學(xué)偉，郭云良，崇卓，等．四逆湯(附子、干姜、甘草)對(duì)腎血管性高血壓大鼠血壓調(diào)節(jié)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]．中華高血壓雜志，2007，15(3)：206-209．

[3]劉珺，顏瓊枝，韓天雄，等．顏乾麟治療原發(fā)性高血壓經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)雜志，2015，56(13)：1099-1101.

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-11-21)

中圖分類號(hào)：R544.1R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.043

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1046-02