袁天陽(yáng)，徐艷玲，吳美玉*

(1.延邊大學(xué),吉林 延邊；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

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難治慢性心衰患者左心室重構(gòu)1例

袁天陽(yáng)1，徐艷玲2，吳美玉1*

(1.延邊大學(xué),吉林 延邊；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041)

1　病歷摘要

患者男性，62歲，緣于12年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，疼痛性質(zhì)呈鈍痛，范圍手掌大小，每次發(fā)作持續(xù)3-5min，無(wú)放散，休息10-15min后緩解，無(wú)心悸、乏力和呼吸困難，未行特殊診治。4年前因上述癥狀行心臟彩超提示心臟增大而入我院，疑似“冠心病、心衰”,行冠狀動(dòng)脈造影檢查和支架置入術(shù)治療，同時(shí)給予相關(guān)內(nèi)科藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。遵醫(yī)囑長(zhǎng)期口服“阿司匹林、氫氯吡格雷、瑞舒伐他汀、比索洛爾及雷米普利”。之后因上述癥狀反復(fù)住院治療，病情相對(duì)穩(wěn)定。3天前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，性質(zhì)同前，無(wú)氣短，無(wú)心悸，為明確診治，再次入院。既往高血壓病病史23年，血壓最高達(dá)145/100mmHg，長(zhǎng)期應(yīng)用“雷米普利(瑞泰)10mg、比索洛爾(康忻)10mg”控制血壓，血壓控制良好。

入院時(shí)查體：脈搏72min-1，血壓130/90mmHg(服藥后)。體型中等，頭頸部未見(jiàn)明顯異常，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界略向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左側(cè)鎖骨中線上，未觸及震顫，心率72min-1，節(jié)律規(guī)整，心音略弱，P2

2　討論

本病例為缺血性心臟病合并高血壓心衰患者，經(jīng)給予應(yīng)用雷米普利聯(lián)合比索洛爾治療4年后，不僅患者的心絞痛和心力衰竭的臨床癥狀得到改善，而且通過(guò)心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查提示心臟的左室舒張末徑由65mm縮小至59mm，提示長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用雷米普利及比索洛爾治療具有抑制左心室重構(gòu)的作用。心室重構(gòu)是指心肌細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)在損傷因素(如炎癥、缺血、缺氧)或長(zhǎng)期壓力/容量超負(fù)荷狀態(tài)下所發(fā)生的細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)變化，進(jìn)而導(dǎo)致心室腔的幾何形狀、心室壁的厚度以及心臟組織結(jié)構(gòu)等發(fā)生的一系列病理生理變化，是心室的一種代償性變化、心肌病變修復(fù)的過(guò)程，它以心肌纖維化和心肌細(xì)胞外基質(zhì)的沉積為主要的病理表現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷和脂代謝異常，致使脂質(zhì)和血小板等在損傷部位的血管內(nèi)沉積，導(dǎo)致管腔逐漸狹窄，而降低心臟供血量。隨著心肌供血不足不斷加重，在機(jī)體自我保護(hù)功能激發(fā)和心臟負(fù)荷不斷加重雙重作用下，使心肌代償性增大，從而出現(xiàn)心室重構(gòu)[1]。心室重構(gòu)發(fā)生后，由于心臟收縮及舒張功能障礙，使組織臟器供血不足，出現(xiàn)缺血缺氧，從而加重了心室重構(gòu)，形成惡性循環(huán)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，心力衰竭的治療由單純糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)展到針對(duì)心肌細(xì)胞損傷所引起的心肌擴(kuò)張、纖維化和能量利用障礙等環(huán)節(jié)進(jìn)行治療[2]，尤其是針對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活這一機(jī)制的干預(yù)治療，得到廣泛重視。

在心力衰竭的多種藥物治療中，β受體阻滯劑和ACEI類藥物具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性的作用，同時(shí)具有抗心絞痛及抑制左室重構(gòu)的藥理作用。本例患者長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用上述兩種藥物治療后，其治療效果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]，即：ACEI聯(lián)合β-受體阻滯劑能夠顯著緩解心絞痛癥狀及改善慢性心力衰竭患者心功能，提高患者生存質(zhì)量。

對(duì)于缺血性心臟病合并高血壓心衰的患者的治療，我們的體會(huì)是：①雷米普利及比索洛爾聯(lián)合長(zhǎng)期應(yīng)用具有抑制心室重構(gòu)，改善心臟功能的作用；②對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期密切跟蹤隨訪，掌握病情，指導(dǎo)合理治療，有利于提高患者依從性，改善患者的預(yù)后；③超聲心動(dòng)圖是簡(jiǎn)單易行的評(píng)價(jià)心臟重構(gòu)的方法之一；④在長(zhǎng)期治療中未發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)和副作用，值得推廣應(yīng)用。

[1]陶以嘉，錢(qián)中良，徐大立．急性冠狀動(dòng)脈綜合征與阿托伐他汀[J]．心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34(1):154．

[2]LabreucheJ,TouboulPJ,AmarencoP.Plasmatriglyceridelevelsandriskofstrokeandcarotidatherosclerosis:asystematicreviewoftheepidemiologicalstudies[J].Atherosclerosis,2009,203:331.

[3]孔軍華.ACEI聯(lián)合β-受體阻滯劑治療慢性心力衰竭56例療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012(30)：32.

1007-4287(2016)08-1378-02

袁天陽(yáng)，男，大學(xué)本科，專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)。

2015-03-20)