張　偉，張　妍，金　蕾，高　明，趙國慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

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惡性胸腺瘤侵入頭臂靜脈手術(shù)切除的麻醉處理1例

張偉，張妍，金蕾，高明，趙國慶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

胸腺瘤是胸外科多發(fā)病，好發(fā)于前中縱隔，一般位于升主動脈前、右心室流出道和主動脈弓上方,偏一側(cè)胸腔。除局部癥狀外，常合并有副腫瘤綜合征,其中以重癥肌無力最為常見，多發(fā)40-60歲之間。本例惡性胸腺瘤侵襲性生長進(jìn)入左側(cè)頭臂靜脈至其阻塞，引起左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈血栓。手術(shù)切除胸腺瘤的麻醉過程中，麻醉誘導(dǎo)、分離瘤體與周圍組織粘連、切除頭臂靜脈、阻斷上腔靜脈等關(guān)鍵步驟中麻醉管理至關(guān)重要。

1　臨床資料

患者男，50歲，因“左上肢腫脹40余天，加重6天”入院。查體：左上肢腫脹，皮膚顏色加深，肌張力增高，前臂肌肉握痛陽性，左頸部及上臂皮溫低，橈動脈搏動存在，泛紅試驗(yàn)陰性。輔助檢查：胸部CT平掃示前縱隔內(nèi)可見團(tuán)片狀密度增高影，邊界清晰，密度不均勻，大小約2.7cm×5.9cm。胸部增強(qiáng)CT：左前上縱隔腫塊增強(qiáng)掃描動脈期未見明顯強(qiáng)化，靜脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見斑片狀稍低密度改變；腫塊與左側(cè)頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈及主動脈弓壁分界不清；左側(cè)頭臂靜脈及鎖骨下靜脈未見顯示，左鎖骨下靜脈內(nèi)可見充盈缺損(圖1)。頸部及左上肢靜脈彩超：左側(cè)頸內(nèi)靜脈近心段及左側(cè)鎖骨下靜脈血栓，左側(cè)腋靜脈血栓。余輔助檢查無顯著異常。術(shù)前以低分子肝素、纖溶酶抗凝治療1周，改善血液高凝狀態(tài)。完善相關(guān)輔助檢查后擬在全身麻醉下行胸腺腫瘤切除術(shù)。

入室后建立靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、五導(dǎo)聯(lián)心電圖、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度、呼吸?？紤]患者左上肢靜脈血栓，預(yù)行右側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。行右手ALLEN試驗(yàn)，外周血供不良，手掌皮膚蒼白，皮溫較低，影響試驗(yàn)結(jié)果。為防止橈動脈栓塞，行左側(cè)足背動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導(dǎo)：長托寧1mg，咪唑1mg，依托咪酯20mg，丙泊酚50mg，舒芬太尼30μg,順式阿曲庫銨25mg。過度換氣去氮3min插入左雙腔支氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸。術(shù)中監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉氣體濃度、 尿量，間斷測動脈血?dú)狻?/p>

劈胸骨時見腫瘤與胸骨及胸膜廣泛粘連，雙側(cè)胸膜破裂，追加丙泊酚50mg和芬太尼0.2mg、順阿5mg，血壓維持在120-130/80-90mmhg，出血量多達(dá)1 000ml，輔助麻醉藥艾貝寧0.4μg/kg.h靜脈泵注控制性降壓，維持血壓在100-110/70-80mmhg，心率70-80次/分。麻醉維持間斷靜脈給予丙泊酚、芬太尼同時吸入七氟烷。分離胸膜后右肺單肺通氣，SpO2保持在95%以上,氣道峰值壓力18-25cmH2O，PETCO230-45mmhg。胸腺瘤侵入頭臂靜脈，瘤體較大，與左頸內(nèi)動脈、左鎖骨下動脈粘連較重，分離后將頭臂靜脈遠(yuǎn)端和匯入腔靜脈端阻斷，將瘤體及頭臂靜脈切除。術(shù)中頭臂靜脈探查時阻斷上腔靜脈3min，收縮壓下降至70-80mmhg，給予麻黃素5mg，解除腔靜脈阻斷后血壓回升。阻斷頭臂靜脈近心端時一過性血壓下降，未予處理。切除瘤體后探查殘端，頭臂靜脈遠(yuǎn)端殘端封閉，已被瘤栓堵死。近腔靜脈端也封閉，若行人工血管置換需進(jìn)一步擴(kuò)大術(shù)野，行腔靜脈和遠(yuǎn)端頭臂靜脈搭橋，但由于左鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈已有血栓形成，故考慮搭橋意義不大，將血管殘端縫合。

術(shù)畢前1h停止泵注艾貝寧，提前30min關(guān)閉七氟烷，氧流量2L/min，七氟烷呼氣末濃度0.1-0.2MAC時氣道及口腔內(nèi)吸痰，患者無反應(yīng)。靜注速尿40mg，20分鐘后尿量達(dá)1 000ml，新斯的明2mg+阿托品1mg分兩次靜注，繼續(xù)控制呼吸。10分鐘后呼喚患者，肌力開始恢復(fù)，逐漸有吞咽反射，皺眉，體動，呼吸由深慢至淺快至正常。此時患者能夠搖頭、抬頭配合指令，意識恢復(fù)良好，脫氧觀察至血氧維持在95%以上，拔出支氣管插管。安返病房。

2　討論

胸腺瘤栓塞血管，手術(shù)切除腫瘤后人造血管置換是外科治療的有效方法之一[1]。頭臂靜脈內(nèi)生長胸腺瘤，阻塞同側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，早期僅有上肢血栓癥狀。晚期癌栓在血管內(nèi)逐漸生長出現(xiàn)上腔靜脈綜合征[2]。術(shù)前的病情評估尤為重要，除胸部CT和頸部血管彩超外，還可行增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、PET-CT等明確腫瘤大小及血管阻塞程度[3]。由于血管置換術(shù)過程中需進(jìn)行上腔靜脈阻斷，必要時行部分上腔靜脈切除，常常降低上腔靜脈壓力。此類手術(shù)難以估計(jì)術(shù)中出血量，且手術(shù)容易影響回心血量，保證心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、呼吸道通暢成為關(guān)鍵問題。

麻醉誘導(dǎo)要求平穩(wěn)。由于前縱膈腫物壓迫心臟、阻塞上腔靜脈和右心房，頭臂靜脈瘤栓阻塞，使得回心血量大量減少，心輸出量下降，從而導(dǎo)致血壓下降。麻醉藥物導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張,回心血量將進(jìn)一步減少，更加劇了血容量的不足，因此麻醉誘導(dǎo)宜選擇對循環(huán)影響輕的藥物，且適當(dāng)減量，同時快速補(bǔ)充血容量，必要時采用頭低腳高體位、合用增強(qiáng)心肌收縮力的藥物，以維持一定的灌注壓。

單肺通氣技術(shù)。術(shù)前CT報(bào)告顯示胸腺瘤與左側(cè)的大血管廣泛粘連，易形成開放性氣胸，為方便手術(shù)醫(yī)生行瘤體及血管探查，行雙腔支氣管插管。單肺通氣技術(shù)為手術(shù)醫(yī)生提供良好的術(shù)野，也防止手術(shù)過程中探查時造成肺損傷，有利于防止缺氧、二氧化碳儲留、肺水腫的發(fā)生。前縱隔腫物易壓迫氣管或支氣管，導(dǎo)致氣道狹窄，術(shù)前應(yīng)充分進(jìn)行氣道評估。必要時行纖維支氣管鏡檢查。腫瘤導(dǎo)致支氣管阻塞的患者，心胸儲備功能較差，可在誘導(dǎo)前置入引導(dǎo)導(dǎo)絲確定插管位置，或直接應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)，行雙腔支氣管插管[4]。

術(shù)中可能損傷較大血管且不易止血，應(yīng)常規(guī)開放靜脈通路，最好行深靜脈置管。異位胸腺位于上縱隔甚至沿氣管伸入頸根部，有些沿血管侵襲性生長，若穿刺時損傷頸部或胸內(nèi)血管形成血腫將影響術(shù)野，不利于操作和止血。另外，術(shù)前CT顯示頭臂靜脈受累，通過下腔靜脈分支輸液更合理。有的胸腺瘤侵入血管的手術(shù)需要行腔靜脈人工血管置換[5]，麻醉需行頸內(nèi)靜脈及股靜脈置管，同時監(jiān)測上下腔靜脈壓力，有助于判斷淤血程度及血管再通后是否通暢。

本例患者無重癥肌無力癥狀，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肌松劑，未減量。使用七氟烷吸入麻醉維持，行呼氣末CO2監(jiān)測，獲得良好的肌松效果。術(shù)后停藥蘇醒，常規(guī)拔管。重癥肌無力患者對肌松藥代謝異常，胸腺瘤本身還會引起機(jī)體免疫反應(yīng)異常，故不能排除胸腺瘤患對常規(guī)應(yīng)用的麻醉藥存在異常的代謝反應(yīng)[6]。本例麻醉不足之處在于我們不能排除胸腺瘤切除后即出現(xiàn)肌無力危象，或患者機(jī)體代謝異常引起的藥物殘留，應(yīng)該行肌松監(jiān)測，保證患者蘇醒后肌力恢復(fù)正常，無肌松藥物殘留，防止術(shù)后呼吸困難的發(fā)生。

蘇醒期觀察呼吸，防止肌松藥殘留。肌松劑對胸腺瘤患者肌松恢復(fù)有一定影響，尤其是合并重癥肌無力患者。此類手術(shù)應(yīng)常規(guī)行肌松監(jiān)測。但其他麻醉藥物也會影響蘇醒，導(dǎo)致蘇醒延遲[7]。術(shù)中大量失血得不到補(bǔ)充也是很重要的原因。另外輔助性麻醉藥艾貝寧的應(yīng)用是否影響本例麻醉蘇醒還不確定。重癥肌無力患者一般提倡術(shù)畢給予鎮(zhèn)靜、肌松劑，攜帶氣管插管使用呼吸機(jī)控制呼吸過夜。防止術(shù)畢清醒拔管引起血壓升高，導(dǎo)致靜脈殘端或吻合口出血，且能防止術(shù)后呼吸困難。

本例麻醉經(jīng)驗(yàn)在于果斷采用雙腔支氣管插管，以提供良好的術(shù)野。常規(guī)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。與手術(shù)醫(yī)生溝通，若需要腔靜脈人工血管置換，需同時行頸內(nèi)靜脈及股靜脈穿刺置管，同時監(jiān)測上、下腔靜脈壓力。若術(shù)前明確行血管部分切除，并不能排除術(shù)中大量出血的可能性，應(yīng)行股靜脈穿刺置管以備緊急輸血輸液。術(shù)中生命體征盡量維持平穩(wěn)，適當(dāng)追加麻醉藥，必要時應(yīng)用血管活性藥物。由于該類患者對肌松劑敏感，蘇醒期應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。且應(yīng)及時輸血，補(bǔ)充血容量，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

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